慢病患者隨訪服務記錄表

1、高血壓患者隨訪服務記錄表姓名： 性別： 出生年月： 電話： 編號隨訪日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日隨訪方式1門診 2家庭 3電話 1門診 2家庭 3電話 1門診 2家庭 3電話 1門診 2家庭 3電話 癥狀1無癥狀2頭痛頭暈 3惡心嘔吐4眼花耳鳴 5呼吸困難6心悸胸悶 7鼻衄出血不止8四肢發(fā)麻 9下肢水腫/其他：其他：其他：其他：體征血壓（mmHg）體重（kg) 體質(zhì)指數(shù) 心率 其 他生活方式指導日吸煙量（支） 日飲酒量（兩） 運 動 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次攝鹽

2、情況（咸淡） 輕/中/重 輕/中/重 輕/中/重 輕/中/重 輕/中/重 輕/中/重 輕/中/重 輕/中/重心理調(diào)整1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差遵醫(yī)行為1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差輔助檢查*服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥藥物不良反應1無 2有 1無 2有 1無 2有 1無 2有 此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發(fā)癥 1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發(fā)癥 1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發(fā)癥 1控制滿意2控制不

3、滿意3不良反應4并發(fā)癥 用藥情況藥物名稱1用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg藥物名稱2用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg藥物名稱3 用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg其他藥物用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg轉(zhuǎn)診原 因機構(gòu)及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名2型糖尿病患者隨訪服務記錄表姓名： 性別： 出生年月： 電話： 編號隨訪日期隨訪方式1門診2家庭3電話 1門診2家庭3電話 1門診2家庭3電話 1門診2家庭3電話

4、癥 狀1無癥狀2多飲3多食4多尿5視力模糊6感染 7手腳麻木8下肢浮腫9 體重明顯下降/其他其他其他其他體征血壓（mmHg）體重（kg）/體質(zhì)指數(shù)/足背動脈搏動1 未觸及2 觸及 1未觸及2 觸及 1 未觸及2 觸及 1 未觸及2 觸及 其 他 生活方式指導日吸煙量 / 支 / 支 / 支 / 支日飲酒量 / 兩 / 兩 / 兩 / 兩運 動 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次主食（克/天）/心理調(diào)整1良好 2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好 2一般 3差 遵醫(yī)

5、行為1良好 2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好 2一般 3差 輔助檢查空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L其他檢查*糖化血紅蛋白 檢查日期： 月 日 糖化血紅蛋白 檢查日期： 月 日 糖化血紅蛋白 檢查日期： 月 日 糖化血紅蛋白 檢查日期： 月 日 服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥藥物不良反應1無 2有 1無 2有 1無 2有 1無 2有 低血糖反應1無 2 偶爾 3頻繁 1無2 偶爾3頻繁 1無 2 偶爾3頻繁 1無 2 偶爾 3頻繁 此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反

6、應 4并發(fā)癥 1控制滿意2控制不滿意3不良反應 4并發(fā)癥 1控制滿意2控制不滿意3不良反應 4并發(fā)癥 1控制滿意2控制不滿意3不良反應 4并發(fā)癥 用藥情況藥物名稱1用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg藥物名稱2用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg藥物名稱3用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg胰島素種類：用法和用量：種類：用法和用量：種類：用法和用量：種類：用法和用量：轉(zhuǎn)診原 因機構(gòu)及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名腦卒中患者隨訪服務記錄表姓名： 性別： 出生年月： 電

7、話： 編號隨訪日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日隨訪方式1門診 2家庭 3電話 1門診 2家庭 3電話 1門診 2家庭 3電話 1門診 2家庭 3電話 癥狀1無癥狀2 嘴、眼斜 3半身不遂4舌強言騫 5智力障礙/其他：其他：其他：其他：并發(fā)癥1 無2褥瘡3呼吸道感染4、泌尿道感染5深靜脈炎/其他：其他：其他：其他：體征身高（cm）腰圍 (cm)體重（kg) 體質(zhì)指數(shù) 血壓（mmHg）心率 空腹血糖(mmol/l)生活行為日吸煙量（支） 日飲酒量（兩） 運 動 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次

8、次/周 分鐘/次生活自理能力1完全自理2部分自理3不能自理 1完全自理2部分自理3不能自理 1完全自理2部分自理3不能自理 1完全自理2部分自理3不能自理 服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥藥物不良反應1無 2有 1無 2有 1無 2有 1無 2有 此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發(fā)癥 1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發(fā)癥 1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發(fā)癥 1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發(fā)癥 康復治療方式1無2按摩3針灸4運動5其他 1無2按摩3針灸4運動5其他 1無2按摩3針灸4運動5其他 1無2按摩3

9、針灸4運動5其他 肢體功能恢復狀況1好 2一般 3差 1好 2一般 3差 1好 2一般 3差 1好 2一般 3差 用藥情況藥物名稱1用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg藥物名稱2用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg其他藥物用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg轉(zhuǎn)診原 因機構(gòu)及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名冠心病患者隨訪服務記錄表姓名： 性別： 出生年月： 電話： 編號隨訪日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日隨訪方式1門診 2家庭 3電話 1門診 2家庭 3電話

10、 1門診 2家庭 3電話 1門診 2家庭 3電話 癥狀1無癥狀 3胸痛 3胸悶 4心悸 5肩、背等部位放射性疼痛 6上腹痛7 心動過速或過緩/其他：其他：其他：其他：體檢情況身高（cm）體重（kg) 體質(zhì)指數(shù) 血壓（mmHg）心率 空腹血糖(mmol/l)甘油三脂 mmol/L膽固醇（mmol/L）HDLC：HDLC：HDLC：HDLC：LDLC：LDLC：LDLC：LDLC：輔助檢查心電圖檢查運動負荷試驗心肌酶 u/L心臟彩超冠脈造影生活行為日吸煙量（支） 日飲酒量（兩） 運 動 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥特殊治療1無2外科手術(shù)3接入4起搏器 1無2外科手術(shù)3接入4起搏器 1無2外科手術(shù)3接入4起搏器 1無2外科手術(shù)3接入4起搏器 此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發(fā)癥 1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發(fā)癥 1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發(fā)癥 1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發(fā)癥 非藥物治療措施1限