重型顱腦損傷開顱術(shù)中急性腦膨出原因及防治探討

1、重型顱腦損傷開顱術(shù)中急性腦膨出原因及防治探討         10-04-05 15:39:00     編輯：studa090420【關(guān)鍵詞】  顱腦損傷；病因；腦膨出  隨著交通運(yùn)輸?shù)目焖侔l(fā)展，交通事故致顱腦損傷在成倍地增多。雖然醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療設(shè)備也在快速發(fā)展，但各種重型顱腦損傷開顱術(shù)中急性腦膨出，是術(shù)者遇到最為棘手的難題之一，不僅影響操作，而且進(jìn)一步加重腦組織缺血、缺氧及壞死，如果處理不當(dāng)，患者致殘率和死亡率極高。我院從20032007年重

2、型顱腦損傷開顱手術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出43例，恢復(fù)良好30例，重、中殘6例，植物生存3例，死亡4例。明顯減低了致殘率和死亡率，分析其原因，為其有效的防治提供理論依據(jù)。      1  臨床資料      1.1  一般資料  本組患者共43例，男25例，女18例。年齡 1565歲，平均42歲。顳部外傷伴骨折者11例，后枕或顳枕部外傷或伴隨骨折者18例，額顳部外傷或/伴顱底骨折及頭部多處外傷者14例；有胸部和（或）腹部復(fù)合傷、低血壓

3、、低血氧8例。其中摩托車等減速性損傷24例，其他損傷19例。      1.2  意識(shí)及瞳孔變化  術(shù)前患者均深昏迷，GCS評(píng)分35分，雙側(cè)瞳孔散大者15例，一側(cè)散大者28例。      1.3  影像學(xué)表現(xiàn)  術(shù)前均行頭顱CT檢查，提示手術(shù)部位都有不同程度的硬膜下血腫或腦挫裂傷及顱內(nèi)血腫，均有中線結(jié)構(gòu)移位，其中移位10 mm，環(huán)池及第三、四腦室受壓消失。術(shù)中出現(xiàn)腦膨出后均行頭顱CT檢查，術(shù)區(qū)對(duì)側(cè)部位繼發(fā)顱

4、內(nèi)血腫21例，手術(shù)部位繼發(fā)顱內(nèi)血腫4例，彌漫性腦腫脹、腦水腫12例。      1.4  治療方法  （1）術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)的同時(shí)給予保持呼吸道通暢，保證腦部供氧，糾正體克、脫水等治療。對(duì)于休克和腦疝同時(shí)存在者，給3%高滲鹽水糾正休克、脫水。（2）快速引流硬膜下血腫，降低顱內(nèi)壓：快速局部剃發(fā)，消毒。于耳屏前上方（改良翼點(diǎn)入路上）切開皮膚45 cm，鉆骨孔，尖刀“十”字挑開硬膜，放出血性硬膜下血液，快速降低顱內(nèi)壓1。（3）術(shù)中均行改良翼點(diǎn)入路血腫清除、標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)，形成面積約14 cm

5、×10 cm的骨窗，骨窗位置達(dá)中顱凹底以減輕對(duì)腦中軸的壓力。開顱后，如見患者腦膜張力高，觸之堅(jiān)硬，并呈青紫色，于血腫處做小切口，電凝皮層，用吸引器清除部分血腫。在剪開硬腦膜前做好安置引流管、硬膜腔擴(kuò)張的準(zhǔn)備，縮短手術(shù)時(shí)間，并注意保護(hù)引流靜脈。（4）硬腦膜快速呈扇形剪開，以有利腦膜與顳肌筋膜作減張縫合。快速清除大部分硬膜下血腫，電凝皮層表面活動(dòng)性出血。密切注意觀察患者腦膨出情況。如有膨出現(xiàn)象，應(yīng)快速判定腦膨出原因、果斷處理：同時(shí)回納剪開的硬腦膜，或作硬腦膜與顳肌筋膜減張縫合。用艾力斯?fàn)坷^皮使最遠(yuǎn)端對(duì)合、保持腦窗一定張力，阻止腦組織進(jìn)一步膨出?？焖倏p合帽狀腱膜、頭皮。對(duì)可疑同

6、側(cè)腦內(nèi)繼發(fā)血腫者，可簡單縫合帽狀腱膜、頭皮。簡單包扎后，帶氣管插管、呼吸機(jī)或手按皮囊快速行頭顱CT復(fù)查。不要為干凈清除硬膜下血腫、止血等耽誤時(shí)間使大量腦膨出、腦干擺動(dòng)、腦組織壞死及頭皮難縫合。（5）根據(jù)頭顱CT復(fù)查情況：多數(shù)患者是對(duì)側(cè)受傷部位出現(xiàn)繼發(fā)性硬膜外、硬膜下或混合性血腫，給予及時(shí)手術(shù)清除；對(duì)同側(cè)腦內(nèi)繼發(fā)血腫者，拆除縫合線，按腦內(nèi)血腫手術(shù)；對(duì)彌漫性腦腫脹者，行雙側(cè)改良翼點(diǎn)入路血腫標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)，骨窗位置達(dá)中顱凹底以減輕對(duì)腦中軸的壓力。并加強(qiáng)脫水、過度通氣、激素治療。同時(shí)點(diǎn)滴低分子右旋糖酐、丹參等改善腦基底血液循環(huán)治療。（6）對(duì)極度腦膨出無法行頭皮縫合、關(guān)顱者，可行強(qiáng)行關(guān)顱法：強(qiáng)行牽拉

7、頭皮縫合，對(duì)溢出皮外腦組織給予吸除，以盡可能保存腦皮層組織、吸除顳極組織。特別對(duì)年輕者有康復(fù)的可能。對(duì)有些書籍提及的疝出腦組織結(jié)扎切除法、額葉切除法、覆蓋法等，在我們的實(shí)際操作中不是很實(shí)用。（7）術(shù)后亞低溫治療，病情穩(wěn)定后行高壓氧治療。      2  結(jié)果      按GOS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估療效，術(shù)后隨訪半年，恢復(fù)良好30例，重、中殘6例，植物生存3例，死亡4例。  3  討論      術(shù)中腦膨出

8、是人造的急性切口疝。腦膨出的病因主要有：(1)繼發(fā)性顱內(nèi)血腫：對(duì)側(cè)硬膜外血腫15例，硬膜下血腫4例，混合性腦內(nèi)血腫2例；（2）同側(cè)顱內(nèi)血腫4例；(3)急性彌漫性腦腫脹12例；(4)長時(shí)間腦疝（2 h以上）1例；(5)術(shù)后外傷性大面積腦梗死1例；(6)復(fù)合傷2例，合并胸部、腹部、骨盆及四肢骨折，有明顯的低血壓和低氧血癥；(7)術(shù)中操作不當(dāng)1例；（8）輸液速度過快1例。      可見繼發(fā)性血腫是顱腦損傷手術(shù)中急性腦膨出的主要原因；重型顱腦損傷，尤其是摩托車等減速性損傷，腦內(nèi)小血管及橋靜脈亦損傷，骨折板障血管及破損的硬腦膜動(dòng)脈極易出血，但

9、因血腫和腦水腫、腦腫脹產(chǎn)生顱內(nèi)高壓的壓迫，未形成血腫或形成小血腫。當(dāng)術(shù)中去除骨瓣、剪開硬膜、清除血腫后壓力填塞效應(yīng)突然減輕或消除，致使原已破損的血管和板障迅速出血，同時(shí)喪失自主調(diào)節(jié)功能的小血管亦可因血管內(nèi)外壓力差增大而破裂出血，從而手術(shù)野鄰近或遠(yuǎn)隔區(qū)域形成繼發(fā)性血腫。顱內(nèi)壓迅速升高致腦組織膨出。此類血腫形成快，通常在剪開硬膜、清除血腫后迅速生成，腦組織疝出骨窗多，造成骨窗緣腦組織裂傷和靜脈回流障礙，加重腦膨出，形成惡性循環(huán)1。如果切開硬膜時(shí)腦組織壓力和腦動(dòng)脈搏動(dòng)尚可，清除對(duì)沖部位的硬膜下血腫和挫傷腦組織的過程中出現(xiàn)腦組織進(jìn)行性膨出，首先考慮著力部位的硬膜外血腫，本組有15例。腦表面靜脈淤血輕，

10、呈紫紅色（輕充血），腦質(zhì)地軟，搏動(dòng)好，可出現(xiàn)對(duì)側(cè)瞳孔繼發(fā)性散大，清除繼發(fā)血腫預(yù)后良好。      下列情況易形成術(shù)中繼發(fā)性顱內(nèi)血腫：(1)頭顱CT示中線移位10 mm；環(huán)池及第三、四腦室受壓或消失。(2)有硬膜下血腫；受傷30 min內(nèi)出現(xiàn)腦疝者。(3)對(duì)側(cè)骨折線寬3 mm，并與硬膜動(dòng)脈走行交叉。（4）對(duì)沖性廣泛性腦挫裂傷嚴(yán)重或有腦內(nèi)小血腫者，易形成同側(cè)顱內(nèi)血腫，造成腦膨出。對(duì)于具有上述征象的患者，這類患者只要高度重視。膨出腦組織質(zhì)地松軟，對(duì)懷疑血腫性腦膨出，不宜盲目穿刺探查，應(yīng)先抓緊時(shí)間早做CT復(fù)查；在腦膨出不太嚴(yán)重時(shí)，快速做硬腦膜減張縫合2。如腦膨出快且嚴(yán)重，做好阻止切口疝的保護(hù)，直接縫合帽狀腱膜、頭皮。簡單包扎后，帶氣管插管、呼吸機(jī)或手按皮囊快速行頭顱CT復(fù)查。一經(jīng)證實(shí)是血腫性腦膨出，立即做相應(yīng)手術(shù)。及時(shí)血腫清除后恢復(fù)良好。彌漫性腦腫脹也是顱腦損傷手術(shù)中腦膨出的主要原因之一。根據(jù)CT表現(xiàn)可分為急性彌漫性腦腫脹和急性半球性腦腫脹?，F(xiàn)一致認(rèn)為，其發(fā)病機(jī)制是：（1）外傷后急性腦血管擴(kuò)張。外力(尤其是剪應(yīng)力)使橋腦藍(lán)斑、中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、丘腦和下丘腦植物神經(jīng)中樞等損害，導(dǎo)致腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失后麻痹，剪開硬腦膜清除血腫后，血管外壓力突然降低，引起腦血管擴(kuò)張，腦血流量和血容量