手燒傷再次入院整形原因分析與治療

1、    手燒傷再次入院整形原因分析與治療        我科1995年1月至1997年5月收治手燒傷畸形需要整復(fù)的病人100 例(占同期住院病人總數(shù)1 210例的8.26%)，年齡9個月至56歲，其中12歲以下兒童46例。我們對手燒傷的病例再次入院整形的原因及治療方法進行了分析總結(jié)，并提出了對手燒傷病人早期處理需要注意與改進的措施，以期進一步提高燒傷早期手功能與外形的效果，減少傷殘率。 1原因分析1.1以深度為主的手燒傷，早期未植皮，傷口愈合后逐漸發(fā)生瘢痕增生與攣縮，共53

2、例，其中以手背為主的深度燒傷多見于成年人共16例；全手均為深度燒傷、早期未植皮以后形成增生性瘢痕者3例；兒童手燒傷的主要原因為燙傷或抓住熱源，故以手掌為主或手掌、手背均有累及，共有34例(其中5例形成并指畸形)。1.2早期植皮不足，在植皮的周邊留下深度創(chuàng)面，經(jīng)換藥后愈合，以后在植皮區(qū)四周形成增生性瘢痕而需進一步修復(fù)者4例，手背點狀或郵票狀植皮后其間隙瘢痕增生，功能及外形仍需進一步治療者3例。以上7例均為大面積燒傷。1.3早期切痂植皮或剝痂植皮皮片成活良好，但遺留虎口及指間蹼狀瘢痕影響功能者13例，早期植皮皮片部分成活不良者4例。1.4早期燒傷較深、指間關(guān)節(jié)伸肌腱損傷，致晚期關(guān)節(jié)畸形需治療者10

3、例。1.5電燒傷或燒炸傷后殘留較深創(chuàng)面、骨、關(guān)節(jié)、肌腱損傷需進一步治療者6例。1.6其他畸形：包括殘缺畸形3例，鵝頸畸形2例，歪扭畸形2例。2治療方法手燒傷后晚期治療比較繁雜，有時同一個病例，先后采用多種處理方法。2.1皮片移植共55例，其中瘢痕切開松解后植皮17例，瘢痕切除后植皮38例。55例中行全厚植皮47例(含擴張后作為供皮來源者6例次)，中厚植皮8次，含燒傷并指分離植皮3例。2.2由于燒傷較深，有肌腱、骨、關(guān)節(jié)外露采用胸臍皮瓣或腹部皮瓣修復(fù)者12例次(含擴張后皮瓣4例次)。2.3局部皮瓣加皮片移植。例如虎口狹窄作虎口加大，手指掌側(cè)瘢痕攣縮，作瘢痕切除松解局部皮瓣移轉(zhuǎn)，指蹼狹窄行指蹼開大

4、后行局部皮瓣移轉(zhuǎn)及繼發(fā)創(chuàng)面植皮者共11例。2.4單純局部皮瓣修復(fù)虎口指蹼，包括四瓣、五瓣、蝴蝶瓣、旗幟瓣等共10例。2.5關(guān)節(jié)融合或關(guān)節(jié)融合加植皮術(shù)共6例。主要是指間關(guān)節(jié)背側(cè)燒傷后，中央束毀損，形成貼骨瘢痕，行關(guān)節(jié)融合固定于功能位，屈曲攣縮較嚴(yán)重者，可切開松解行指側(cè)皮瓣移轉(zhuǎn)加植皮修復(fù)。2.6肌腱移植及拇指對掌功能重建。其中包括屈肌腱移植、伸肌腱移植、拇指對掌功能重建、鵝頸畸形矯治、關(guān)節(jié)固定加全厚植皮等共6例。3經(jīng)驗與體會3.1全厚皮片應(yīng)用更為廣泛。由于手部功能修復(fù)均需要較厚的中厚皮片或全厚皮片，然而切取中厚皮片后，供皮區(qū)常出現(xiàn)增生性瘢痕給病人帶來新的痛苦，而全厚皮片切取后多能直接拉攏縫合，不會

5、形成又硬又厚的片狀瘢痕，因而易為患者接受。近年來全厚皮片應(yīng)用愈來愈多，只在少數(shù)情況下，應(yīng)用鼓式取皮機或徒手取皮法切取中厚皮片。事實上，全厚皮片在手部瘢痕切除后的創(chuàng)面上移植，只要止血徹底，包扎確實，皮片能100%成活。從本組病例統(tǒng)計55次植皮手術(shù)中，全厚皮片47例次，中厚皮片僅8例次。特別是皮膚擴張術(shù)在整形外科廣泛應(yīng)用后，皮源不足的病例也可以用擴張法獲取一定量的全厚皮片以滿足修復(fù)的需要，本組有6例次采用此法。3.2保證皮片100%成活有了更多有效的措施。由于手部燒傷的早、晚期治療仍以皮片移植為主要手段，因此確保皮片100%成活就成為治療成敗，功能恢復(fù)好壞的關(guān)鍵。以下措施經(jīng)過臨床實踐已被認(rèn)為是確實

6、有效的：徹底止血：包括用3-0細白絲線結(jié)扎止血或微型電凝的應(yīng)用均是有效的，另一辦法是止血后若仍有滲血，可在止血帶下沖冼皮片下積血，注入抗生素溶液后包扎，包扎確實后再松止血帶，此法對滲血是行之有效的?？股赝庥茫簯c大霉素、新霉素等的局部應(yīng)用于皮片下對預(yù)防感染確實有效。妥善的固定：能打包的盡量打包，不便打包的也應(yīng)在凡士林紗布上用濕鹽水紗布打堆包扎。為了防止指間關(guān)節(jié)或掌指關(guān)節(jié)活動影響皮片成活，最好用一根克氏針穿入固定。首次打開傷口包扎的時間宜在10天后，甚至延遲至術(shù)后14天，無菌手術(shù)過早的換藥有害無益。3.3局部皮瓣或局部皮瓣加植皮，能解決早期植皮后遺留的虎口及指蹼狹窄，明顯改善手的功能，掌側(cè)瘢痕增

7、生及攣縮常采用局部皮瓣移轉(zhuǎn)，繼發(fā)創(chuàng)面植皮。3.4肌腱移植、關(guān)節(jié)松解、關(guān)節(jié)成形與關(guān)節(jié)融合等手術(shù)對改善手的功能有積極效果。掌側(cè)嚴(yán)重的攣縮畸形造成血管、神經(jīng)或肌腱的弓狀攣縮，必要時可行持續(xù)牽引治療，實踐證明是行之有效的。3.5遠位皮瓣僅在手部廣泛而深的損傷時，作為保全手免行截指的一種選擇。采用真皮下血管網(wǎng)薄皮瓣或擴張后薄皮瓣，較常規(guī)臃腫肥厚的皮瓣為優(yōu)。3.6手部燒傷后晚期功能的恢復(fù)，宜采用手術(shù)功能鍛煉再手術(shù)再鍛煉，進行多次手術(shù)是必要的，每次手術(shù)均能進一步改善功能與外形。4對手燒傷早期治療的幾點建議整形外科的治療原則與基本操作技術(shù)，已在燒傷早期治療中發(fā)揮出積極的效果，但從目前收治的病例看仍未引起高度重

8、視，普及的程度也很不夠，通過本組病例分析，提出以下幾點建議。4.1在病情允許的條件下，深度以上的手燒傷均應(yīng)積極切痂或剝痂植皮，深度自愈的手燒傷在出院后36個月，逐漸形成明顯僵硬與攣縮的增生性瘢痕對手的功能影響極大。4.2在皮源夠用的情況下作手部燒傷切痂或剝痂植皮時，周邊深度的部分最好能一次植皮，殘存的周邊深度燒傷雖然有自愈的可能，但遠期效果不好。4.3在早期處理中虎口與指蹼狹窄與攣縮的防治應(yīng)引起高度重視。盡量采用局部皮瓣或局部皮瓣加植皮的方法一次處理好，以防虎口狹窄及指蹼間假蹼的形成。4.4早期手的功能鍛煉是手燒傷功能恢復(fù)中必不可少的措施，一個僵硬的手對功能恢復(fù)與晚期整形極為不利，在早期治療中保留手指長度與保持掌指關(guān)節(jié)的活動度同樣重要。帶有持續(xù)牽引功能的手支架的早期應(yīng)用對掌指關(guān)節(jié)背屈畸形，防止掌骨頭脫位、半脫位是確實有效的，一定要堅持使用較長時間。4.5手指背燒傷后防止中央腱束斷裂后側(cè)束滑脫，即防止近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲，遠側(cè)指間關(guān)節(jié)過伸畸形，作功能位的