重型顱腦外傷的代謝改變和營養(yǎng)支持PP課件

1、重型顱腦外傷的代謝改變和營養(yǎng)支持PP1l顱腦外傷治療現(xiàn)狀顱腦外傷治療現(xiàn)狀l2007版顱腦外傷救治指南版顱腦外傷救治指南(3ed.) 1 顱腦外傷后顱腦外傷后7天之前，天之前，PN/EN： A 未癱瘓病人：未癱瘓病人：140% BEE B 癱瘓病人：癱瘓病人： 100% BEE 2 蛋白質(zhì)占熱卡大于蛋白質(zhì)占熱卡大于15% 3 在在72小時前開始營養(yǎng)支持小時前開始營養(yǎng)支持重型顱腦外傷的代謝改變和營養(yǎng)支持PP2l營養(yǎng)支持的地位營養(yǎng)支持的地位:為什么需營養(yǎng)支持為什么需營養(yǎng)支持?l時機時機?l途徑途徑?l制劑制劑?l允許性低熱卡營養(yǎng)允許性低熱卡營養(yǎng),過度喂養(yǎng)過度喂養(yǎng)?lTGC?重型顱腦外傷的代謝改變和營

2、養(yǎng)支持PP3重型顱腦外傷的代謝改變和營養(yǎng)支持PP4l發(fā)生機制發(fā)生機制 : 分解代謝激素分解代謝激素-皮質(zhì)激素、高血糖皮質(zhì)激素、高血糖素、兒茶酚胺升高。素、兒茶酚胺升高。 介素作用介素作用-氧自由基、前列腺素、氧自由基、前列腺素、白三烯白三烯 l時間時間: 35天達(dá)到高峰天達(dá)到高峰 。l影響因素影響因素: GCS評分、評分、TPN、感染、激素、痙攣痙攣 。重型顱腦外傷的代謝改變和營養(yǎng)支持PP5l850950 kcal/m2/d或2030 kcal/kg/dl體重=50 kg1300 kcal;60 kg1500 kcal; 70 kg1700 kcal; 80 kg1900 kcal; lREE

3、=BEE x 應(yīng)激因素應(yīng)激因素 應(yīng)激因素應(yīng)激因素: 無并發(fā)癥的大手術(shù)無并發(fā)癥的大手術(shù)-1.01.1 中等創(chuàng)傷中等創(chuàng)傷/中等腹膜炎中等腹膜炎-1.25 嚴(yán)重?fù)p傷（顱腦外傷）/感染/器官衰竭-1.31.6 燒傷面積燒傷面積40%-2.0重型顱腦外傷的代謝改變和營養(yǎng)支持PP6l體重70kg正常男性(靜息狀態(tài)下) 26l開顱手術(shù)后(最佳估算) 26l強直體位(GCS45分),第一周 4050l強直體位(GCS45分),第二周 5060l痛刺激定位或回縮反應(yīng)(GCS67分),第一周 3040l痛刺激定位或回縮反應(yīng)(GCS67分),第二周 4050 lGCS812分 3035 l截癱 27l四肢癱 23重

4、型顱腦外傷的代謝改變和營養(yǎng)支持PP7l高教授指出：在角弓反張或強直的患者，高教授指出：在角弓反張或強直的患者，由于肌纖維的收縮都會有產(chǎn)熱，高分解由于肌纖維的收縮都會有產(chǎn)熱，高分解代謝。此類患者可以給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，必代謝。此類患者可以給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，必要時用非去極化的肌松劑。支鏈氨基酸要時用非去極化的肌松劑。支鏈氨基酸可以增加儲氮?？梢栽黾觾Φ?。重型顱腦外傷的代謝改變和營養(yǎng)支持PP8Clifton regression equation- GCS 7:%RME=152-14(GCS)+0.4(HR)+7(DSI) GCS 7:%RME=90-3(GCS)+0.9 (HR)Harris-Benedic

5、t equation（HB公式：算基礎(chǔ)代謝率）- Men Men: kcal/24hr=66.5+(13.8*W)+(5.0*H)-(6.8*A) WomenWomen: kcal/24hr=655+(9.6*W)+(1.8*H)-(4.7*A) W,Weight(kg); H,height(cm); A,age(yr)重型顱腦外傷的代謝改變和營養(yǎng)支持PP9l負(fù)氮平衡： 尿氮尿氮11.334.1g/d平均平均21.9 g/d 分解蛋白質(zhì)分解蛋白質(zhì)130 g/d。時間:類同代謝狀態(tài)。類同代謝狀態(tài)。影響因素：1.代謝率代謝率 2.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 3.制動制動 4.營養(yǎng)物質(zhì)攝入營養(yǎng)物質(zhì)攝入 5.蛋

6、白質(zhì)組成蛋白質(zhì)組成 6.激素調(diào)控激素調(diào)控 胰高血糖素，生長激素胰高血糖素，生長激素 重型顱腦外傷的代謝改變和營養(yǎng)支持PP10l損傷和分解性疾病的尿氮丟失情況損傷和分解性疾病的尿氮丟失情況 (g/kg/d) 選擇性手術(shù)選擇性手術(shù)-0.214 0.027 骨折骨折- -0.317 0.018 敗血癥敗血癥 -0.366 0.060 燒傷燒傷-0.369 0.035 顱腦外傷 -0.36 0.08 正常人正常人 -0.085 0.002重型顱腦外傷的代謝改變和營養(yǎng)支持PP11肌 肉 群 內(nèi) 臟 蛋 白 器 官 功 能 免 疫 反 應(yīng) 感 染 多器官功能障礙 （MODS）重型顱腦外傷的代謝改變和營養(yǎng)支

7、持PP12l累積10000Kcal MOF發(fā)生率大于90%。l免疫力差l切口愈合困難l感染等并發(fā)癥增加重型顱腦外傷的代謝改變和營養(yǎng)支持PP13l及時補充優(yōu)于事后糾正重型顱腦外傷的代謝改變和營養(yǎng)支持PP14重型顱腦外傷的代謝改變和營養(yǎng)支持PP15重型顱腦外傷的代謝改變和營養(yǎng)支持PP16l免疫功能變化免疫功能變化重型顱腦外傷的代謝改變和營養(yǎng)支持PP17重型顱腦外傷的代謝改變和營養(yǎng)支持PP18l胃腸道功能改變胃腸道功能改變lCUSHING 潰瘍潰瘍?lCushing潰瘍（潰瘍（Cushings ulcer）：又）：又稱庫欣潰瘍，是指在顱腦損傷、腦病變稱庫欣潰瘍，是指在顱腦損傷、腦病變或顱內(nèi)手術(shù)后發(fā)生

8、的或顱內(nèi)手術(shù)后發(fā)生的應(yīng)激性潰瘍應(yīng)激性潰瘍。潰瘍。潰瘍可見于食管、胃與十二指腸。此種潰瘍可見于食管、胃與十二指腸。此種潰瘍通常深而具穿透性，偶爾整塊局部胃腸通常深而具穿透性，偶爾整塊局部胃腸壁完全溶解，引起穿孔。壁完全溶解，引起穿孔。 重型顱腦外傷的代謝改變和營養(yǎng)支持PP19lCushing潰瘍的發(fā)病機制尚未完全闡明，一般認(rèn)為是潰瘍的發(fā)病機制尚未完全闡明，一般認(rèn)為是顱腦損傷后：（顱腦損傷后：（1）顱內(nèi)壓升高影響丘腦下部和腦干的）顱內(nèi)壓升高影響丘腦下部和腦干的功能，使交感神經(jīng)興奮，體內(nèi)兒茶酚胺分泌增多，胃功能，使交感神經(jīng)興奮，體內(nèi)兒茶酚胺分泌增多，胃粘膜血管強烈收縮，導(dǎo)致粘膜損害，而胃十二指腸粘粘

9、膜血管強烈收縮，導(dǎo)致粘膜損害，而胃十二指腸粘膜損害是上消化道出血的重要因素；（膜損害是上消化道出血的重要因素；（2）副交感神經(jīng)）副交感神經(jīng)或抑制交感中樞的植物神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡，引起胃酸、胃或抑制交感中樞的植物神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡，引起胃酸、胃蛋白酶分泌增加，氫離子逆向滲入，促進(jìn)和加重胃粘蛋白酶分泌增加，氫離子逆向滲入，促進(jìn)和加重胃粘膜損害；（膜損害；（3）治療中應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，促進(jìn)胃酸和胃）治療中應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，促進(jìn)胃酸和胃蛋白酶分泌，減少胃粘膜粘液分泌，并使胃粘膜萎縮，蛋白酶分泌，減少胃粘膜粘液分泌，并使胃粘膜萎縮，從而加重胃腸粘膜的損害；（從而加重胃腸粘膜的損害；（4）常合并低氧血癥、高）常合并低氧血

10、癥、高血糖、代謝性酸中毒等，可導(dǎo)致胃粘膜上皮細(xì)胞缺血，血糖、代謝性酸中毒等，可導(dǎo)致胃粘膜上皮細(xì)胞缺血，缺氧致粘膜病變，從而導(dǎo)致上消化道出血。缺氧致粘膜病變，從而導(dǎo)致上消化道出血。重型顱腦外傷的代謝改變和營養(yǎng)支持PP20l臨床研究顯示胃內(nèi)臨床研究顯示胃內(nèi)pH保持在保持在4.0以上可以防止以上可以防止應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。甲氰咪胍為一種應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。甲氰咪胍為一種H2受體受體拮抗劑，對應(yīng)激性潰瘍和上消化道出血有確切拮抗劑，對應(yīng)激性潰瘍和上消化道出血有確切的療效。奧美拉唑是的療效。奧美拉唑是H 泵抑制劑，可明顯抑制泵抑制劑，可明顯抑制胃酸分泌對組胺、五肽胃泌素及對迷走神經(jīng)引胃酸分泌對組胺、五肽胃泌素

11、及對迷走神經(jīng)引起的胃酸分泌有明顯的抑制作用，對起的胃酸分泌有明顯的抑制作用，對H2受體受體不能抑制的由二丁環(huán)腺苷引起的胃酸分泌也有不能抑制的由二丁環(huán)腺苷引起的胃酸分泌也有強而持久的抑制作用。不良反應(yīng)主要為惡心、強而持久的抑制作用。不良反應(yīng)主要為惡心、腹脹、腹瀉、便秘等，一般反應(yīng)輕微和短暫，腹脹、腹瀉、便秘等，一般反應(yīng)輕微和短暫，大多不影響治療。大多不影響治療。重型顱腦外傷的代謝改變和營養(yǎng)支持PP21l高教授指出：高教授指出：cushing潰瘍已經(jīng)從潰瘍已經(jīng)從30%下降到下降到3%。原因是。原因是1，控制顱內(nèi)壓，控制顱內(nèi)壓2，控，控制體溫制體溫 3，質(zhì)子泵抑制劑的使用，質(zhì)子泵抑制劑的使用重型顱腦

12、外傷的代謝改變和營養(yǎng)支持PP22l高血糖反應(yīng)高血糖反應(yīng) “創(chuàng)傷性糖尿病創(chuàng)傷性糖尿病” 定義定義 機制機制重型顱腦外傷的代謝改變和營養(yǎng)支持PP23l高血糖對機體的危害高血糖對機體的危害 感染感染 炎癥反應(yīng)和內(nèi)皮損傷炎癥反應(yīng)和內(nèi)皮損傷 無氧酵解乳酸堆積無氧酵解乳酸堆積 細(xì)胞線粒體功能細(xì)胞線粒體功能 急形心肌缺血急形心肌缺血 重型顱腦外傷預(yù)后的獨立因素重型顱腦外傷的代謝改變和營養(yǎng)支持PP24l嚴(yán)格血糖控制嚴(yán)格血糖控制(TGC)l強化胰島素治療強化胰島素治療(IIT)l優(yōu)點優(yōu)點:an den Berghe重型顱腦外傷的代謝改變和營養(yǎng)支持PP25l嚴(yán)格血糖控制嚴(yán)格血糖控制(TGC)l強化胰島素治療強化胰

13、島素治療(IIT): 目標(biāo)治療控制血糖在目標(biāo)治療控制血糖在3.96.1mmol/Ll改良血糖控制改良血糖控制 ：5.08.3 mmol/L BRAIN ENERGY CRISIS!重型顱腦外傷的代謝改變和營養(yǎng)支持PP26將將100u胰島素加入胰島素加入100ml生理鹽水，生理鹽水，120mg/dl時，時，1u/h（1mmol/l=18mg/dl）150mg/dl時，時，2u/h180mg/dl時時, 3u/h220mg/dl時，時，5u/h。入入NICU后，后， 未達(dá)到正常血糖水平，未達(dá)到正常血糖水平，Q.12h 達(dá)到正常血糖水平，達(dá)到正常血糖水平， Q.2h重型顱腦外傷的代謝改變和營養(yǎng)支持P

14、P27血糖水平血糖水平 胰島素調(diào)整胰島素調(diào)整 40mg/dl 停用胰島素，給予停用胰島素，給予1amp高糖，高糖，1h再再測定測定4079 mg/dl 停用胰島素，給予停用胰島素，給予1/2amp高糖，高糖，1h測定測定80120 mg/dl 維持胰島素劑量，維持胰島素劑量，1h測定測定 120150 mg/dl 維持胰島素劑量，維持胰島素劑量，1h測定測定 151180 mg/dl 增加胰島素增加胰島素1u/h，1h測定測定 180 mg/dl 增加胰島素增加胰島素2u/h，1h測定測定 重型顱腦外傷的代謝改變和營養(yǎng)支持PP28l注意事項：注意事項： 保證熱卡和葡萄糖攝入保證熱卡和葡萄糖攝入

15、,含糖制劑持續(xù)輸注；含糖制劑持續(xù)輸注； 管飼啟動或終止時需與胰島素治療同步管飼啟動或終止時需與胰島素治療同步 增減劑量營養(yǎng)時同步增減胰島素增減劑量營養(yǎng)時同步增減胰島素 院內(nèi)轉(zhuǎn)運病人的要求院內(nèi)轉(zhuǎn)運病人的要求重型顱腦外傷的代謝改變和營養(yǎng)支持PP29l注意藥物的影響注意藥物的影響 l降低應(yīng)激降低應(yīng)激 l強調(diào)腸內(nèi)營養(yǎng)強調(diào)腸內(nèi)營養(yǎng) l提高治療實施的依從性提高治療實施的依從性重型顱腦外傷的代謝改變和營養(yǎng)支持PP30營養(yǎng)、能量供給不足； 胃腸功能紊亂：胃腸功能紊亂： 應(yīng)激性潰瘍，應(yīng)激性潰瘍， 胃排空延緩，胃排空延緩， 腸道粘膜通透性改變，腸道粘膜通透性改變， 菌群失調(diào)腹瀉菌群失調(diào)腹瀉(難辨梭型桿菌難辨梭型桿

16、菌?)。 重型顱腦外傷的代謝改變和營養(yǎng)支持PP31lCO2 產(chǎn)生過多l(xiāng)分鐘通氣量增加l呼吸功能不全l CO2 潴留導(dǎo)致COPD病人呼酸l肺水腫l增加心功能不全幾率 l高血糖l脂質(zhì)堆積l脂肪肝l氮質(zhì)血癥l水電解質(zhì)紊亂重型顱腦外傷的代謝改變和營養(yǎng)支持PP32l蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)1.5g/kg/dl支鏈氨基酸，谷氨酰胺支鏈氨基酸，谷氨酰胺l脂肪乳供能脂肪乳供能30% l維生素及微量元素維生素及微量元素 l精確總液體量及電解質(zhì)精確總液體量及電解質(zhì)重型顱腦外傷的代謝改變和營養(yǎng)支持PP33l要素膳要素膳:含有人體必需的各種營養(yǎng)素，經(jīng)含有人體必需的各種營養(yǎng)素，經(jīng)復(fù)水后可形成溶液或較穩(wěn)定的懸浮液。復(fù)水后可形成溶液或

17、較穩(wěn)定的懸浮液。 l非要素膳非要素膳:勻漿勻漿l疾病專用型配方疾病專用型配方lAll in one重型顱腦外傷的代謝改變和營養(yǎng)支持PP34l強調(diào)強調(diào)早期營養(yǎng)支持的重要性的重要性 。l腸外營養(yǎng)在傷后就可以開始腸外營養(yǎng)在傷后就可以開始 。l腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)不必待腸鳴音恢復(fù)就可開始，就可開始， 鼻空腸管，鼻胃管可在傷后鼻空腸管，鼻胃管可在傷后2448小時小時內(nèi)置入。內(nèi)置入。重型顱腦外傷的代謝改變和營養(yǎng)支持PP35lGuidelinelRapp(1983)lHadley(1986)lYoung(1987)lSacks(1995)lTaylor(1999)lMinard(2000)重型顱腦外傷的代謝改變

18、和營養(yǎng)支持PP36l Patients who were not fed within 5 and 7 days after TBI had a 2- and 4-fold increased likelihood of death, respectively. The amount of nutrition in the first 5 days was related to death; every 10-kcal/kg decrease in caloric intake was associated with a 30-40% increase in mortality rates.

19、This held up even after controlling for factors known to affect mortality, including arterial hypotension, age, pupillary status, initial GCS score, and CT scan findings. Hrtl REffect of early nutrition on deaths due to severe traumatic brain injury.J Neurosurg. 2008 Jul;109(1):50-6.重型顱腦外傷的代謝改變和營養(yǎng)支持

20、PP37l營養(yǎng)因子經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟營養(yǎng)因子經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟l促進(jìn)腸蠕動促進(jìn)腸蠕動l增進(jìn)門靜脈系統(tǒng)的血流增進(jìn)門靜脈系統(tǒng)的血流l促進(jìn)胃腸道激素的釋放吸收促進(jìn)胃腸道激素的釋放吸收l改進(jìn)腸黏膜屏障功能，減少腸道細(xì)菌易位和內(nèi)改進(jìn)腸黏膜屏障功能，減少腸道細(xì)菌易位和內(nèi)毒素吸收毒素吸收l對物質(zhì)的吸收有一定的選擇性對物質(zhì)的吸收有一定的選擇性重型顱腦外傷的代謝改變和營養(yǎng)支持PP38優(yōu)點：符合人體生理要求，營養(yǎng)物質(zhì)易吸收優(yōu)點：符合人體生理要求，營養(yǎng)物質(zhì)易吸收 費用低費用低 并發(fā)癥少，易管理并發(fā)癥少，易管理 缺點：主要是增加吸入性肺炎發(fā)生的機會缺點：主要是增加吸入性肺炎發(fā)生的機會 方法：鼻胃管方法：鼻胃管,鼻空腸管鼻

21、空腸管,胃造口胃造口,空腸造口空腸造口 采用采用均勻輸入 法 重型顱腦外傷的代謝改變和營養(yǎng)支持PP39l燒傷病人的腸源性感染(Alexender)l腸道是應(yīng)激反應(yīng)的中心器官(Wilmore)lIf the gut function, use the gut! lWhen the gut works, and can be used safely, use it.lIf enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved.重型顱腦外傷的代謝改變和營養(yǎng)支持PP40lPEG重型顱腦外傷的

22、代謝改變和營養(yǎng)支持PP41l全營養(yǎng)支持的概念l強調(diào)EN的藥理作用 20%重型顱腦外傷的代謝改變和營養(yǎng)支持PP42l查胃滯留查胃滯留l體位體位l護(hù)理細(xì)節(jié)護(hù)理細(xì)節(jié)l鎮(zhèn)靜肌松的作用鎮(zhèn)靜肌松的作用重型顱腦外傷的代謝改變和營養(yǎng)支持PP43缺點 靜脈導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥靜脈導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥( (感染、血氣胸、導(dǎo)管栓子感染、血氣胸、導(dǎo)管栓子) 代謝并發(fā)癥代謝并發(fā)癥( (肝臟瘀膽、骨病肝臟瘀膽、骨病) 曠置腸道，腸粘膜萎縮曠置腸道，腸粘膜萎縮優(yōu)點 腸內(nèi)營養(yǎng)的補充 重型顱腦外傷的代謝改變和營養(yǎng)支持PP44lGrahm(1989) EN(jejunal)EN(gastric)lYoung(1987) ENPNlBor

23、zotta(1994) ENPN重型顱腦外傷的代謝改變和營養(yǎng)支持PP45重型顱腦外傷的代謝改變和營養(yǎng)支持PP46lN(in)-protein intake/6.25 (g/day)lN(out)-urine urea N/0.8 (g/day)+Gl loss (2-4 g/day)+cutaneous loss (0-4 g/day)lNitrogen(N) Balance=N(in)-N(out)lOptimal=+2-4 g/day重型顱腦外傷的代謝改變和營養(yǎng)支持PP47Protein Marker Normal Values Half Life (days)Albumin 3.5 mg/dl 20Transferrin 200 mg/dl 8.5Prealbumin 20-30 mg/dl 1.3Retinol-binding protein 4-5 mg/dl 0.4重型顱腦外傷的代謝改變和營養(yǎng)支持PP48l谷氨酰胺l-3不飽和脂肪酸l精氨酸精氨酸l核苷酸核苷酸重型顱腦外傷的代謝改