肺炎喘嗽中醫(yī)診療方案療效評(píng)價(jià)及優(yōu)化措施

1、肺炎喘嗽診療方案（2012年版）肺炎喘嗽是以發(fā)熱、咳嗽、喘急、鼻煽為主要臨床特征的病證。好發(fā)于嬰幼兒， 四季均可罹患，冬春兩季多見。若能早期、及時(shí)治療，預(yù)后良好。相當(dāng)于西醫(yī)支氣管 肺炎，部分喘息性支氣管炎、毛細(xì)支氣管炎亦可歸于本病。一、診斷（一）疾病診斷1. 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)： 參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（ZY/T001.4-94 ）肺炎喘嗽的診斷依據(jù)。1.1 起病較急，有發(fā)熱，咳嗽，氣促，鼻煽，痰鳴等癥，或有輕度發(fā)紺。1.2 病情嚴(yán)重時(shí)，喘促不安，煩躁不寧，面色灰白，發(fā)紺加重，或高熱持續(xù)不退。1.3 稟賦不足患兒，常病程遷延。新生兒患本病時(shí)，可出現(xiàn)不乳，口吐白沫，精神

2、萎靡等不典型臨床癥狀。1.4 肺部聽診：肺部有中、細(xì)濕啰音，常伴干性啰音，或管狀呼吸音。1.5 血象：大多數(shù)白細(xì)胞總數(shù)增高， 分類中性粒細(xì)胞增多。 若因病毒感染引起者， 白細(xì)胞計(jì)數(shù)可減少、稍增或正常。1.6 X 線透視或攝片檢查：肺部顯示紋理增多、紊亂，透亮度降低，或見小片狀、 斑點(diǎn)狀模糊陰影，也可呈不均勻大片陰影。2. 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南 （試行）（中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科 學(xué) 分會(huì)呼吸學(xué)組、中華兒科雜志編輯委員會(huì)， 2006年 10月）。2.1 有外感病史或傳染病史。2.2 起病較急，輕者發(fā)熱咳喘，喉間痰多，重者高熱不退、呼吸急促、鼻翼煽動(dòng)，嚴(yán)重者出現(xiàn)煩躁不安等癥狀，發(fā)展為

3、變證可出現(xiàn)面色蒼白、青灰或唇甲青紫，四肢不溫或厥冷，短期內(nèi)肝臟增大?；虺掷m(xù)壯熱不已，神昏譫語(yǔ)，四肢抽搐。初生兒、素體 氣陽(yáng)不足的小嬰兒上述部分癥狀可不典型。2.3 肺部聽診可聞及中細(xì)濕啰音。2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查：(1)胸部X線檢查：肺紋理增多、紊亂，可見小片狀、斑片狀陰影，或見不均勻 的大片狀陰影。( 2)周圍血象檢查： 細(xì)菌性肺炎白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多； 病毒性肺炎白細(xì) 胞總數(shù)正?；蚪档?，淋巴細(xì)胞可增多。(3) C反應(yīng)蛋白檢查：C反應(yīng)蛋白值可正?；蛏龁J。( 4)病原學(xué)檢查：細(xì)菌培養(yǎng)、呼吸道病毒檢測(cè)、肺炎支原體及衣原體檢測(cè)等，可 獲得相應(yīng)的病原學(xué)診斷，病原學(xué)特異性抗原或抗體檢測(cè)常有早期診斷價(jià)

4、值。(二)證候診斷1. 風(fēng)寒襲肺證：惡寒發(fā)熱、無汗，嗆咳不爽，呼吸氣急，痰白而稀，口不渴，咽 不紅，舌苔薄白或白膩，脈浮緊，指紋浮紅。2. 風(fēng)熱閉肺證：咳嗽，喘急，鼻煽，或伴發(fā)熱重，惡風(fēng)，鼻塞流涕，咽紅，舌質(zhì) 紅，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)或指紋紫紅于風(fēng)關(guān)。3. 痰熱閉肺證：咳嗽痰多，喉間痰鳴，呼吸急促，發(fā)熱，胸悶納呆，泛吐痰涎， 舌紅苔黃厚，脈滑數(shù)或指紋紫于風(fēng)關(guān)。4. 陰虛肺熱證：可有低熱不退，咳嗽少痰，盜汗、面色潮紅，唇紅，舌紅少津， 舌苔花剝、苔少或無苔，脈細(xì)數(shù)或指紋紫。5. 肺脾氣虛證：可有咳少痰多，神疲倦怠，面色少華，自汗食少，大便稀溏，唇 舌淡紅，脈細(xì)弱無力或指紋淡紅。、治療方案(一)辨

5、證選擇口服中藥湯劑或中成藥1. 中藥湯劑( 1 )風(fēng)寒襲肺證：治 法：辛溫宣肺，化痰止咳方 藥：華蓋散加減。組成：麻黃、杏仁、荊芥、防風(fēng)、桔梗、白前、蘇子、陳 皮、甘草。( 2)風(fēng)熱閉肺證治 法：疏風(fēng)清熱，宣肺開閉方 藥：銀翹散合麻杏石甘湯加減，組成：炙麻黃、生石膏、杏仁、甘草、金銀花、連翹、薄荷、牛蒡子。中 成 藥：炎琥寧粉針，喜炎平注射液，清開靈注射液靜脈滴注。（3）痰熱閉肺證治 法：清熱滌痰，泄肺開閉方 藥：五虎湯合葶藶大棗瀉肺湯加減，炙麻黃、生石膏、杏仁、甘草、葶藶 子、前胡、魚腥草、瓜蔞皮、桑白皮、半夏、紅花。中 成 藥：炎琥寧粉針，喜炎平注射液，清開靈注射液靜脈滴注。（4）肺脾氣虛

6、證治 法：健脾益氣，宣肺化痰方 藥：人參五味子湯加減。人參、白術(shù)、茯苓、甘草、扁豆、陳皮、山藥、砂 仁、薏苡仁、桔梗、五味子、麥冬。中 成 藥：薄芝糖肽注射液靜脈滴注，玉屏風(fēng)顆?？诜?。（5）陰虛肺熱證治 法：清熱宣肺，養(yǎng)陰益胃 推薦方藥：沙參麥冬湯合養(yǎng)陰清肺湯加減，北沙參、玉竹、麥冬、天花粉、扁豆、 桑葉、玄參、貝母、生甘草。中 成 藥：參麥注射液靜脈滴注，玉屏風(fēng)顆?？诜＃ǘ┲嗅t(yī)外治法1. 中藥?kù)F化吸入療法：鮮竹瀝10ml，霧化吸入，用于痰熱閉肺證。2. 中藥灌腸法：根據(jù)不同證型，配取相應(yīng)的中藥湯劑，藥物溫度控制在36-37 C之間, 藥量按1-2ml/kg 次，保留灌腸。禁忌癥：肛門周口

7、及直腸疾病患者。3. 天灸療法（即冬病夏治穴位貼敷療法）：適用于慢性肺炎與反復(fù)肺炎的患兒。4. 刮痧療法：取患兒雙側(cè)肩胛下部刮痧治療，用于肺炎肺部濕啰音經(jīng)久不消者。（四）護(hù)理1. 室內(nèi)通風(fēng)，保持安靜，盡力避免患兒煩躁、哭鬧；2. 保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸痰；3. 必要時(shí)吸氧，一般采用 40%-50%氧氣濕化后經(jīng)鼻管或面罩給氧；4. 給予容易消化且富有營(yíng)養(yǎng)的食物；5. 密切觀察病情變化，做好出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等記錄；6. 控制鈉、水?dāng)z入，輸液時(shí)避免速度過快、液體量過多，以防止增加心臟負(fù)擔(dān)。三、療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（一）評(píng)價(jià)指標(biāo)1. 主要癥狀：發(fā)熱、咳嗽、痰鳴、喘促四大主癥的改善情況；2. 體

8、征：肺部啰音改善情況；3. 理化指標(biāo)：X線全胸片陰影吸收情況。（二）療效判斷 臨床痊愈：體溫恢復(fù)正常，咳嗽、咯痰、喘促主癥消失，其他臨床癥狀消失或明顯 好轉(zhuǎn)；肺部體征消失或X線全胸片陰影明顯吸收。顯效：體溫恢復(fù)正常，咳嗽、咯痰、喘促主癥及其他臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)；肺部體征 明顯好轉(zhuǎn)。有效：發(fā)熱、咳嗽、咯痰、喘促主癥減輕及肺部體征好轉(zhuǎn)。 無效：發(fā)熱、咳嗽、咯痰、喘促主癥及肺部體征無明顯變化或加重，其他臨床癥狀 也多無改善或加重。肺炎喘嗽診療方案的療效評(píng)估及優(yōu)化（ 2013年）一、療效評(píng)估2012年肺炎喘嗽住院病人共 431例，其中支氣管肺炎 225例，喘息性支氣管炎 124 例，毛細(xì)支氣管炎 82例

9、。全部病人均采用中藥或中成藥以及中草藥貼敷等綜合治療。 中藥包括中成藥辨證施治和中藥飲片辨證施治； 按摩肺俞、 脾俞、腎俞等穴位。 結(jié)果： 治愈386例，治愈率89%，好轉(zhuǎn)30例，好轉(zhuǎn)率7%，無效5例，治愈好轉(zhuǎn)率 97 %。療效穩(wěn)定。 辨證分型：本組病人入院辨證分型以痰熱壅肺型最多見，占 62.69%；其次為風(fēng)熱閉肺 型，占31.34%；其它證型占 5.97%；無重癥病例。辨證準(zhǔn)確率為 98.76 %。全部病例均 服用中藥湯劑，中藥參與率為 100%。中醫(yī)藥的治療關(guān)鍵在于：1. 分階段診治：大多數(shù)小兒肺炎的發(fā)病經(jīng)過可以分為風(fēng)熱閉肺、痰熱閉肺、正虛 邪戀三個(gè)階段。初期風(fēng)熱閉肺證時(shí)以干咳或咳痰不爽

10、為特點(diǎn)，以銀翹散合麻杏石甘湯 加減口服，另外配合霧化吸入治療以止咳化痰。痰熱閉肺證時(shí)痰液漸多，咳嗽時(shí)喉間 有痰音，肺部可以聞及中細(xì)濕性啰音，此證以五虎湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。肺炎恢 復(fù)期，咳嗽逐漸減輕，偶爾咳嗽幾聲，但多伴有汗多、納食不香等肺脾兩虛的情況， 玉屏風(fēng)散合二陳湯加減。2重視外治療法： 肺部濕啰音明顯且經(jīng)久不消， 而患兒服藥較困難者， 給予雙側(cè) 肩胛下方刮痧治療，也能獲得良好療效，而且容易為家長(zhǎng)和患兒所接受，是發(fā)揮中醫(yī) 藥療法優(yōu)勢(shì)的一大亮點(diǎn)。、中醫(yī)治療難點(diǎn)分析1由于醫(yī)療條件的改善等因素， 現(xiàn)在支氣管肺炎重癥患兒較以往明顯減少， 但如 果患兒出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，中藥優(yōu)勢(shì)尚不明顯，如：呼吸衰竭、心力衰竭、中毒性腦 病、中毒性腸麻痹、微循環(huán)衰竭等需要采取中西醫(yī)結(jié)合的治療方法。2小兒肺炎的發(fā)病年齡以嬰幼兒為主，此年齡組患兒中藥湯劑口服有一定困難， 依從性差，因此開發(fā)新的中藥制劑對(duì)于推廣中藥在小兒肺炎中的使用率意義重大。為了進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)藥在治療支氣管肺炎中的作用，并使其療效優(yōu)勢(shì)得到認(rèn)可， 本科擬提出如下解決措施和思路：1以往的臨床研究均側(cè)重于選擇輕中度病情的支氣管肺炎患者， 但對(duì)重癥患者的 救治，中醫(yī)藥的介入將在對(duì)患者整體調(diào)節(jié)的基