膽囊結(jié)石臨床路徑48694

1、膽囊結(jié)石臨床路徑一、膽囊結(jié)石臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為膽囊結(jié)石（ ICD-10 ： K80.203） 行腹腔鏡下膽囊切除術(shù) （ICD-10 ：K80.1/K80.2/K80.3）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)實用外科學(xué)（第 2 版）（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著， 人民衛(wèi)生出版社） ，實用內(nèi)科學(xué) （第 12 版）（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué) 院編著，人民衛(wèi)生出版社） ，消化內(nèi)鏡學(xué)（第 2 版）（科學(xué) 出版社）等國內(nèi)、外臨床診療指南。1. 膽絞痛、右上腹不適、隱痛，食后上腹部飽脹等、并牽 涉到腰背部、右下胸、右背、右肩或右肩胛區(qū)等部位。2. 輔助檢查（超聲、CT或MRCP）懷疑或提示膽囊結(jié)石。（三）治療方案的

2、選擇。根據(jù)臨床技術(shù)操作規(guī)范 -消化內(nèi)鏡學(xué)分冊 （中華醫(yī)學(xué) 會編著，人民軍醫(yī)出版社） ，實用外科學(xué)（第 2 版）（復(fù)旦 大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社） ，實用內(nèi)科學(xué)（第 12 版）（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社） ，消化內(nèi)鏡 學(xué)（第 2 版）（科學(xué)出版社）等國內(nèi)、外臨床診療指南。1. 急診手術(shù)：急性膽管炎。2. 擇期手術(shù)：患者本人有微創(chuàng)治療意愿；生命體征穩(wěn)定；無重要臟器衰竭表現(xiàn)者（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 5-7 天。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合ICD-10 : K80.203膽囊結(jié)石疾病編 碼。2. 當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路

3、徑流程實施時，可以進 入路徑。（六）入院第 1-2 天。1. 必需的檢查項目:（ 1）血常規(guī)，尿常規(guī)，大便常規(guī)潛血；（ 2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血尿淀粉酶、血型、RH 血型因子、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、 艾滋病、梅毒等） ；（ 3）腹部超聲、心電圖、胸片。2. 根據(jù)患者病情可選擇:超聲心動、腹部CT 、 MRCP等。（七）選擇用藥。1. 抗菌藥物:按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004285 號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物 的選擇與使用時間。2. 造影劑選擇:碘過敏試驗陰性者，選用泛影葡胺；碘 過敏試驗陽性者，選用有機碘造影劑（碘氟醇等） 。（八）腹腔鏡下膽囊

4、切除術(shù)日為入院第3-4 天。1. 操作前應(yīng)用靜脈鎮(zhèn)靜藥、 解痙藥及口咽部局部麻醉劑。2. 行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)時，術(shù)中需監(jiān)測生命體征，術(shù) 后要在內(nèi)鏡室觀察至清醒，并經(jīng)麻醉醫(yī)師同意后返回病房。3. 術(shù)中可能使用引流管。4. 腹腔鏡下膽囊切除術(shù)中明確膽囊結(jié)石。（九）治療后住院恢復(fù) 3 天。1.必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、 血淀粉、血糖。2.術(shù)后用藥：應(yīng)用覆蓋革蘭陰性桿菌和厭氧菌，并主要 從膽汁排泄的廣譜抗菌藥物。3. 嚴(yán)密觀察有否胰腺炎、膽道感染、穿孔、出血等并發(fā) 癥，并作相應(yīng)處理。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.一般狀況好，體溫正常，無明顯腹痛。2.實驗室檢查基本正常。3. 無需要住院治療

5、的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.出現(xiàn)并發(fā)癥（膽道感染、出血、穿孔及麻醉意外者） 等轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。2.合并膽道狹窄、占位者轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。3. 巨大結(jié)石需要內(nèi)鏡下機械或激光碎石，多次鏡下取石 等轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。4. 合并膽管結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石者轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。二、膽囊結(jié)石臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 膽囊結(jié)石(ICD-10 : K80.203)行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)(ICD-10 : K80.1/K80.2/K80.3)患者姓名： 性別： _ 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期：年 月曰 出院日期：年 月曰標(biāo)準(zhǔn)住院日7-10天時間住院第1天住院第2天住院第3-4天主 要 診

6、療 工 作病史采集和體格檢查完成病歷書寫評估患者全身狀況及合 并癥完善常規(guī)檢查上級醫(yī)師查房，明確下一 步診療計劃根據(jù)化驗檢查結(jié)果評價腹 腔鏡治療的適應(yīng)證與禁忌 癥對患者及家屬進行相關(guān)宣 教 進行術(shù)前準(zhǔn)備，向患者及 家屬交代病情，并簽署知 情同意書上級醫(yī)師查房完成三級查房記錄行腹腔鏡下膽囊切除 術(shù)，術(shù)后密切觀察生命 體征及腹部體征，復(fù)查 化驗指標(biāo)，警惕操作并 發(fā)癥補液治療，并應(yīng)用廣譜 抗菌藥物重占八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：普外科護理常規(guī)二級護理低脂半流食臨時醫(yī)囑：血、尿、大便常規(guī) +潛 血肝腎功能、電解質(zhì)、血 糖、血淀粉酶、脂肪酶、 凝血功能血型、RH因 子、感染性疾病篩查腹部超聲、心電圖、胸片超聲心動

7、、腹部 CT、 MRCP (必要時)長期醫(yī)囑：普外科護理常規(guī)二級護理低脂半流食 臨時醫(yī)囑：次晨禁食碘過敏試驗 帶藥：鎮(zhèn)靜藥、解痙藥、泛影葡胺或有機碘造影 齊9、麻醉用藥長期醫(yī)囑：普外科護理常規(guī) I或II級護理術(shù)前禁食水應(yīng)用覆蓋革蘭陰性桿 菌和厭氧菌的廣譜抗 菌藥物、生長抑素等靜脈補液臨時醫(yī)囑：(術(shù)后)復(fù)查血常規(guī)復(fù)查肝功、電解質(zhì)術(shù)后2小時及6小時復(fù) 查血淀粉酶、脂肪酶主要護理工作協(xié)助患者及家屬辦理入 院手續(xù)進行入院宣教靜脈抽血基本生活和心理護理進行關(guān)于腹腔鏡治療宣教 并行腹腔鏡治療前準(zhǔn)備基本生活和心理護理 觀察腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后患者病情變化， 如有異常及時向醫(yī)生 匯報病情 變異 記錄無 有，原

8、因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師簽名時間住院第4-5天（術(shù)后第1天）住院第5-6天（術(shù)后第2-3天）住院第7天（出院日）主 要 診 療 工 作觀察患者腹部癥狀和 體征上級醫(yī)師查房，明確下 一步診療計劃復(fù)查異?；炛笜?biāo)對患者堅持治療和預(yù)防復(fù)發(fā)進行宣教觀察進食/水后患者腹部 癥狀和體征變化上級醫(yī)師查房，明確下一 步診療計劃復(fù)查異?；炛笜?biāo)對患者堅持治療和預(yù)防 復(fù)發(fā)進行宣教傷口換藥上級醫(yī)師查房、確定能 否出院通知患者及家屬出院向患者及家屬交代出 院后注意事項準(zhǔn)備出院帶藥通知出院處將出院記錄副本交給申卄患、者如果患者不能出院，在 病程記錄中說明原因 和繼續(xù)治療的方案如 果患者可以出院重占八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：普外科護理常規(guī) I或II級護理試飲水或低脂流食應(yīng)用覆蓋革蘭陰性桿 菌和厭氧菌的廣譜抗 菌藥物靜脈輸液臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、肝功能、電解 質(zhì)（必要時）復(fù)查血淀粉酶、脂肪酶長期醫(yī)囑：普外科護理常規(guī)二級護理低脂流食或低脂半流食應(yīng)用覆蓋革蘭陰性桿菌 和厭氧菌的廣譜抗菌藥 物靜脈輸液 臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、肝功能、電解質(zhì)（必要時），傷口換藥復(fù)查血淀粉