職業(yè)健康檢查委托書

1、職業(yè)健康檢查委托書委托方（甲方） 受理方（乙方） 簽訂地點(diǎn)： 簽訂日期：委 托 單 位 基 本 情 況委托單位名稱傳真委托單位地址經(jīng)濟(jì)類型（企業(yè)規(guī)模）委托單位編碼行業(yè)單位負(fù)責(zé)人職工總?cè)藬?shù)聯(lián)系部門（人）生產(chǎn)總?cè)藬?shù)聯(lián)系電話接觸有毒有 害作業(yè)人數(shù)委托單位填寫生產(chǎn)環(huán)境 中可能存 在的職業(yè) 危害因素1、 粉塵作業(yè)：接觸人數(shù)人2、 物理因素：噪聲接觸人數(shù)人手傳振動(dòng)接觸人數(shù)人高溫接觸人數(shù)人3、 其它：接觸人數(shù)人體檢類別崗前在崗離崗應(yīng)急體檢 項(xiàng)目同意體檢項(xiàng)目由冋煤集團(tuán)職業(yè)病防治院機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)檢查。委托方保證提供的信息資料真實(shí)可靠并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，協(xié)助組織體檢，并在體檢結(jié)束后 15日內(nèi)支付檢查費(fèi)用。委托方簽名（蓋章）

2、：年月日受 理 單 位 填 寫受理方單位名稱大同煤礦集團(tuán)職業(yè)病防治院受理方單位地址大同市礦區(qū)迎新街職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)資 格證書編號晉衛(wèi)職健檢字【2009】第105號體檢日期體檢人數(shù)體檢費(fèi)用體檢地點(diǎn)日體檢量費(fèi)用合計(jì)受理方保證體檢的公正性，對檢查結(jié)果負(fù)責(zé)，并對委托單位所提供的信息和技術(shù)資料保密。受理方（蓋章）年月日（本委托書一式貳份，委托方、受理方各執(zhí)一份）雙方責(zé)任與義務(wù)：1、甲方須提供作業(yè)人員職業(yè)史、既往史，按照職業(yè)病危害因素申報(bào)內(nèi)容 填寫作業(yè)人員所接觸有毒有害因素種類和名稱、防護(hù)措施、接觸年限等， 盡可能提供既往檢查資料、工作場所有毒有害因素檢測結(jié)果報(bào)告。甲方 保證所提供相關(guān)資料的真實(shí)性并加蓋單

3、位公章。2、甲方負(fù)責(zé)填寫員工完整詳細(xì)的職業(yè)史（擬從事接觸職業(yè)病危害因素作 業(yè)的新錄用人員包括轉(zhuǎn)崗到該種作業(yè)崗位的人員，甲方必須提供轉(zhuǎn)崗人 員的職業(yè)史），全面組織、安排員工上午空腹進(jìn)行職業(yè)健康體檢工作，指 定聯(lián)系人，并由聯(lián)系人和乙方共同協(xié)商安排好時(shí)間、地點(diǎn)及相關(guān)事宜。3、乙方根據(jù)監(jiān)護(hù)的種類和甲方所提供的職業(yè)病危害因素及其目標(biāo)疾病， 按照職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范 GBZ 188-2014 確定具體的醫(yī)學(xué)檢查方 法和檢查指標(biāo)，并按照 GBZ 188-2014 及相關(guān)的醫(yī)療規(guī)范進(jìn)行職業(yè)健康 體檢，并在體檢結(jié)束后 30 個(gè)工作日內(nèi)將受檢人員個(gè)人的職業(yè)健康檢查 報(bào)告及職業(yè)健康綜合評估報(bào)告交付甲方。5、乙方對甲

4、方所提供的資料負(fù)有保密的義務(wù)，乙方只對本次委托項(xiàng)目中 所檢查結(jié)果負(fù)責(zé)，負(fù)責(zé)解答體檢結(jié)果、建議等方面的咨詢，并保證檢查 結(jié)果的真實(shí)性。6、甲乙雙方嚴(yán)格履行委托內(nèi)容。體檢項(xiàng)目明細(xì)及價(jià)格見附件）職業(yè)健康檢查依據(jù)、范圍、內(nèi)容依據(jù)中華人民共和國職業(yè)病防治法第三十六條規(guī)定：對從事接觸職業(yè)病危害 的作業(yè)的勞動(dòng)者， 用人單位應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、 衛(wèi)生行政部門的 規(guī)定組織上崗前、 在崗期間和離崗時(shí)的職業(yè)健康檢查， 并將檢查結(jié)果書面告知?jiǎng)趧?dòng)者。 職業(yè)健康檢查費(fèi)用由用人單位承擔(dān)。用人單位不得安排未經(jīng)上崗前職業(yè)健康檢查的勞動(dòng)者從事接觸職業(yè)病危害的作 業(yè)；不得安排有職業(yè)禁忌的勞動(dòng)者從事其所禁忌的作業(yè)；

5、對在職業(yè)健康檢查中發(fā)現(xiàn)有 與所從事的職業(yè)相關(guān)的健康損害的勞動(dòng)者，應(yīng)當(dāng)調(diào)離原工作崗位，并妥善安置；對未 進(jìn)行離崗前職業(yè)健康檢查的勞動(dòng)者不得解除或者終止與其訂立的勞動(dòng)合同。職業(yè)健康檢查應(yīng)當(dāng)由省級以上人民政府衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)。委托方向受理方提交有關(guān)技術(shù)文件資料及時(shí)間合同簽字生效后，委托方必須在 15 個(gè)工作日內(nèi)按受理方要求提供開展職業(yè)健康檢查所必須的資料。（以下畫鉤）用人單位基本情況（）工作場所職業(yè)病危害因素種類和接觸人數(shù)（）職業(yè)病危害因素監(jiān)測的濃度或強(qiáng)度資料（）產(chǎn)生職業(yè)病危害因素的生產(chǎn)技術(shù)、工藝和材料（）職業(yè)病危害防護(hù)設(shè)施，應(yīng)急救援設(shè)施及其他有關(guān)資料（）檢查人員一覽表:體檢號接觸

6、職業(yè)病 危害因素姓名性別身份證車間工種工齡（年）備注科 別收 費(fèi) 元/人次項(xiàng)目內(nèi)容周期禁 己禁 忌、癥白細(xì)胞（WBC）紅細(xì)胞（RBC）1 矽1活血紅蛋白（HgB）紅細(xì)胞壓積（HCT）肺動(dòng)性紅細(xì)胞平均體積（MCV）高溫肺結(jié)紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度 （MCHC）工作核紅細(xì)胞平均血紅蛋白含量（MCH）可了解病毒感染、白人員紅細(xì)胞體積分布寬度（RDW）血病、組織壞死、敗-7年2慢血血小板（PLT） 血小板平均體積（MPV）血癥、貧血等一次性阻27常血小板壓積（PCT）大型血小板比率95%塞性規(guī)血小板體積分布寬度（PDW）2煤肺疾實(shí)24淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對值（LYM）塵及病五分類項(xiàng)單核細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對值其它驗(yàn)嗜酸

7、細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對值作業(yè)3慢嗜堿細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對值人員性間室中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對值 （GRA）兩年質(zhì)性淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)（LYM%）一次肺病檢中間細(xì)胞百分?jǐn)?shù)（MON%）95%單核細(xì)胞百分?jǐn)?shù)嗜酸細(xì)胞百分?jǐn)?shù)3 塵查嗜堿細(xì)胞百分?jǐn)?shù)肺疑4伴中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)（GRA%）似人肺功尿尿蛋白（PRO）尿糖（GLU）可了解泌尿系統(tǒng)是員一能損常尿潛血（BLD）尿酸堿值（PH）否有感染、是否有尿年-害的14規(guī)尿膽原（URO）尿酮體（KET）糖次疾病10尿比重（S.P）尿膽紅素（BIL）100%項(xiàng)白細(xì)胞（LEU）亞硝酸鹽（NIT）尿維生素4 上肝肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）可了解肝功能，急慢崗離24功谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）性肝炎、肝癌等肝臟崗工能r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（r-GT）疾病的初期癥狀作人內(nèi) 科17內(nèi)科常規(guī)檢查血壓、心、肺、腹部 檢杳、員必 須體肺功 能科70肺