化療相關(guān)性嘔吐的防治策略課件

1、南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院熊建萍熊建萍2013-05-05 2013-05-05 廣州廣州提高緩解率提高緩解率惡性腫瘤治療目標(biāo)惡性腫瘤治療目標(biāo)延長生存期延長生存期延長延長DFSDFS根根 治治提高生活質(zhì)量提高生活質(zhì)量細(xì)胞毒藥物在腫瘤治療中占據(jù)重要的地位細(xì)胞毒藥物在腫瘤治療中占據(jù)重要的地位癌癥患者對化療的擔(dān)憂：癌癥患者對化療的擔(dān)憂：惡心，嘔吐惡心，嘔吐最令癌癥患者恐懼的經(jīng)歷最令癌癥患者恐懼的經(jīng)歷10%20%10%20%需要化療的患者拒絕需要化療的患者拒絕癥狀癥狀嚴(yán)重程度（評分）嚴(yán)重程度（評分）嘔吐嘔吐1 1（168168）惡心惡心2 2（156156）脫發(fā)脫發(fā)3 3（108108）

2、顧慮將要進(jìn)行的化療顧慮將要進(jìn)行的化療4 4（9696）在門診接受治療在門診接受治療5 5（5454）不得不接受注射不得不接受注射6 6（5353）呼吸短促呼吸短促7 7（4949）持續(xù)疲勞持續(xù)疲勞8 8（4747）失眠失眠9 9（4040）影響家庭影響家庭/ /伴侶伴侶1010（3939）影響工作影響工作/ /家務(wù)家務(wù)1111（3434）焦慮焦慮/ /緊張緊張1212（2929）抑郁抑郁1313（2626）體重下降體重下降1313（2626）Median VAS ScoresCurrent HealthPerfect Health黏膜炎黏膜炎死亡死亡Visual analog scale必須全

3、程控制必須全程控制化療導(dǎo)致的惡心嘔吐影響病人的生活質(zhì)量化療導(dǎo)致的惡心嘔吐影響病人的生活質(zhì)量內(nèi)容內(nèi)容 化療所致惡心化療所致惡心/嘔吐嘔吐 (CINV) 的概述的概述 化療藥物的致吐風(fēng)險(xiǎn)分類化療藥物的致吐風(fēng)險(xiǎn)分類 止吐藥物的使用止吐藥物的使用 小結(jié)小結(jié) 化療所致惡心化療所致惡心/嘔吐嘔吐 (CINV) 的概述的概述 化療藥物的致吐風(fēng)險(xiǎn)分類化療藥物的致吐風(fēng)險(xiǎn)分類 止吐藥物的使止吐藥物的使 小結(jié)小結(jié)內(nèi)容內(nèi)容化療導(dǎo)致的惡心嘔吐分為三類：化療導(dǎo)致的惡心嘔吐分為三類： 急性急性 延遲性延遲性 預(yù)期性預(yù)期性順鉑遲發(fā)性惡心順鉑遲發(fā)性惡心/嘔吐的自然病程嘔吐的自然病程Kris MJ et al. J Clin O

4、ncol. 1985; 3: 1379-84. 01020304050607080900-2424-4848-7272-9696-120Hours after cisplatinPercent with nausea or vomitingVomitingNausea醫(yī)生的預(yù)測醫(yī)生的預(yù)測 vs. 患者的實(shí)際感受患者的實(shí)際感受 患者實(shí)際發(fā)生率更高（延遲性更明顯）患者實(shí)際發(fā)生率更高（延遲性更明顯） 化療所致惡心化療所致惡心/嘔吐嘔吐 (CINV) 的概述的概述 化療藥物的致吐風(fēng)險(xiǎn)分類化療藥物的致吐風(fēng)險(xiǎn)分類 止吐藥物的使用止吐藥物的使用 小結(jié)小結(jié)內(nèi)容內(nèi)容化療藥物致吐風(fēng)險(xiǎn)分四類化療藥物致吐風(fēng)險(xiǎn)分四類強(qiáng)

5、致吐方案（強(qiáng)致吐方案（ACAC或或P P）使用標(biāo)準(zhǔn)止吐的隨機(jī)對照）使用標(biāo)準(zhǔn)止吐的隨機(jī)對照研究表明：半數(shù)未能控制研究表明：半數(shù)未能控制 化療所致惡心化療所致惡心/嘔吐嘔吐 (CINV) 的概述的概述 化療藥物的致吐風(fēng)險(xiǎn)分類化療藥物的致吐風(fēng)險(xiǎn)分類 止吐藥物的使用止吐藥物的使用 小結(jié)小結(jié)內(nèi)容內(nèi)容止吐藥物的發(fā)展歷史止吐藥物的發(fā)展歷史CINVCINV相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)分類相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)分類*Gamma-aminobutyric acid. Diemunsch P, Grlot L Drugs 2000;60:533546. Grunberg SM, Hesketh PJ N Engl J Med 1993;32

6、9:17901796. Hornby PJ Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2001;280:G1055G1060.5-5-羥色胺羥色胺乙酰膽堿乙酰膽堿組胺組胺內(nèi)啡肽類內(nèi)啡肽類多巴胺多巴胺 P P 物質(zhì)物質(zhì)氨基丁酸氨基丁酸嘔吐反射嘔吐反射不同階段不同階段CINVCINV與不同神經(jīng)遞質(zhì)相關(guān)與不同神經(jīng)遞質(zhì)相關(guān)止吐藥物分類止吐藥物分類5-羥色胺拮抗劑NK1 R拮抗劑多巴胺拮抗劑 吩噻嗪類(異丙嗪、氯丙嗪等) 苯丁酮類(氟哌啶醇) 甲氧氯普胺皮質(zhì)激素苯二氮卓類(勞拉西泮)：皮質(zhì)機(jī)制大麻酚類(屈大麻酚,大麻隆)抗阻胺藥：止吐和對抗多巴胺受體拮抗劑的張力障礙

7、作用草藥：姜、薄荷5-HT5-HT3 3受體拮抗劑的研發(fā)成功受體拮抗劑的研發(fā)成功: :止吐革命性進(jìn)步止吐革命性進(jìn)步 分代分代英文名英文名通用中文名通用中文名（商品名）（商品名）研發(fā)與上市公司研發(fā)與上市公司首次上市首次上市時(shí)間時(shí)間上市國家上市國家國內(nèi)國內(nèi)上市時(shí)間上市時(shí)間第一代第一代短效短效5-HT3受體拮抗劑受體拮抗劑Ondansetron昂丹司瓊昂丹司瓊 ( 樞復(fù)寧樞復(fù)寧)葛蘭素史克葛蘭素史克1991英美英美1995Granisetron格拉司瓊格拉司瓊 (凱特瑞凱特瑞)羅氏羅氏1994美國美國1996Tropisetron托烷司瓊托烷司瓊 (嘔必停嘔必停)諾華諾華1992瑞士瑞士1997Az

8、asetron阿扎司瓊阿扎司瓊 (蘇羅同蘇羅同)日本吉富制藥日本吉富制藥1995日本日本1998Ramosetron雷莫司瓊雷莫司瓊 (奈西雅奈西雅)日本山之內(nèi)日本山之內(nèi)1996日本日本2003Dolasetron多拉司瓊多拉司瓊法國法國sanofi-aventis公司公司1997澳大利亞、澳大利亞、美國美國無無第二代第二代長效長效5-HT3受體拮抗劑受體拮抗劑Palonosetron帕洛諾司瓊帕洛諾司瓊?cè)鹗咳鹗縃elsinn Healthcare2003美國美國2008第一代第一代5-HT3RA與第二代療效比較與第二代療效比較第二代相當(dāng)或優(yōu)于第一代嘔吐全程控制第二代優(yōu)于第一代急性嘔吐延遲性嘔

9、吐惡心程度*Log-scale.In vitro data; clinical significance has not been established.Palonosetron has a binding affinity at least 30-fold higher than other 5-HT3 receptor antagonists. 5-HT5-HT3 3受體抑制劑的藥代動(dòng)力學(xué)受體抑制劑的藥代動(dòng)力學(xué)GranisetronTropisetronDolasetronOndansetronPalonosetronDrug9.08.07.34.040.0Half-Life (h) 8

10、.918.817.608.3910.45Binding Affinity (pKi*) Relative Risk (95%CI)昂丹昂丹/ /格拉司瓊更好或更輕格拉司瓊更好或更輕 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4帕洛諾司瓊更好或更輕帕洛諾司瓊更好或更輕急性期惡心急性期惡心延遲期惡心延遲期惡心P=0.0004 P0.00001P=0.0008P=0.0008急性嘔吐急性嘔吐延遲性嘔吐延遲性嘔吐頭痛頭痛 P=0.29頭暈頭暈 P=0.12便秘便秘 P=0.30腹瀉腹瀉 P=0.44 惡心嘔吐惡心嘔吐發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)率發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)率（4 4，N=1298N

11、=1298）J Clin Oncol 27, 2009 (suppl; abstr e20620)不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯降低近近3030年化療相關(guān)止吐治療療效顯著提高年化療相關(guān)止吐治療療效顯著提高CINV治療策略的發(fā)展治療策略的發(fā)展Monotherapy( a 5-HT3 RA)Dual Therapy(plus dexamethasone)Triple Therapy(plus dexamethasone and NK1 receptor antagonist)more高度致吐風(fēng)險(xiǎn)化療的藥物預(yù)防高度致吐風(fēng)險(xiǎn)化療的藥物預(yù)防5-HT3 R拮抗劑NK1受體拮抗劑地 塞米 松勞

12、 拉西 泮125mg po115mg iv8-24/3/100/5/0.25mg12mg0.5-2mgq4-6h80mg po80mg po8mg8mg8mg 0.5-2mgq4-6h0.5-2mgq4-6h0.5-2mgq4-6h 第1天 第2天 第3天 第4天中度致吐風(fēng)險(xiǎn)化療的藥物預(yù)防中度致吐風(fēng)險(xiǎn)化療的藥物預(yù)防5-HT3 R拮抗劑NK1受體拮抗劑地 塞米 松勞 拉西 泮125mg po115mg iv8-24/3/100/5/0.25mg12mg0.5-2mgq4-6h80mg po80mg po8mg8mg0.5-2mgq4-6h0.5-2mgq4-6h 第1天 第2天 第3天 地塞米松

13、 12 mg /日或 丙氯拉嗪10 mg q4-6 h或 甲氧氯普胺20-40 mg PO q4-6h/1-2 mg/kg IV q3-4h苯海拉明25-50 mg q4-6 h 勞拉西泮0.5-2 mg q4-6 h低度致吐風(fēng)險(xiǎn)化療的藥物預(yù)防低度致吐風(fēng)險(xiǎn)化療的藥物預(yù)防預(yù)期性嘔吐的預(yù)防預(yù)期性嘔吐的預(yù)防 預(yù)期性惡心嘔吐最有效的治療方法是在每個(gè)抗腫瘤治預(yù)期性惡心嘔吐最有效的治療方法是在每個(gè)抗腫瘤治療周期中使用最佳止吐方案來阻止它的發(fā)生。療周期中使用最佳止吐方案來阻止它的發(fā)生。 行為療法已用于治療預(yù)期性惡心嘔吐。行為療法已用于治療預(yù)期性惡心嘔吐。 系統(tǒng)脫敏法可能有益。系統(tǒng)脫敏法可能有益。 催眠和誘導(dǎo)聯(lián)想是另一種行為療法，已經(jīng)在治療預(yù)期催眠和誘導(dǎo)聯(lián)想是另一種行為療法，已經(jīng)在治療預(yù)期性惡心嘔吐中顯示出一定的成功性。性惡心嘔吐中顯示出一定的成功性。 抗焦慮藥勞拉西半和阿普唑侖常與止吐藥聯(lián)合使用來抗焦慮藥勞拉西半和阿普唑侖常與止吐藥聯(lián)合使用來治療預(yù)期性惡心嘔吐。治療預(yù)期性惡心嘔吐。嘔吐的解救治療嘔吐的解救治療 總原則 給予不同類型止吐藥 非口服給藥 多種藥物聯(lián)合（作用不同途徑） 按時(shí)給藥 足量補(bǔ)液，及時(shí)糾正電解質(zhì)失衡 丙