南通市工傷職工勞動能力

1、南通市工傷職工勞動能力初次(復(fù)查)鑒定申請表鑒定編號： 勞鑒工初20 號職 工 姓 名： 聯(lián)系電話： 聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 聯(lián)系地址： 郵政編碼： 單 位 名 稱： 經(jīng)辦人姓名： 聯(lián)系電話： 聯(lián)系地址： 郵政編碼： 鑒定類型選擇（請在內(nèi)打單項選擇）1.初次鑒定 2.復(fù)查鑒定鑒定（確認(rèn)）事項選擇（請在內(nèi)打單項選擇）A.勞動功能障礙程度鑒定及生活自理障礙程度鑒定； B.舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)；C.配置輔助器具確認(rèn)，申請配置項目 ；D.停工留薪期需要超過12個月以上的確認(rèn)； E.其他 。注意事項：1.填表請用鋼筆、簽字筆，字跡工整；2.申請人應(yīng)準(zhǔn)確、規(guī)范填寫南通市工傷職工勞動能力初次（復(fù)查）鑒定申請表各項信

2、息；3.申請人應(yīng)準(zhǔn)確填寫用人單位、工傷職工或近親屬的詳細(xì)有效聯(lián)系方式，地址應(yīng)寫明省、市、區(qū)/縣、街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)、門/樓詳址； 4. “工傷職工受傷診斷治療及傷情穩(wěn)定后殘疾和功能情況簡介”填寫的傷情部位應(yīng)與認(rèn)定工傷決定書載明的傷情部位一致；5.申請復(fù)查鑒定的工傷職工，如已領(lǐng)取一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金后，工傷保險關(guān)系終止，不應(yīng)再申請本次傷殘的勞動能力復(fù)查鑒定。（根據(jù)江蘇省人民政府令第103號第29條規(guī)定）6.如有疑問，請咨詢工作人員。窗口服務(wù)地址：南通市工農(nóng)南路150號政務(wù)中心三樓服務(wù)大廳“E33- E35”窗口。 聯(lián)系電話：59001019（窗口）。南通市工傷職工勞動能力初次（復(fù)查）鑒定申請表續(xù)：參保信息欄工傷職工居民身份證： 用人單位是否為工傷職工參加工傷保險：是 否 工傷職工近期免冠彩色照片工傷職工受傷診斷治療及傷情穩(wěn)定后殘疾和功能情況簡介認(rèn)定工傷決定書編號：鑒定申請材料1.工傷職工的居民身份證原件；2.有效的就診病歷、出院記錄、醫(yī)學(xué)檢查報告、醫(yī)學(xué)診斷證明等病史材料的原件；3.申請復(fù)查鑒定還應(yīng)提供歷次勞動能力鑒定結(jié)論原件及勞動關(guān)系續(xù)存材料；申 報 事 項 確 認(rèn) 欄申請主體（請在內(nèi)打）1.用人單位；2.工傷職工或者其他近親屬；3.社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。個人申請人簽字確認(rèn)：年 月 日單位申請人簽字確認(rèn)：（單位蓋章）年 月