高血壓急癥的處理馬淑梅課件

1、高血壓急癥的處理馬淑梅高血壓急癥的處理高血壓急癥的處理2009-05，北方長城會高血壓急癥的處理馬淑梅內(nèi)內(nèi) 容容定義和分類常見的高血壓急癥及病因高血壓急癥的處理治療原則治療高血壓急癥的常用藥物各種高血壓急癥的降壓治療要點急性腦血管病的降壓治療老年高血壓危象的特點及處理急診面對高血壓急癥的思考高血壓急癥的處理馬淑梅定義和分類-1定義 高血壓危象（HYPERTENSIVE CRISES） 是指一系列需要快速降低動脈血壓治療的臨 床高血壓緊急情況。分類 1984年國際聯(lián)合委員會和1997年JNC6、 2003年JNC7將高血壓危象分為兩類第一類（Emergencies）需要立即（60分鐘內(nèi)）將 血壓

2、降低到安全范圍；第二類（Urgencies）需要在短時間內(nèi)將血壓降低 到適當?shù)乃?。高血壓急癥的處理馬淑梅定義和分類-2 高血壓危象包括高血壓急癥和高血壓亞急癥。 高血壓急癥：血壓嚴重升高（180/120mmHg），并伴發(fā)進行性靶器官功能不全的表現(xiàn)。需靜脈用藥、在30-60分鐘內(nèi)使動脈血壓降低到安全水平，阻止靶器官進一步損害。 高血壓亞急癥：血壓嚴重升高但不伴靶器官損害。通常不需住院，但應立即聯(lián)合使用口服降壓藥治療。一般要求在24小時內(nèi)將血壓降低到安全水平。中國高血壓防治指南2005高血壓急癥的處理馬淑梅內(nèi)內(nèi) 容容定義和分類常見的高血壓急癥及病因高血壓急癥的處理治療原則治療高血壓急癥的常用藥物

3、各種高血壓急癥的降壓治療要點急性腦血管病的降壓治療老年高血壓危象的特點及處理急診面對高血壓急癥的思考高血壓急癥的處理馬淑梅常見的高血壓急癥 急性左心衰/肺水腫 急性冠脈綜合征 急性腦卒中 急性主動脈夾層撕裂 高血壓腦病 子癇 急性腦外傷 高血壓急癥的處理馬淑梅高血壓急癥的原因 原發(fā)性高血壓病因不明 繼發(fā)性高血壓與原發(fā)疾病有關 高血壓危象一定有誘因！ 停藥或調(diào)整用藥不當？ 應激？ 重要臟器供血不足？ 靶器官損害可以在 血壓升高之前。高血壓急癥的處理馬淑梅內(nèi)內(nèi) 容容定義和分類常見的高血壓急癥及病因高血壓急癥的處理治療原則治療高血壓急癥的常用藥物各種高血壓急癥的降壓治療要點急性腦血管病的降壓治療老年

4、高血壓危象的特點及處理急診面對高血壓急癥的思考高血壓急癥的處理馬淑梅高血壓急癥治療的現(xiàn)代觀念 明確降血壓的必要性和緊迫性 把握合理的降壓速度和幅度 有時候不需要使用降壓藥 有時候降低血壓弊大于利 降壓的目的是保護器官器官第一 緊急降壓盡應使用靜脈制劑 重視應激和神經(jīng)內(nèi)分泌的作用 顧及到潛在的容量不足， 尤其是老年人高血壓急癥的處理馬淑梅高血壓急癥的治療原則 持續(xù)監(jiān)測血壓，經(jīng)靜脈應用適當?shù)乃幬铮?初始降壓目標是在數(shù)分至1小時內(nèi)降低平均動脈壓 不超過25%； 穩(wěn)定后，在此后的2-6小時內(nèi)降壓至160/100-110mmHg， 避免過度降壓； 如果可以耐受該血壓且病情穩(wěn)定，在此后的24-48 小時內(nèi)

5、，降壓至正常水平； 對于缺血性腦卒中，沒有明確的證據(jù)支持快速降壓. 溶栓治療者血壓應低于180/110mmHg，但不應低于160/100mmHg. 主動脈夾層患者，如能耐受，收縮壓應降至100mmHg。高血壓急癥的處理馬淑梅內(nèi)內(nèi) 容容定義和分類常見的高血壓急癥及病因高血壓急癥的處理治療原則治療高血壓急癥的常用藥物各種高血壓急癥的降壓治療要點急性腦血管病的降壓治療老年高血壓危象的特點及處理急診面對高血壓急癥的思考高血壓急癥的處理馬淑梅高血壓急癥的常用注射藥物硝普鈉Nitroprusside靜脈點滴0.5-10g/kg/min即刻起效硝酸甘油Nitroglycerin靜脈點滴5-100g /min

6、即刻起效烏拉地爾Urapidil靜脈注射12.5-25mg/次2-5min起效靜脈點滴100-400g /min酚妥拉明Phentolamine靜脈點滴2-8g /kg/min1-2min起效尼卡地平Nicardipine靜脈點滴0.5-6g /kg/min5-15min起效艾司洛爾Esmolol 靜脈點滴100-300g /kg/min1-2min起效負荷量：500g /kg/min 維持量：300g /kg/min硫酸鎂MagnesiumSulfate靜脈注射1.0g/次（加液體20ml緩注肌肉注射2.5g/次（25%硫酸鎂10ml im）靜脈點滴10%硫酸鎂加5%glucose 20ml

7、 iv drop速尿Furosemide靜脈注射20-80mg/次高血壓急癥的處理馬淑梅常用靜脈降壓藥物的特點藥品特 點依那普利靜脈用ACEI，起效時間15分鐘，持續(xù)12-24小時。缺點：不適用于妊娠尼卡地平起效時間5-15分，作用可持續(xù)4-6小時。優(yōu)點：減輕心腦缺血；用藥劑量不以體重來調(diào)整（使用方便）。艾司洛爾起效時間60秒，作用持續(xù)10-20分鐘。缺點：作為阻滯劑，受所有阻滯劑的禁忌限制硝普鈉起效時間1-2分鐘，血漿半衰期3-4分鐘，使用速率18mmHg2.2L/min/m2有肺淤血、無低血壓和組織灌注不足18mmHg18mmHg180mmHg，舒張壓105mmHg時才考慮用靜脈制劑控制血

8、壓。 JNC 7JNC 7 在急性腦卒中時，迅速降壓的風險和益處尚不清楚。在病人情況穩(wěn)定或好轉前，應把血壓控制在中間水平，大約160/100mmHg。高血壓急癥的處理馬淑梅關于急性腦卒中的血壓控制血壓控制血壓控制（不適合應用纖溶療法）收縮壓220或舒張壓120mmHg若無終末器官受累可暫觀察（例如：主動脈夾層，急性心梗，肺水腫，高血壓腦病）治療腦卒中其他表現(xiàn)（如：頭痛，疼痛，躁動，惡心，嘔吐）治療其他腦卒中的急性并發(fā)癥，其中包括低氧，高顱壓，癇性發(fā)作， 或低血糖。收縮壓220或舒張壓121-140mmHg拉貝洛爾 10-20mg 1-2分鐘靜脈注射每10分鐘重復或劑量加倍注射或尼卡地平 5mg

9、/h作為起始量靜脈點滴； 每5分鐘增加2.5mg/h至滿意效果，最大15mg/h， 目標是血壓降低10-15%。舒張壓140mmHg硝普鈉 0.5g/kg/min為起始量靜脈注射，持續(xù)監(jiān)測血壓， 目標是血壓降低10%-15%。2005年美國心臟學會心肺復蘇與心血管急救指南高血壓急癥的處理馬淑梅關于急性腦卒中的血壓控制血壓控制血壓控制（入選纖溶者）應用前應用前 收縮壓大于185或舒張壓大于110mmHg拉貝洛爾10-20mg 1-2分鐘靜脈注射 可重復注射一次應用中或應用后應用中或應用后 監(jiān)測血壓 2h內(nèi)每15分鐘測一次，隨后6h內(nèi)每30分鐘一次，繼之的16h每小時一次收縮壓180-230或舒張

10、壓105-120mmHg拉貝洛爾 10mg1-2分鐘靜脈注射，每10分鐘重復或劑量加倍注射至最大劑量300mg， 或先給初始量，然后2-8mg/min靜點收縮壓230或舒張壓121-140mmHg拉貝洛爾 10mg1-2分鐘靜脈注射，每10分鐘重復或劑量加倍注射至最大劑量300mg， 或先給初始量，然后2-8mg/min靜點尼卡地平 5mg/h作為起始量靜脈點滴；每5分鐘增加2.5mg/h至滿意效果， 最大15mg/h；若血壓用拉貝洛爾控制不佳，考慮用硝普鈉舒張壓140mmHg硝普鈉 0.5g/kg/min為起始量靜脈注射，調(diào)至理想血壓。2005年美國心臟學會心肺復蘇與心血管急救指南高血壓急癥

11、的處理馬淑梅自發(fā)性顱內(nèi)出血 血壓升高時的治療建議 如果收縮壓200mmHg或平均動脈壓150mmHg，要考慮用持續(xù)靜脈滴注積極降低血壓，血壓的監(jiān)測頻率為每5分鐘一次。 如果收縮壓180mmHg或平均動脈壓130mmHg，并有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，要考慮監(jiān)測顱內(nèi)壓，用間斷或持續(xù)的靜脈給藥降低血壓，以保證腦灌注壓60-80mmHg。 如果收縮壓180mmHg或平均動脈壓130mmHg，并且沒有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，要考慮用間斷或持續(xù)的靜脈給藥輕度降低血壓（例如，平均動脈壓110mmHg或目標血壓為160/90mmHg），每隔15min給患者做一次臨床復查 2007年成人自發(fā)性顱內(nèi)出血治療指南高血壓

12、急癥的處理馬淑梅顱內(nèi)出血患者控制血壓可以考慮的靜脈用藥顱內(nèi)出血患者控制血壓可以考慮的靜脈用藥 藥物藥物靜脈推注劑量靜脈推注劑量靜脈點滴持續(xù)劑量靜脈點滴持續(xù)劑量拉貝洛爾每15min 520 mg2 mg/min（最大300mg/d）尼卡地平NA515 mg/h艾司洛爾靜推負荷量250 g/kg25300 g/kg/min依那普利靜推1.255 mg/hNA肼屈嗪靜推每30min 520 mg1.5-5g/kg/min硝普鈉NA0.1-10 g/kg/min硝酸甘油NA20400 g/min2007年成人自發(fā)性腦內(nèi)出血治療指南高血壓急癥的處理馬淑梅內(nèi)內(nèi) 容容定義和分類常見的高血壓急癥及病因高血壓急

13、癥的處理治療原則治療高血壓急癥的常用藥物各種高血壓急癥的降壓治療要點急性腦血管病的降壓治療老年高血壓危象的特點及處理急診面對高血壓急癥的思考高血壓急癥的處理馬淑梅老年高血壓急癥的特點 器官功能減退，對血壓波動更敏感，更容易出現(xiàn)靶器官損害，甚至多個靶器官受損 收縮壓升高更明顯 血壓的“脆性”問題 發(fā)展快，危險度高 常有潛在的容量不足高血壓急癥的處理馬淑梅老年高血壓急癥的治療問題 注意“脆性”與“頑固性” 注意基礎血容量 注意舒張壓 降壓不要太快！ 注意藥物不良反應 注意臟器的低灌注可能更加有害 注意原來的治療方案高血壓急癥的處理馬淑梅內(nèi)內(nèi) 容容定義和分類常見的高血壓急癥及病因高血壓急癥的處理治療原則治療高血壓急癥的常用藥物各種高血壓急癥的降壓治療要點急性腦血管病的降壓治療老年高血壓危象的特點及處理急診面對高血壓急癥的思考高血壓急癥的處理馬淑梅急診面對高血壓急癥的思考急診面對高血壓急癥的思考 是否屬于高血壓急癥？ 血壓增高的誘因是什么？ 是否需要立即降低血壓？ 第一階段目標血壓是多少？ 有沒有比降低血壓更重要的處理？ 降低血壓有沒有風險？ 什么時間開始用口服降壓藥？ .高血壓急癥的處理馬淑