項(xiàng)目調(diào)研報(bào)告某縣新農(nóng)合支付方式改革試點(diǎn)工作調(diào)研報(bào)告.doc

1、工程調(diào)研報(bào)告_某縣新農(nóng)合支付方式改革試點(diǎn)工作調(diào)研報(bào)告某縣新農(nóng)合支付方式改革試點(diǎn)工作調(diào)研報(bào)告近年來，“看病貴”問題日益成為社會(huì)各界和人民群眾普遍關(guān)注的熱點(diǎn)，也是困擾醫(yī)療衛(wèi)惹事業(yè)開展的一個(gè)重大難題。對(duì)此，我州從實(shí)際出發(fā)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管，嚴(yán)格執(zhí)行藥品集中招標(biāo)采購(gòu)，實(shí)行效勞信息公示，開展“醫(yī)院管理年”、“三好一滿意”活動(dòng)，努力控制醫(yī)藥費(fèi)用過快增長(zhǎng)，尤其是從去年開場(chǎng)，選擇在宣恩縣開展了新型農(nóng)村合作醫(yī)療以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合支付方式改革試點(diǎn)，努力探究建立醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)自律機(jī)制、減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)的新路子。一、新農(nóng)合支付方式改革的背景新農(nóng)合制度是我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的一大制度創(chuàng)新。經(jīng)過近幾年的不斷完善和開展，覆蓋了我州9

2、7%以上的農(nóng)村人口，在為減輕人民群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)的同時(shí)，也為醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)開展提供了有力的資金支持。根據(jù)2022年初對(duì)全州基層醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)的調(diào)研，其收入構(gòu)成中新農(nóng)合資金占到了72.1%，成為基層醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)收入的主要來。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的開展，全州2022年和2022年住院例均費(fèi)用與2022年相比，分別上漲了18.37%和32.39%，同期全州農(nóng)民人均純收入增長(zhǎng)比分別是11.6%、29.23%，個(gè)人就醫(yī)費(fèi)用增速高于農(nóng)民人均純收入增速，醫(yī)藥費(fèi)用的快速增長(zhǎng)與群眾支付才能之間的矛盾非常突出，尤其對(duì)低收入群體影響更大。傳統(tǒng)的醫(yī)療收費(fèi)制度是按效勞工程收取，即每提供一項(xiàng)效勞便收取一次費(fèi)用，由于一種疾病從明確診斷

3、到治愈，中間有多個(gè)環(huán)節(jié)和步驟，就會(huì)產(chǎn)生多個(gè)效勞工程，在此過程中，不僅會(huì)產(chǎn)生一系列諸如導(dǎo)致過度效勞和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)護(hù)人員效勞行為失范等問題，還會(huì)降低新農(nóng)合資金的使用效率，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，造成醫(yī)療資的浪費(fèi)和濫用。以改革支付方式來調(diào)控并引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低效勞本錢、控制費(fèi)用增長(zhǎng)的責(zé)任意識(shí)和自覺性，是促進(jìn)新農(nóng)合制度安康開展的必然選擇。宣恩縣轄6鄉(xiāng)3鎮(zhèn)，總?cè)丝?5.85萬(wàn)人，其中農(nóng)業(yè)人口31.74萬(wàn)人，2022年農(nóng)民人均純收入3893元。根據(jù)全省的統(tǒng)一安排，我州選擇宣恩縣作為新農(nóng)合支付方式改革試點(diǎn)，在充分調(diào)研的根底上，從2022年6月份起正式開展了試點(diǎn)工作，支付方式改革內(nèi)容包括：在門診費(fèi)用控制上，積極推行門

4、診基金總額預(yù)付；在住院費(fèi)用控制上，積極推行按病種付費(fèi)方式，擴(kuò)大按病種付費(fèi)病種數(shù)量，增加對(duì)住院病人的覆蓋面，同時(shí)推行按床日付費(fèi)、按效勞工程付費(fèi)和按病種付費(fèi)相結(jié)合的混合支付方式改革。二、宣恩縣新農(nóng)合支付方式改革的根本做法一強(qiáng)化組織指導(dǎo)，強(qiáng)力推進(jìn)試點(diǎn)工作一是指導(dǎo)力量到位。在衛(wèi)生行政部門成立新農(nóng)合支付方式改革試點(diǎn)工作組，負(fù)責(zé)試點(diǎn)工作的指導(dǎo)和詳細(xì)推進(jìn)，形成主要指導(dǎo)負(fù)總責(zé)、分管指導(dǎo)全力推進(jìn)的工作格局。二是責(zé)任落實(shí)到位。明確各自職責(zé)，與醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)簽訂責(zé)任狀，層層落實(shí)責(zé)任。三是調(diào)研工作到位。組織相關(guān)人員，對(duì)全縣醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)收費(fèi)工程，特別是近三年新農(nóng)合資金付費(fèi)情況進(jìn)展摸底調(diào)查。二制定施行方案，突出方案的可操作

5、性完善的方案是保改革順利推進(jìn)的前提。在制定支付制度改革方案時(shí)，首先突出改革要實(shí)現(xiàn)的目的，即通過支付方式的改革，到達(dá)充分調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控費(fèi)的積極性，有效遏制醫(yī)藥費(fèi)用的快速增長(zhǎng)，同時(shí)對(duì)基金平安監(jiān)管職能得到進(jìn)一步加強(qiáng)，減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)套取合作醫(yī)療基金的行為。其次，突出各項(xiàng)實(shí)際指標(biāo)控制。一是醫(yī)藥費(fèi)用保底補(bǔ)償。要求鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)補(bǔ)償比例不低于80%除起付線，下同，縣級(jí)補(bǔ)償比例不低于65%，縣級(jí)以上補(bǔ)償比例不低于40%；未到達(dá)保底補(bǔ)償比例的差額局部由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承當(dāng)。二是例均住院費(fèi)用控制。根據(jù)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備、人員、醫(yī)技程度、地域、經(jīng)濟(jì)、交通及前幾年平均住院費(fèi)用程度，剔除物價(jià)增長(zhǎng)等因素，制定出較為合理的例均住院費(fèi)用標(biāo)

6、準(zhǔn)，規(guī)定鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)例均住院費(fèi)用不高于1080元，縣一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不高于1500元，縣二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不高于2900元，市州級(jí)不高于7500元。三是輔助檢查費(fèi)用比例控制。要求鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)輔助檢查費(fèi)用不超過總費(fèi)用的15%，縣一級(jí)不超過13%，縣二級(jí)及縣以上級(jí)不超過20%，縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)每增加一項(xiàng)大型檢查設(shè)備可增加檢查費(fèi)用1個(gè)百分點(diǎn)。第三，突出各種支付方式的操作方法。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室就診的參合農(nóng)民就診費(fèi)用實(shí)行總額預(yù)付。在門診總額預(yù)付方面，將各鄉(xiāng)鎮(zhèn)當(dāng)年實(shí)際籌集的基金總額的20%作為門診統(tǒng)籌基金，其中80%用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室施行門診統(tǒng)籌總額預(yù)付，20%用于各鄉(xiāng)鎮(zhèn)診所、藥店、計(jì)生站施行門診統(tǒng)

7、籌醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償。支付方式是按各鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診費(fèi)用核定的總額分12個(gè)月隨大病補(bǔ)償基金撥付給各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院根據(jù)各村衛(wèi)生室門診統(tǒng)籌實(shí)際補(bǔ)償金額進(jìn)展撥付。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診統(tǒng)籌基金使用率達(dá)70%以上，低于70%的局部全額扣減進(jìn)入基金。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院醫(yī)療補(bǔ)償總額預(yù)付方面，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院補(bǔ)償基金總額按各鄉(xiāng)鎮(zhèn)大病統(tǒng)籌基金實(shí)際籌資總額的26%核定，分12個(gè)月?lián)芨叮俺Р谎a(bǔ)，結(jié)余留用”。大病統(tǒng)籌基金使用率達(dá)75%以上，低于75%的局部全額扣減進(jìn)入基金?？h級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行單病種定額付費(fèi)和按人頭付費(fèi)形式。選擇臨床途徑明析、治療措施清楚，預(yù)后效果較好的病種，按照診療標(biāo)準(zhǔn)分別制定臨床途徑，根據(jù)近兩年單病種實(shí)際費(fèi)用程

8、度核定單病種定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，合作醫(yī)療基金定額補(bǔ)償70%，病人定額支付30%，超定額局部由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承當(dāng)。對(duì)未實(shí)行單病種定額付費(fèi)的其它疾病實(shí)行合作醫(yī)療基金按住院人頭付費(fèi)的補(bǔ)償形式，基金定額支付標(biāo)準(zhǔn)按例均2900元核算，每住院人次定額補(bǔ)償1690元，參合農(nóng)民按實(shí)際發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用按補(bǔ)償方法核算后交納自費(fèi)局部，保底補(bǔ)償不低于65%，補(bǔ)償基金的使用率不低于83%，住院人次不超過上年度住院人次的130%。三完善配套措施，標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效勞行為建立健全一系列規(guī)章制度，嚴(yán)格運(yùn)行程序、強(qiáng)化監(jiān)管手段來標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療行為。一是要?jiǎng)?wù)施行納入施行支付方式改革的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部建立健全相關(guān)規(guī)章制度，包括制定詳細(xì)而科學(xué)的相關(guān)病種臨床

9、途徑、新農(nóng)合醫(yī)療費(fèi)用審計(jì)制度、醫(yī)療費(fèi)用本錢控制制度等，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療過程中嚴(yán)格做到“四合理”，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行住院費(fèi)用一日清單制，讓參合農(nóng)民明明白白消費(fèi)。二是引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，將局部鄉(xiāng)鎮(zhèn)的零售藥店、個(gè)體診所和計(jì)生效勞中心納入新農(nóng)合定點(diǎn)門診試點(diǎn)，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，擴(kuò)大農(nóng)民群眾就醫(yī)選擇范圍，用市場(chǎng)來調(diào)節(jié)醫(yī)療效勞價(jià)格、促進(jìn)醫(yī)療效勞質(zhì)量進(jìn)步，形成良性循環(huán)的工作機(jī)制，逐步理順新農(nóng)合管理機(jī)制，有效約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)效勞行為。四嚴(yán)格監(jiān)視管理，確保各項(xiàng)規(guī)定落實(shí)到位落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)視管理。把床頭查房作為監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)效勞行為的重要手段，審核人員每周至少三次到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)查房，按照相關(guān)規(guī)定查驗(yàn)病人身份、在床與否、病情及治療用藥、醫(yī)

10、囑執(zhí)行等情況，嚴(yán)防不標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療行為、掛床住院及偽造病歷等弄虛作假的現(xiàn)象，同時(shí)做好查房記錄，履行醫(yī)務(wù)人員簽字確認(rèn)手續(xù)。縣級(jí)組織工作專班，不定期巡回突擊查房，每季度輪回一次，有效遏制醫(yī)療機(jī)構(gòu)不標(biāo)準(zhǔn)效勞行為。加強(qiáng)費(fèi)用控制審核。一是每月對(duì)醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站、縣合管辦“三級(jí)”審核制度，逐個(gè)核查費(fèi)用使用及執(zhí)行保底補(bǔ)償?shù)惹闆r，對(duì)核查以及當(dāng)月查房過程中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)費(fèi)用按規(guī)定全額扣減進(jìn)入基金，未執(zhí)行保底補(bǔ)償?shù)牟铑~由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承當(dāng)并返還給參合病人；每月對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均補(bǔ)償比例、例均住院費(fèi)用、輔助檢查費(fèi)用比例及補(bǔ)償基金使用量等指標(biāo)進(jìn)展統(tǒng)計(jì)分析p ，對(duì)未到達(dá)合約要求的按規(guī)定實(shí)行費(fèi)用暫扣、動(dòng)態(tài)管理，年底再

11、根據(jù)全年情況扣減進(jìn)入基金；二是每季度按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病人數(shù)的10%進(jìn)展病歷抽查，集中審核，對(duì)審核過程發(fā)現(xiàn)的違規(guī)費(fèi)用按比例擴(kuò)大后實(shí)行全額扣減，同時(shí)下達(dá)扣款說明及整改通知書，限期整改。堅(jiān)持信息公示。新農(nóng)合信息公示工作是宣傳新農(nóng)合制度和主動(dòng)承受社會(huì)監(jiān)視的重要手段，制作統(tǒng)一的公示欄，將新農(nóng)合工作的相關(guān)規(guī)定、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)、舉報(bào) 公布于眾，廣泛承受群眾監(jiān)視。三、宣恩縣支付方式改革獲得的成效總體來看，宣恩縣在新農(nóng)合支付方式改革方面先行先試，獲得了初步成效，促進(jìn)了醫(yī)療效勞形式的轉(zhuǎn)變，減輕了群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，樹立了較好的行業(yè)形象。一例均費(fèi)用的快速增長(zhǎng)得到初步遏制在縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)，從總體例均費(fèi)用看，2022年至2022年例

12、均費(fèi)用分別是2213元、2549元、2885元、3032元，例均費(fèi)用增長(zhǎng)分別為333元、336元、147元，增長(zhǎng)率分別為15.05%、13.18%、5.09%。其中2022年例均費(fèi)用比2022年例均費(fèi)用下降達(dá)8個(gè)百分點(diǎn)。從確定的18種單病種來看，施行單病種付費(fèi)和按人頭付費(fèi)方式改革前2022年1-6月份例均費(fèi)用3148元，改革后2022年7-12月例均費(fèi)用2836元，例均費(fèi)用降低312元，例均費(fèi)用同比降低9.91%。以上數(shù)據(jù)說明，2022年在縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過單病種定額付費(fèi)和按人頭付費(fèi)措施有效控制了總體例均費(fèi)用快速增長(zhǎng)，試點(diǎn)病種例均實(shí)際費(fèi)用出現(xiàn)下降現(xiàn)象。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，2022年至2022年例均費(fèi)用分別為990元、1039元、1129元、1038元，例均費(fèi)用增長(zhǎng)分別為49元、90元、-91元，例均費(fèi)用增長(zhǎng)率分別為4.95%、8.66%、-8.06%，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院采取住院基金總額預(yù)付方式后，2022年例均費(fèi)用同比降低91元，下降率8.06%。二新農(nóng)合基金使用效益明顯進(jìn)步。全縣2022年受益人數(shù)到達(dá)711821人次，參合農(nóng)民受益率為237.1%；共為參合農(nóng)民補(bǔ)償醫(yī)藥費(fèi)用5725.54萬(wàn)元