尿路感染及診療指南

1、編輯ppt編輯ppt定義：各種病原微生物在尿路中生長、繁殖而引起的尿路感染性疾病好發(fā)人群：育齡期婦女、老年人、免疫力低下及尿路畸形者尿路感染是臨床較常見細(xì)菌感染性疾病之一，在感染性疾病中僅次于呼吸道感染而屈居第二編輯ppt尿路包括腎臟、輸尿管、膀胱、尿道上尿路：腎臟、輸尿管下尿路：膀胱、尿道分界點(diǎn)：膀胱輸尿管開口分界點(diǎn)：膀胱輸尿管開口編輯ppt編輯ppt編輯ppt女性，長僅2.5-5cm，平均3.5cm，直徑約8mm，易于擴(kuò)張，可達(dá)10-13mm，沒有彎曲，在陰道之前恥骨聯(lián)合之后編輯ppt男性尿道自膀胱頸部的尿道口至尿道外口，長約16-22cm，管徑平均5-7mm編輯ppt根據(jù)分類上尿路感染：

2、腎盂腎炎下尿路感染：膀胱炎、尿道炎根據(jù)分類復(fù)雜性尿路感染：指伴有尿路梗阻、尿流不暢、結(jié)石、尿路先天畸形、膀胱輸尿管反流等功能上或解剖上的異常的尿路感染，或在慢性腎實(shí)質(zhì)性疾病基礎(chǔ)上發(fā)生的尿路感染非復(fù)雜性尿路感染編輯ppt根據(jù)分類有癥狀尿路感染無癥狀尿路感染根據(jù)分類初發(fā)尿路感染再發(fā)尿路感染：復(fù)發(fā)、重新感染編輯ppt細(xì)菌 G-桿菌（最常見）大腸埃希菌（最常見，約占全部尿路感染的80-90%）變形桿菌克雷伯桿菌 G+菌：糞鏈球菌、凝固酶陰性的葡萄球菌病毒 腺病毒可在兒童和一些年輕人中引起急性出血性膀胱炎，甚至引起流行衣原體真菌編輯ppt上行感染血行感染直接感染淋巴道感染編輯ppt 約占尿路感染的95%

3、 病原菌經(jīng)由尿道上行至膀胱、輸尿管、腎盂引起的感染正常情況下，前尿道和尿道口周圍定居著少量細(xì)菌，如鏈球菌、乳酸菌、葡萄球菌、類白喉?xiàng)U菌等，但不致病編輯ppt 少見（5/HP稱為白細(xì)胞尿，對尿路感染診斷意義較大部分腎盂腎炎患者可見白細(xì)胞管型部分患者有鏡下血尿，尿沉渣鏡檢紅細(xì)胞數(shù)多為3-10/HP，呈均一性紅細(xì)胞尿，極少數(shù)急性膀胱炎可出現(xiàn)肉眼血尿蛋白尿多為陰性-微量編輯ppt準(zhǔn)確留取3小時(shí)尿液，立即進(jìn)行尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)，所得白細(xì)胞數(shù)按每小時(shí)折算白細(xì)胞計(jì)數(shù)3*105/h 陽性白細(xì)胞計(jì)數(shù)（2-3）*105/h 可疑編輯ppt（1）涂片細(xì)菌檢查清潔中段尿沉渣涂片，計(jì)算10個(gè)視野細(xì)菌數(shù)，取平均值，若每個(gè)視野下

4、可見1個(gè)或更多細(xì)菌，提示尿路感染（2）細(xì)菌培養(yǎng)取清潔中段尿、導(dǎo)尿、做細(xì)菌培養(yǎng)中段尿細(xì)菌培養(yǎng)105/ml，真性菌尿，確診尿路感染 104-105/ml，可疑陽性，復(fù)查 104/ml，可能污染恥骨上膀胱穿刺尿培養(yǎng)有細(xì)菌生長即為真性菌尿編輯ppt尿培養(yǎng)中段尿收集不規(guī)范，標(biāo)本被污染尿標(biāo)本在室溫下存放超過1小時(shí)才進(jìn)行接種檢驗(yàn)技術(shù)錯(cuò)誤尿培養(yǎng)近7天內(nèi)使用過抗生素尿液在膀胱內(nèi)停留時(shí)間不足6小時(shí)收集中段尿時(shí)，消毒藥混入尿標(biāo)本飲水過多，尿液被稀釋感染灶排菌呈間歇性編輯ppt（二）血液檢查急性腎盂腎炎時(shí)白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞增多，核左移急性腎盂腎炎血沉可增快慢性腎盂腎炎腎功能受損可出現(xiàn)腎小球?yàn)V過率下降，血肌酐升高（

5、三）影像學(xué)檢查目的：了解尿路情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無尿路結(jié)石、梗阻、反流、畸形等導(dǎo)致尿路反復(fù)發(fā)作的因素方法：B超、X線腹平片、靜脈腎盂造影（IVP）、排尿器膀胱輸尿管反流造影、逆行性腎盂造影編輯ppt尿路刺激征、感染中毒癥狀、腰部不適，結(jié)合尿液改變和尿液細(xì)菌學(xué)檢查，診斷不難凡是有真性細(xì)菌尿者，均可診斷為尿路感染無癥狀性細(xì)菌尿的診斷主要依靠尿細(xì)菌學(xué)檢查，要求兩次細(xì)菌培養(yǎng)均為同一菌種的真性菌尿編輯ppt判定上尿路或下尿路感染根據(jù)臨床表現(xiàn)定位 上尿路感染：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、甚至出現(xiàn)毒血癥癥狀，伴明顯腰痛，輸尿管點(diǎn)和/或肋脊點(diǎn)壓痛、腎區(qū)叩擊痛 下尿路感染：以膀胱刺激征為突出表現(xiàn)，少發(fā)熱、腰痛等根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查定位

6、出現(xiàn)下列情況提示上尿路感染 膀胱沖洗后尿培養(yǎng)陽性 尿沉渣鏡檢有白細(xì)胞管型，并排除間質(zhì)性腎炎、狼瘡性腎炎等 尿NAG（N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶）升高、尿2-MG升高 尿滲透壓降低編輯ppt慢性腎盂腎炎的診斷除反復(fù)發(fā)作尿路感染病史之外，尚需結(jié)合影像學(xué)及腎臟功能檢查（1）腎外形凹凸不平，且雙腎大小不等（2）靜脈腎盂造影可見腎盂腎盞變形、縮窄（3）持續(xù)性腎小管功能損害具備上述1、2條的任何一條再加3可診斷慢性腎盂腎炎編輯ppt婦女多見有尿頻、尿急、尿痛及排尿不適等尿路刺激癥狀，但多次檢查均無真性細(xì)菌尿可能由于逼尿肌與膀胱括約肌功能不協(xié)調(diào)、婦科或肛周疾病、神經(jīng)焦慮等引起，也可能是衣原體等非細(xì)菌感染造

7、成 編輯ppt膀胱刺激癥狀更為明顯一般抗生素治療無效尿沉渣可找到抗酸桿菌尿培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌陽性靜脈腎盂造影可發(fā)現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)蟲蝕樣缺損部分患者伴有腎外結(jié)核編輯ppt多為雙側(cè)腎臟受累，且腎小球功能受損較腎小管功能受損突出，常有較明確蛋白尿、血尿和水腫病史編輯ppt（一）一般治療急性期注意休息，多飲水，勤排尿發(fā)熱者給予易消化、高熱量、富含維生素飲食膀胱刺激征和血尿明顯者，可口服碳酸氫鈉，以堿化尿液、緩解癥狀、抑制細(xì)菌生長、避免形成血凝塊（二）抗感染治療（三）療效評定治愈：癥狀消失，尿菌陰性，療程結(jié)束后2w、6w復(fù)查尿菌仍陰性治療失?。褐委熀竽蚓躁栃裕蛑委熀竽蚓幮?，但2w或6w復(fù)查尿菌轉(zhuǎn)陽，且為同一

8、菌株編輯ppt抗感染治療原則：（1）選用致病菌敏感抗生素開始治療前及時(shí)留取合格尿標(biāo)本，懷疑血流感染時(shí)應(yīng)留取血標(biāo)本送病原學(xué)檢測無病原學(xué)結(jié)果前，可根據(jù)感染部位（上尿路還是下尿路）、發(fā)病情況、發(fā)病場所（醫(yī)院還是社區(qū)）、既往抗菌藥用藥史，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)，先給予經(jīng)驗(yàn)性治療，一般首選對G-桿菌有效的抗生素，常用喹諾酮類或復(fù)方磺胺甲噁唑編輯ppt（2）根據(jù)病變部位選擇抗菌藥物下尿路感染 選擇抗菌藥在尿中有高濃度 注意：體外藥敏陽性，但尿中濃度不足，也不能有效清除尿中病原菌上尿路感染 不能除外血流感染，選擇抗菌藥在尿和血中均有較高的濃度腎盂腎炎 最好能選用殺菌劑，迅速滅菌，以避免腎實(shí)質(zhì)永久性損害

9、編輯ppt（3）避免使用腎毒性藥物（4）聯(lián)合用藥 指征：單一藥物治療失敗嚴(yán)重感染混合感染耐藥菌株出現(xiàn)（5）對不同類型的尿路感染給予不同治療時(shí)間編輯ppt急性膀胱炎急性腎盂腎炎再發(fā)性尿路感染妊娠期尿路感染無癥狀性細(xì)菌尿編輯ppt：磺胺甲噁唑2.0g、甲氧芐啶0.4g、碳酸氫鈉1.0g、1次頓服（STS單劑）；氧氟沙星0.4g，一次頓服；阿莫西林3.0g 一次頓服（推薦）：磺胺類、喹諾酮類、半合成青霉素或頭孢類，任選一種，連用3天，停服抗生素7天后，需進(jìn)行尿培養(yǎng)定量培養(yǎng)，結(jié)果陰性表示急性膀胱炎已治愈編輯ppt編輯ppt編輯ppt注意：抗生素的選擇應(yīng)遵循，基于患者的過敏史與耐受性、當(dāng)?shù)亓?xí)慣于當(dāng)?shù)啬退?/p>

10、流行情況、藥物可供性與花費(fèi)、治療失敗風(fēng)險(xiǎn)的綜合考慮當(dāng)是膀胱炎還是早期腎盂腎炎時(shí)，應(yīng)該使用某些抗生素，如呋喃妥因、磷霉素氨丁三醇和匹美西林等，因?yàn)檫@些藥物在腎組織不能達(dá)到足夠的濃度編輯ppt首次發(fā)生的急性腎盂腎炎致病菌80%為大腸埃希菌，在留取尿細(xì)菌檢查標(biāo)本后應(yīng)立即開始治療，72h顯效者無需換藥：門診口服藥物10-14天常用藥：喹諾酮類（氧氟沙星0.2g Bid，環(huán)丙沙星 0.25g Bid） 半合成青霉素類（阿莫西林0.5g Tid） 頭孢菌素類（頭孢呋辛0.25g Bid）：住院靜脈給藥藥物：氨芐西林（10-2.0g Q4h）頭孢噻肟（2.0g Q8h）頭孢曲松（1.0-2.0 Q12h）左

11、氧氟沙星（0.2g Q12h），必要時(shí)聯(lián)合用藥時(shí)間：經(jīng)上述治療若好轉(zhuǎn)，可于熱退后繼續(xù)用藥3天再改口服，完成2周療程；治療72h無好轉(zhuǎn)，據(jù)藥敏更換抗生素，療程不少于2w編輯ppt編輯ppt注意：復(fù)發(fā)磺胺甲噁唑具有較高的耐藥性，用于治療耐藥菌感染的急性腎盂腎炎失敗率較高，是經(jīng)驗(yàn)性治療的次選方案口服-內(nèi)酰胺類藥物應(yīng)謹(jǐn)慎用于急性單純性腎盂腎炎的治療氨芐西林對革蘭陰性細(xì)菌耐藥率的增加，該藥應(yīng)當(dāng)限定用于可疑腸球菌感染的患者（基于既往史），并且應(yīng)該與氨基糖苷類聯(lián)用編輯ppt定義：治療后癥狀消失，尿菌陰性，但在停藥6w后再次出現(xiàn)真性細(xì)菌尿，菌株與上次感染不同治療：同首次發(fā)作注：對半年內(nèi)發(fā)生2次以上者，可用長程

12、低劑量抑菌治療，即每晚臨睡前排尿后服用小劑量抗生素1次，如復(fù)發(fā)磺胺甲噁唑1-2片或呋喃妥因50-100mg或氧氟沙星200mg，每7-10天更換藥物一次，連用半年編輯ppt定義：治療后癥狀消失，尿菌陰轉(zhuǎn)后在6w內(nèi)再出現(xiàn)菌尿，菌種與上次感染相同（菌種相同且為同一血清型）治療：復(fù)發(fā)且為腎盂腎炎者，尤其是復(fù)雜性腎盂腎炎，在祛除誘因基礎(chǔ)上，應(yīng)按藥敏選擇強(qiáng)有力的殺菌性抗生素，療程不少于6w編輯ppt尿路感染診斷與治療中國專家共識（2015版）編輯ppt尿路感染診斷與治療中國專家共識（2015版）編輯ppt診斷標(biāo)準(zhǔn)：對無癥狀女性患者或留置尿路導(dǎo)管的患者，尿培養(yǎng)細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)105CFU/ml男性患者清潔尿標(biāo)本培養(yǎng)出1種菌株菌落計(jì)數(shù)103CFU/ml男性或女性患者的導(dǎo)尿標(biāo)本，1次菌落計(jì)數(shù)102CFU/ml尿路感染診斷與治療中國專家共識（2015版）編輯ppt編輯ppt編輯ppt編輯ppt一般認(rèn)為有下述情況者應(yīng)給予治療：妊娠期無癥狀性菌尿?qū)W齡前兒童曾出現(xiàn)有癥狀感染者腎移植、尿路梗阻及其他尿路有復(fù)雜情況者編輯ppt尿路感染診斷與治療中國專家共識（2015版）編輯ppt藥物：阿莫西林、呋喃妥因、頭孢菌素時(shí)間：急性膀胱炎 3-7天