營(yíng)養(yǎng)不良--陳冬聲

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上 入 院 記 錄姓名：陳冬聲 性別：男年齡：55歲 民族：漢族婚姻：已婚 住址：橫峰縣鋪前鎮(zhèn)蔡塢村職業(yè)：農(nóng)民 入院日期：2015-11-24 09：00 病史陳述者：患者本人 記錄日期：2015-11-24 09：50主訴：乏力、消瘦三月余，頭暈5天。現(xiàn)病史：患者三月前無(wú)明顯誘因感人軟、乏力，常于晨起及午間較為明顯，感全身乏力以四肢無(wú)力表現(xiàn)明顯，近期體重較輕明顯減輕，無(wú)頭痛頭暈，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，5天前患者午后感頭暈，無(wú)惡心、嘔吐，遂于本院門(mén)診求治，門(mén)診擬“營(yíng)養(yǎng)不良”收住入院，患者自發(fā)病以來(lái)精神、睡眠欠佳，食納一般，大小便正常，體重較前明顯減輕。 既往史：既往有類(lèi)似病史，否

2、認(rèn)“心臟病”“糖尿病”等疾病史，否認(rèn) “結(jié)核、肝炎”等傳染病史，無(wú)手術(shù)史及輸血史，無(wú)外傷中毒史，無(wú)食物及藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：生于原籍，長(zhǎng)于原籍，居住環(huán)境一般，無(wú)長(zhǎng)期外地居住史，無(wú)疫水及血吸蟲(chóng)接觸史?；橛罚哼m齡結(jié)婚，家人體健。家族史：家族成員均體健，無(wú)遺傳性、家族性及傳染性疾病病史。體 格 檢 查體溫：36.9 呼吸:20次/分 脈搏:82次/分 血壓110/80mmHg神志清楚、精神較差，發(fā)育正常、營(yíng)養(yǎng)中等，自主體位，檢查合作。全身皮膚未見(jiàn)黃染出血點(diǎn)，全身表淺淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱五官端正，眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm,對(duì)光反射靈敏，

3、耳鼻無(wú)畸形，外耳道及鼻腔無(wú)分泌物，鼻唇溝無(wú)變淺，口角無(wú)歪斜，唇紅，伸舌居中，口腔粘膜光滑，咽不紅，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大，頸靜脈無(wú)怒張，頸無(wú)抵抗，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺未及腫大，胸廓無(wú)畸形，肋間隙無(wú)增寬，雙側(cè)語(yǔ)顫等強(qiáng)，叩診呈清音。雙肺呼吸音清、未聞及明顯干濕性啰音、心前區(qū)無(wú)隆起，未觸及震顫及抬舉性心尖搏動(dòng)，心界無(wú)擴(kuò)大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，觸軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，未捫及包塊，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，雙腎區(qū)叩擊痛陰性，腸鳴音正常，脊柱呈生理性彎曲，無(wú)壓痛，四肢無(wú)畸形，雙下肢無(wú)水腫，肛門(mén)及外生殖器未見(jiàn)異常。生理反射存在，病理反射未

4、引出。輔助檢查：血常規(guī)：血紅蛋白105g/L，紅細(xì)胞壓積27.4%，血小板平均體積12.8fL。初步診斷：營(yíng)養(yǎng)不良 經(jīng)治醫(yī)師： 2015年11月24日2015.11.24 11：00 首次病程記錄病例特點(diǎn)：1. 陳冬聲，男，55歲，因“乏力、消瘦三月余，頭暈5天”入院。2.患者三月前無(wú)明顯誘因感人軟、乏力，常于晨起及午間較為明顯，感全身乏力以四肢無(wú)力表現(xiàn)明顯，近期體重較輕明顯減輕，無(wú)頭痛頭暈，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，5天前患者午后感頭暈，無(wú)惡心、嘔吐，遂于本院門(mén)診求治，門(mén)診擬“營(yíng)養(yǎng)不良”收住入院，患者自發(fā)病以來(lái)精神、睡眠欠佳，食納一般，大小便正常，體重較前明顯減輕。 3.查體：體溫：36.9呼吸:20次/

5、分脈搏:82次/分 血壓110/80mmHg神志清，精神較差，雙肺部呼吸音清，雙肺未聞及明顯干濕性羅音，心率82次/分，律齊，未聞及明顯病理性雜音，腹部體檢無(wú)特殊。 4.輔助檢查：血常規(guī)：血紅蛋白105g/L，紅細(xì)胞壓積27.4%，血小板平均體積12.8fL。初步診斷： 營(yíng)養(yǎng)不良診斷依據(jù)：1、因“乏力、消瘦三月余，頭暈5天”入院。2、查體：體溫：36.9呼吸:20次/分脈搏:82次/分 血壓110/80mmHg神志清，精神好，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及明顯干濕性啰音，心腹部體檢無(wú)特殊。3、輔助檢查：血常規(guī)：血紅蛋白105g/L，紅細(xì)胞壓積27.4%，血小板平均體積12.8fL。鑒別診斷： 1、腦

6、出血：有相應(yīng)的表現(xiàn)，CT可明確。 2、腦梗塞：可有頭昏、頭痛，嚴(yán)重有對(duì)側(cè)肢體活動(dòng)異常，輔助CT檢查可鑒別診斷。診療計(jì)劃：1.診斷方面 ：完善相關(guān)檢查如三大常規(guī)；2.治療方面：（1）、一般治療：休息； （2）、按內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，普食； （3）、予活血、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)等對(duì)癥支持治療。醫(yī)師簽名：2015-11-25 08:00 徐友仁主治醫(yī)師查房記錄 患者訴仍感頭暈、乏力，精神、睡眠一般，納可，二便正常。查體：生命體征平穩(wěn)，神清，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟、無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及腫大，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，雙下肢無(wú)水腫。徐友仁主治醫(yī)師查房指示，患

7、者癥狀有所好轉(zhuǎn)，予肌苷、參麥營(yíng)養(yǎng)、改善循環(huán)等對(duì)癥支持治療。 醫(yī)師簽名： 2015-11-26 08:30 張獻(xiàn)峰醫(yī)師查房記錄 患者訴頭暈明顯好轉(zhuǎn)，精神、睡眠一般，納尚可，二便正常。查體：生命體征平穩(wěn)，神清，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟、無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及腫大，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，雙下肢無(wú)水腫。繼續(xù)予活血、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善腦部血供等對(duì)癥支持治療。 醫(yī)師簽名： 2015-11-27 08:30 查房記錄 患者訴無(wú)頭暈、頭痛，精神、睡眠可，二便正常。查體：生命體征平穩(wěn)，心肺未及異常，腹部體檢無(wú)異常。雙下肢無(wú)水腫。今日查房囑：患者一般情況尚可，繼之

8、前治療方案。 醫(yī)師簽名：2015-11-30 09:00 徐友仁主治醫(yī)師查房及出院記錄 患者訴無(wú)頭暈、頭痛，精神、睡眠可，納可，大小便正常。查體：生命體征平穩(wěn)，神清，心肺聽(tīng)診無(wú)異常，腹平軟、無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及腫大，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，雙下肢無(wú)水腫。患者及其家屬要求今日出院，徐友仁主治醫(yī)師查房：患者病情較前好轉(zhuǎn)，同意患者今日出院。出院醫(yī)囑：1.注意休息2.門(mén)診隨診。 醫(yī)師簽名： 出 院 記 錄入院日期：2015 年11月24日 出院日期：2015年11月30日 住院6天入院情況（簡(jiǎn)要病史、體格檢查及主要輔助檢查）：患者因“乏力、消瘦三月余，頭暈5天?！比朐?。查體：體溫：36.9呼吸:20

9、次/分脈搏:82次/分 血壓110/80mmHg 神志清，精神可，全身皮膚未見(jiàn)黃染出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，唇紅，咽不紅，雙側(cè)甲狀腺未及腫大胸部胸廓無(wú)畸形，肋間隙無(wú)增寬，雙側(cè)語(yǔ)顫等強(qiáng)，叩診呈清音，雙肺部呼吸音清，雙肺未聞及明顯干濕性羅音，心率82次/分，律齊，未聞及明顯病理性雜音，腹部體檢無(wú)特殊。入院診斷：營(yíng)養(yǎng)不良診療經(jīng)過(guò)（包括手術(shù)日期和手術(shù)名稱(chēng)）：入院后完善相關(guān)檢查，血常規(guī)：血紅蛋白105g/L，紅細(xì)胞壓積27.4%，血小板平均體積12.8fL。治療上給予肌苷、參麥改善循環(huán)等對(duì)癥處理。出院診斷： 營(yíng)養(yǎng)不良出院時(shí)情況： 患者訴無(wú)特殊不適。精神佳。飲食睡眠可，大小便正常。查體：生命體征平穩(wěn)，神清，雙肺呼吸音清，未聞及啰音