心肺復(fù)蘇(CPR)指南暨心血管急救(ECC)國際科學(xué)共識(shí)(全文)

1、心肺復(fù)蘇（CPR）指南暨心血管急救（ECC）國際科學(xué)共識(shí)（全文）1. 血管加壓素對心臟驟停的作用如果我們從心臟驟停流程圖中去掉腎上腺素會(huì)怎樣？研究結(jié)果表明 許多醫(yī)務(wù)人員在心臟驟停時(shí)不愿冒風(fēng)險(xiǎn)使用安慰劑，選擇使用標(biāo)準(zhǔn)劑量的 1mg 腎上腺素，因此在心臟停搏（ CA ）時(shí)無法使用血管加壓素與安慰劑 的 RCT 研究。腎上腺素在標(biāo)準(zhǔn)劑量和大劑量時(shí)都能提高ROSC ，而只有ROSC 才能拯救生命。因此在 2010 年指南中對拒絕改變使用相關(guān)血管加 壓素?zé)o強(qiáng)有力的證據(jù)。 但需要指出的是現(xiàn)在推薦每 35分鐘 1mg 腎上腺 素靜脈注射，對心臟節(jié)律不檢測是錯(cuò)誤的。另外，雖然在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中腎上腺素能提高短期存活

2、率，但多數(shù)研究指 出使用腎上腺素并未提高出院存活率， Stiell 等發(fā)表在 2004 年新英格蘭雜 志文章表明在 ACLS 前（ n=1391 ）與 ACLS 后（ n=4247 ）比較，其出院 存活率分別為 5.0 VS 5.1 無顯著差異。 有人指出復(fù)蘇時(shí)使用腎上腺素 增加了復(fù)蘇后心肌功能不全，并降低了腦的微循環(huán)，可能影響其出院存活 率，因而復(fù)蘇時(shí)是否摒棄應(yīng)用腎上腺素仍存在爭議。2. 按壓深度的變動(dòng)對于成人 CA 按壓深度歐洲復(fù)蘇協(xié)會(huì) （ ERC） /AHA 推薦 4-5cm/1.5-2 英寸，增加按壓深度 5cm 與增加除顫成功率是相一致的。有人研究證明 在人如按壓深度達(dá)到 4cm 即

3、可提高除顫成功率及 ROSC 。動(dòng)物研究證明： 按壓深度可增加動(dòng)脈收縮壓，按壓深度從 4cm 上升到 5cm 可使冠脈灌注 壓（CPP）從7mmHg 上升到14mmHg，但未改善心肌血流。 CT研究表明按壓深度 5cm/2 英寸幾乎等于胸廓前后徑的 20 ，在兒童按壓深度4cm/1.5 英寸（胸腔前后徑 1/3 ）.對不分大人小孩推薦一個(gè)按壓深度對小 兒是有害的，對成人是不適宜的。因此在成人應(yīng)推薦按壓深度為 5cm/2 英寸，在小兒為 4cm/1.5 英寸。3. 連續(xù)除顫與固定除顫何者能增加出院存活率2005 指南推薦 150-200J 除顫。 2010 指南推薦低能雙向波除顫，先 低能量 1

4、20J ，再 150J,170J, 最后為最高能量。關(guān)于雙向波與單向波的選 擇，雙向波較單向波能改善短期預(yù)后，但未改善存活率，多向波與雙向波 至今未有對照研究。 關(guān)于一次與三次除顫比較， 單次除顫較多次除顫有益， 推薦低能量除顫。4 . 按壓時(shí)胸壁回彈基于人類四類循證證據(jù)的研究表明： 在分析 CPR 不成功時(shí)， 除胸外按 壓深度不到 4cm 外，還有一個(gè)重要因素是不能完全使胸壁回彈，這種現(xiàn) 象很普通。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明胸壁不完全回彈，可增加胸內(nèi)壓，減少靜脈 回流降低冠脈和腦灌流壓。使用實(shí)時(shí)自動(dòng)反饋裝置可以減少胸壁回彈不完 全，在 CPR 時(shí)按壓后胸壁的不完全回彈可能由于簡單的手后跟抬舉技術(shù)有 關(guān)

5、而并非需要完全離開胸壁。在實(shí)施 CPR 時(shí)，施救者仍將手放在胸壁上， 沒有特別評(píng)介此種情況的 ROSC 期間的存活率、 住院存活率、 出院存活率 與伴有否胸壁完全回彈有關(guān)。兩個(gè)臨床實(shí)驗(yàn)報(bào)告由于使用了阻抗臨界裝置 和完全胸壁回彈技術(shù)增加了 ROSC 、存活入住急診科和 ICU 。存活入住醫(yī) 院僅用胸壁回彈這一項(xiàng)指標(biāo)評(píng)價(jià)欠公平， 在 CPR 時(shí)干預(yù)因素很多， 涉及到 按壓頻率、深度、手在胸壁的時(shí)間、通氣頻率和持續(xù)時(shí)間，這些都是同時(shí)進(jìn)行的5 . 關(guān)于按壓的頻率雖然施救人員常用推薦的按壓頻率，但按壓中斷常常發(fā)生，結(jié)果導(dǎo)致 實(shí)際按壓次數(shù)減少。實(shí)踐表明每分鐘按壓次數(shù)是自主循環(huán)恢復(fù)神經(jīng)完好的 決定因素 20

6、05 年 Abella 報(bào)道院內(nèi)心臟驟停一項(xiàng)研究表明：胸部按壓 80 次/ 分與 ROSC 相關(guān)。2006 年 Kellem 報(bào)告院外 CA 連續(xù)胸部按壓 100 次 / 分不間斷，能提高神經(jīng)系統(tǒng)完好率。 2009 年 Christerson 觀察 506 例 CA 患者每分鐘按壓至少 68 89 次/分可提高出院存活率。由于增加胸部 按壓頻率可提高生存率，因此推薦胸部按壓 100 次/分，120 次/ 分，要極 少中斷，但至少不能低于 70 次/ 分。6 . 心臟驟停復(fù)蘇中心在北美大的醫(yī)療中心專門設(shè)有心臟驟停救治中心。在中心中，重要是 使用亞低溫治療，有心臟導(dǎo)管設(shè)施及監(jiān)護(hù)病房。關(guān)于建立此中心

7、的合理性 還有待論證，但幾項(xiàng)研究顯示在大的心臟驟停救治中心較小的中心對 CA 復(fù)蘇后存活率高， 每年接受 40 例 CA 患者較小于 40 例者存活率高， 研究 表明采用復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)并給于綜合措施包括亞低溫治療、 PCI 干預(yù)預(yù)后較好。心臟驟停復(fù)蘇中心一般與急性心肌梗死治療中心為一體，同一組團(tuán)隊(duì) 和監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，對OOHCA ROSC :有意識(shí)T做心血管造影及 PCI; ROSC 后無意識(shí)T考慮血管造影并亞低溫治療。好處是流水線作業(yè)并進(jìn)行系統(tǒng)監(jiān) 護(hù)。七. 除顫前做 CPR兩個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)研究證實(shí)院外室顫、無脈室速由院前急救人員在除顫前做 CPR1.5 3min 并未改善出院存活率，不管院前急救人員反應(yīng)在5min 內(nèi)或超過 5min ，一系列研究均未證明目擊者或非目擊者在除顫前做 CPR 未提高出院存活率， 隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)和臨床研究均是相似的結(jié)果，因此 對室顫患者延遲除顫為進(jìn)行 CPR