2018醫(yī)院感染管理年終總結工作計劃

1、石嘴山市中西醫(yī)結合醫(yī)院2017 年醫(yī)院感染管理工作總結2017 年在院領導的正確領導和大力支持下，認真貫徹 落實衛(wèi)計委頒布的醫(yī)院感染管理相關法律、法規(guī)如醫(yī)療機 構消毒技術規(guī)范 、醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法 ，以 規(guī)范化、流程化管理為目標，強化環(huán)節(jié)質量管理，提升全員 醫(yī)院感染防控知識和意識，嚴格質量監(jiān)測考核，降低了醫(yī)院 感染率，保證醫(yī)療安全?，F(xiàn)將本院年度醫(yī)院感染管理控制工 作總結如下：一、加強組織領導，完善相關制度，細化考核標準。 完善了醫(yī)院感染管理控制的三級管控網絡體系，明確 各部門的崗位職責及工作要求，定期召開醫(yī)院感染管理委員 會會議和科室管控會議，結合科室實際情況，對工作中出現(xiàn) 的問題及

2、時提出意見和整改方案，持續(xù)改進。細化各科室醫(yī) 院感染考核標準，加強對臨床科室醫(yī)院感染預防控制工作的 督導，發(fā)現(xiàn)問題及時溝通、反饋、指導、改正。二、加強質量管理，確保醫(yī)療安全（一） 質量控制： 每月進行一次大檢查， 每周隨即檢查， 系統(tǒng)調查收集、整理、分析有關醫(yī)院感染情況，對存在的問 題及時反饋、整理、有效的預防和控制醫(yī)院感染，利用醫(yī)院 感染簡報向全院醫(yī)務人員及時通報醫(yī)院感染動態(tài)，醫(yī)院環(huán)境 衛(wèi)生學監(jiān)測情況， 醫(yī)院感染發(fā)病率及漏報率， 對存在的問題， 進行原因分析、總結，提出改進措施。（二）環(huán)節(jié)質量控制1 、加強重點部門的醫(yī)院感染管理；手術室供應室、胃 鏡室、產房、口腔科、 治療室、換藥室等感染管

3、理重點科室， 每周不定時檢查，做到日有安排，周有重點，制定各重點科 室感染質量檢查標準，按照醫(yī)院感染質量檢查標準對手術室 重點檢查手術后各類器械清洗、包裝消毒及室內消毒效果監(jiān) 測，嚴格執(zhí)行器械包外送滅菌接送流程，醫(yī)務人員嚴格接送 環(huán)節(jié)的管理。上半年對產房重點檢查醫(yī)療廢物的處理，各類 器械的用后清洗、包裝消毒及個人防護；口腔科的小型滅菌 器的監(jiān)測、 滅菌效果的判別， 器械清洗質量及包裝要求等等， 使各重點部門感染管理制度落到實處。2、強化手衛(wèi)生：監(jiān)督各科室配備洗手設施及洗手圖， 對全員進行了手衛(wèi)生知識及洗手方法的培訓，并考核人人過 關。大大提高了醫(yī)務人員手衛(wèi)生意識和洗手質量，減少了院 內感染的發(fā)

4、生。三、加強醫(yī)院感染監(jiān)測及監(jiān)管，提供安全的醫(yī)療環(huán)境1 、本年度 1-10 月份共計出院病例 4275 人，報告醫(yī)院 感染病例 14 例，其中下呼吸道各 7 例、泌尿道 5 例，胃腸 道 1 例、表淺手術切口 1 例，醫(yī)院感染率 0.3% ，低于本醫(yī) 院感染率 8% 的標準，采取病例回顧性調查和前瞻性調查相 結合進行了院感病例的漏報遲報調查，結果無漏報，監(jiān)測手 術 23 例， 1 例感染為化膿性闌尾炎手術切口，每季度對感 染監(jiān)測情況進行統(tǒng)計公布，分析醫(yī)院感染危險因素，并提出 防控措施。2 、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：每季度對重點部門空氣、物表、 醫(yī)務人員手進行監(jiān)測，并將監(jiān)測結果進行匯總分析，通過院 感簡報

5、反饋到各科室。醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測情況：共監(jiān)測空 氣、物體表面、醫(yī)務人員手共計 215 份，合格 213 份，合 格率 99% 。3、7 月份開展了住院病人現(xiàn)患率調查， 調查前對參加現(xiàn) 患率調查的監(jiān)控人員進行了調查方法、個案登記表的填寫， 醫(yī)院感染診斷標準等知識的培訓。順利的完成了調查，調查 結果：應查 117 人，實查 117 人，實查率 100% ，醫(yī)院感染 現(xiàn)患率為 0 ，均符合衛(wèi)計委評價指標。4 、紫外線強度監(jiān)測：監(jiān)督各科室對本病區(qū)使用的燈管 進行了指示卡監(jiān)測法監(jiān)測，并對監(jiān)測不合格燈管及時更換。四、沉著積極應對突發(fā)事件 針對季節(jié)相關性傳染病的流行特征，做好傳染病的院內 感染防控工作，尤其

6、對急診及發(fā)熱門診進行現(xiàn)場督導，及時 發(fā)現(xiàn)消毒、滅菌、隔離、登記等方面存在的問題，及時糾正 整改，并對醫(yī)務人員進行職業(yè)防護的培訓、演練，以備強化 實戰(zhàn)能力，為突發(fā)事件提供知識保障。五、加強醫(yī)療廢物的管理 完善各項規(guī)章制度，職責明確，對醫(yī)療廢物從源產地 就開始進行嚴格的分類、 收集， 由專職人員進行收集、 儲存、 轉運、交接等做到規(guī)范化管理，同時要求轉運收集人員做好 個人防護。六、加強人員培訓學習，提高醫(yī)務人員感染防控意識。 重視人員培訓學習，本年度著重對新上崗人員進行崗 前院感知識的培訓并考核合格后方可上崗；通過多種渠道進 行全院醫(yī)務人員相關知識的培訓學習，先后組織對保潔公司 保潔員、重視對重點

7、部門的培訓，比如手術室消毒技術規(guī)范 的培訓， 胃鏡清洗消毒知識的培訓， 口腔科院感知識的培訓。 為提高培訓效果，對培訓人員進行培訓后的考核。監(jiān)督科室 每個月對院感知識學習考核一次，學習內容：結合本科室工 作需要學習相關的規(guī)范、標準，醫(yī)院感染診斷標準，院外的 重大院感事件的回顧學習，引以為戒，以避免醫(yī)院感染的發(fā) 生。院感專職人員參加區(qū)級院感防控培訓學習班 1 次。 通過培訓提高了醫(yī)務人員的感控意識，把一些新觀念、 新思想吸引進來，使醫(yī)院感染防控工作日趨規(guī)范化。七、加強醫(yī)務人員職業(yè)防護工作 醫(yī)務人員職業(yè)防護是院感比較關注的問題，對醫(yī)務人員 職業(yè)暴露進行監(jiān)測，嚴格要求醫(yī)務人員執(zhí)行標準預防措施， 盡量

8、避免職業(yè)暴露，本年度共上報針刺傷 2 例，其中護士 1 例，醫(yī)生 1 例，未發(fā)生感染病例。八、及時做好統(tǒng)計上報工作1、病例統(tǒng)計上報：每月對全院出院病例進行統(tǒng)計、整 理、按疾病進行分類，如實填寫自治區(qū)醫(yī)院感染監(jiān)測統(tǒng)計報 表按時上報，2. 醫(yī)療廢物管理上報：月度、季度、年度統(tǒng)計醫(yī)療廢物 的轉交數量及時填表上報環(huán)保大隊。積極響應上級部門的通知、文件要求，及時按要求上報 各項指標數據。九、接受上級部門的督導檢查 接受市監(jiān)督所的檢查及環(huán)境衛(wèi)生學的監(jiān)測及惠農區(qū)衛(wèi)計 局的督導檢查，針對上述檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時進行了整 改并加強督導。存在問題：1、科室一次性無菌用品有使用不完過期現(xiàn)象；2 、手術器械包使用量

9、少、反復清洗消毒，耗損較大；3、醫(yī)務人員的手衛(wèi)生依從性不高，手衛(wèi)生意識薄弱；4、安全注射方面有無菌操作不嚴格、個別科室利器盒使 用欠規(guī)范；5、科室醫(yī)院感染管理監(jiān)控小組開展工作不主動，整改措施執(zhí)行監(jiān)督不及時。6 、多重耐藥菌相關知識掌握不到位，藥敏實驗陽性檢出 率低，不能為臨床抗菌藥物的使用提供指導作用。7、醫(yī)務人員職業(yè)防護方面 :洗手設施有，冬季無熱水， 衛(wèi)生依從性較低；不按要求佩戴手套、口罩、帽子等，忽視 自身的防護。8、醫(yī)療廢物管理存在生活垃圾混放醫(yī)療廢物的現(xiàn)象。改進措施 ：1、院感專職人員需要努力學習專業(yè)知識及管理技巧，積 極參加院外的培訓，并將培訓內容對本院人員進行再培訓， 隨時對科室

10、人員進行指導。2、以各種形式來加強宣傳和培訓，提高醫(yī)務人員的感染 防控知識和意識，如每月針對質控檢查較突出的問題可以將 規(guī)范性文件或資料下發(fā)科室組織學習并進行考核；利用微信 平臺學習相關院感信息和防控知識。3、堅持每周下科室督導、巡查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，借 助月度、季度質控考核來督促科室改進。4、院感專職人員需要不斷更新知識，加強自身業(yè)務能力 的不斷提升。石嘴山市中西醫(yī)結合醫(yī)院2017 年 11 月石嘴山市中西醫(yī)結合醫(yī)院2017 年醫(yī)院感染工作計劃一、積極學習落實好上級主管部門下發(fā)的各種醫(yī)院感染 管理相關文件，嚴格執(zhí)行相關法律、法規(guī)。二、加強質量控制，杜絕醫(yī)院感染暴發(fā)事件發(fā)生：1、落實醫(yī)院感染

11、管理會議制度，至少每半年召開一次 醫(yī)院感染管理委員會會議，討論解決醫(yī)院感染管理中遇到的 疑難問題等。2、充分發(fā)揮醫(yī)院感染管理體系作用，特別是科室感控 小組的作用，如醫(yī)院感染病例的上報，科室消毒隔離制度的 監(jiān)督落實等，防止醫(yī)院感染暴發(fā)事件的發(fā)生。三、持續(xù)開展醫(yī)院感染監(jiān)測工作1、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，每季度按計劃對重點科室如手術 室、供應室、產房、治療室、注射室等的衛(wèi)生學監(jiān)測，督促 科室做好消毒滅菌隔離等工作。2、每半年一次對全院各科室的紫外線燈管的照射強度 進行監(jiān)測和效果評價，對不合格、達不到消毒的燈管和消毒 劑督促及時更換，對新購入的燈管進行強度監(jiān)測，合格的產 品才可以投入科室使用。3、醫(yī)院感染病例

12、監(jiān)測，督導科室及時主動上報，采取 不定時下科室主動監(jiān)測與月度漏報調查相結合，每月第三周 重點進行醫(yī)院感染的漏報調查，調查后對全院及各科的感染 情況進行匯總，對醫(yī)院感染的發(fā)病率、漏報率、漏報、遲報 病例及醫(yī)院感染部位分布情況進行統(tǒng)計、分析、對感染率高 的科室和部位提出相應的預防控制措施，并向全院書面饋， 杜絕醫(yī)院感染漏報的發(fā)生。4、根據衛(wèi)計委醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范的要求，初步定 于 6 月份開展醫(yī)院感染現(xiàn)患率調查。5、開展多重耐藥菌的監(jiān)測，重視耐藥菌相關診斷及防 控知識的培訓，強化病原學監(jiān)測意識，提高送檢率，及早發(fā) 現(xiàn)多重耐藥菌流行趨勢，為臨床抗菌藥物的使用提供依據。6 、目標性監(jiān)測的開展如：手術部位

13、、留置尿管的監(jiān)測 等。7、對重點部門進行風險評估，逐步引導科室先做到自 我評估，每月對相關部門進行前瞻性醫(yī)院感染監(jiān)測，收集醫(yī) 院感染病例報告卡和各科室溝通、核實醫(yī)院感染診斷，并查 找引起感染的相關危險因素；及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染及醫(yī)院感染 的聚集性發(fā)生，及時查找、分析原因及危險因素并提出相應 的預防控制措施，最大限度的減少醫(yī)院感染發(fā)生，避免醫(yī)院 感染暴發(fā)及疑似醫(yī)院感染暴發(fā)。四、加強院內感染知識的培訓，根據實際情況，切實加 強院內感染知識的宣傳教育和培訓，全員參與，并針對不同 層次人員和不同崗位的特點，有重點的進行院感知識和技能 的專業(yè)培訓。同時對院感專職人員的業(yè)務能力必須進一步提 高，才能適應醫(yī)院的發(fā)展。五、繼續(xù)加強對醫(yī)療廢物的管理，根據醫(yī)療廢物管理辦 法的相關規(guī)范進行不定期的到科室督導和人員的再培訓。六、強化手衛(wèi)生管理，根據醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范完 善手衛(wèi)生設施，每月抽查醫(yī)務人員手衛(wèi)生知識掌握情況、手 衛(wèi)生執(zhí)行情況，保證手衛(wèi)生預期效果，提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生 依從性和正確率。七、醫(yī)務人員職業(yè)防護管理 做好宣傳和培訓工作，增 強醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護意識，正確配備合適的防護用具， 確保醫(yī)務人員職業(yè)安全。八、加強消毒藥械及一次性醫(yī)療用品的審核工作，定期 對使用中的情況進行檢查。九、質控考核，每月對醫(yī)院感染管理質量定期或不定期 檢查，在檢查中存在的問題，寫出書面反饋意見，科室制定 整改措施定