圍手術期血糖管理

1、圍手術期的血糖管理圍手術期的血糖管理天津市第三中心醫(yī)院內(nèi)分泌科王璐目 錄圍手術期高血糖的流行病學現(xiàn)狀及特點圍手術期高血糖的危害圍手術期血糖管理的策略最新流調(diào)數(shù)據(jù)顯示，手術患者中19%為糖尿病患者，其中40%的患者血糖超過180mg/dl回顧性綜述，涉及普外科、肥胖手術、血管手術和脊柱手術患者，評估糖尿病、圍手術期高血糖和不良事件之間的關系Kotagal M,et al. Ann Surg. 2015 Jan;261(1):97-103. 2010-2012年手術患者N=40836糖尿病患者N=7833(19%)非糖尿病患者N=33003(81%)BG檢測N=12663 (38%)BG180N=

2、11907(94%)未檢測BGN=20340(62%)BG180N=756(6%)BG檢測N=6595 (84%)BG180N=3968(60%)未檢測BGN=1238(16%)BG180N=2627(40%)40%的患者手術后血糖升至7.8mmol/l以上Frisch A et al. Diabetes Care 2010; 33:1783-8.血糖7.8mmol/l血糖 7.8mmol/l術后，40%的患者平均血糖7.8mmol/l，其中3/4患者血糖在7.8-10mmol/l之間，1/4的患者血糖10mmol/l前瞻性、單中心、觀察性隊列研究，納入2001年至2008年接受冠狀動脈搭橋術

3、的患者(接受或未接受瓣膜術)，探討圍術期患者的血糖變化及對臨床結(jié)局的影響圍手術期患者血糖控制未得到足夠的重視Cook CB,et al. Endocr Pract. 2007 Mar-Apr;13(2):117-24.對70名臨床醫(yī)生的問卷調(diào)查高血糖治療的重要性非常重要一般重要完全不重要不知道危重病人94%6%非危重病人58%42%圍手術期目標血糖（mg/dl）80-110111-180181-250不知道危重病人73%25%2%非危重病人40%56%2%2%圍手術期2%10%圍手術期高血糖的特點圍手術期高血糖患者： 已知糖尿病患者 未被診斷的糖尿病患者 發(fā)生“應激性高血糖” 治療引起的高血糖

4、Lancet 2009; 373: 1798807高血糖狀態(tài)又進一步加重疾病狀態(tài)，造成糖尿病急性并發(fā)癥發(fā)生率增加，是術后病死率增加的主要原因之一外科手術應激使非糖尿病患者血糖升高Shen C, Gu T; et al. Exp Ther Med. 2013 Nov;6(5):1220-1224.200例非糖尿病患者進行冠狀動脈旁路移植術，手術過程中血糖的變化5.496.719.9211.43024681012麻醉誘導后主動脈阻斷后主動脈打開后停止體外循環(huán)血糖(mmol/l)對接受冠狀動脈旁路移植術的非糖尿病患者資料進行回顧性分析，觀察圍術期血糖和乳酸水平的變化，上圖所示為術中血糖的變化情況，可

5、以看出，手術應激使患者血糖升高手術過程中嚴重高血糖(10mmol/l)的發(fā)生率最高7.90%17.20%9.90%0.00%4.00%8.00%12.00%16.00%20.00%手術前手術中手術后(2-10d)Frisch A et al. Diabetes Care 2010; 33:1783-8.患者比例美國一項觀察性研究，探討術前、術后血糖水平對臨床結(jié)局的影響，共納入3184例非心臟手術患者，結(jié)果顯示圍手術期高血糖增加住院并發(fā)癥和死亡率手術中血糖顯著高于術前和術后Polderman JA,et al. J Diabetes Sci Technol. 2015 Jul 21. 血糖(mg

6、/dl)術前術中術后前瞻性隊列研究，納入150例行剖腹手術的女性患者，圍術期每小時監(jiān)測一次毛細血管血糖，評估女性剖腹手術圍術期高血糖的發(fā)病率圍手術期血糖升高的機制麻醉代謝應激危重疾病胰島素分泌胰島素抵抗升血糖激素糖異生糖原合成高血糖1.細胞趨化與吞噬作用受損2.粘附分子表達增加3.補體功能下降4.血管舒張功能下降5.NO生成受損炎癥反應增加、易受感染、多器官功能障礙Lipshutz AK,et al. Anesthesiology. 2009 Feb;110(2):408-21. 小 結(jié)糖尿病患者圍術期高血糖較非糖尿病患者高，約40%的患者術后血糖7.8mmol/l，術中發(fā)生高血糖的比例最高，

7、而手術過程中的血糖顯著高于術前和術后圍術期血糖異常是導致術后不良結(jié)局的原因之一，其它常見原因有合并多種并發(fā)癥、多種藥物聯(lián)用、靜脈注射胰島素轉(zhuǎn)為皮下注射的方案錯誤、圍術期感染和護理人員缺乏糖尿病知識目 錄圍手術期高血糖的流行病學現(xiàn)狀及特點圍手術期高血糖的危害圍手術期血糖管理的策略圍手術期高血糖導致患者預后不佳010304增加圍手術期并發(fā)癥及住院時間增加術后感染增加死亡率和發(fā)病率增加認知障礙風險028.712.202468101214術后前4小時的平均血糖術后前4小時的平均血糖HbA1c6.5%的患者圍手術期并發(fā)癥增加HbA1c6.5%(n=1003)圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率(%)Subramania

8、m B,et al.Anesth Analg. 2014 Feb;118(2):277-87.前瞻性、單中心、觀察性隊列研究，納入2001年至2008年接受冠狀動脈搭橋術的患者(接受或未接受瓣膜術)，探討圍術期患者的血糖變化及對臨床結(jié)局的影響P=0.03HbA1c6.5%(n=458)圍手術期并發(fā)癥與患者HbA1c水平相關，HbA1c6.5%的患者圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率顯著增加圍手術期并發(fā)癥包括：心梗，卒中，肺炎，腎衰竭，心包填塞，死亡等入住ICU時血糖8.3mmol/l的患者住院時間顯著延長Filho NO, et al. J Neurosurg Pediatr. 2016 Jan 1:1-5

9、. 回顧性隊列分析，納入105例因中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤需接受神經(jīng)外科手術的兒童患者（12歲），評估術前高血糖與并發(fā)癥發(fā)生率的相關性25380123456789術后前4小時的平均血糖術后前4小時的平均血糖血糖10mmol/L，需GI治療采用超過1種OAD，需GI治療當日停用所有OAD根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素劑量（若手術在10am前完成，術后可按常規(guī)胰島素注射后進食）每小時監(jiān)測血糖血糖10mmol/L，應當予葡萄糖-胰島素（GI）治療每小時監(jiān)測血糖持續(xù)GI注射至少24h患者正常進食后可重新開始常規(guī)治療若患者血流動力學穩(wěn)定且腎功能水平正常，術后24h可重新開始二甲雙胍治療每小時監(jiān)測血糖在下一餐時重新開始原

10、先的治療方案日間手術：若血糖控制不佳，留院調(diào)整方案大手術（Major surgery）小手術（Minor surgery）術后術后Peri-operative diabetes management guideline,2012 July.早上手術的血糖管理流程*需胰島素治療：1型糖尿病患者及需胰島素治療的2型糖尿病患者不需胰島素治療：飲食控制或口服降糖藥控制的2型糖尿病患者術前（Pre-operative）評估血糖控制情況（目標：5-10mmol/L）術前若干天按常規(guī)劑量給予胰島素及口服藥物手術當天暫停早晨所有OAD調(diào)整胰島素用量提前早餐，6am后開始禁食每小時監(jiān)測血糖，若血糖低于4mmol

11、/L需靜脈葡萄糖注射需胰島素治療*暫停早晨的胰島素、OAD麻醉前予以GI治療GI開始后暫停用胰島素泵術中每小時監(jiān)測血糖水平大手術（Major surgery）不需胰島素治療*暫停當日OAD手術期間每小時監(jiān)測血糖血糖10mmol/L，予GI治療小手術（Minor surgery） 可按基礎率繼續(xù)采用胰島素泵治療 術中每小時監(jiān)測血糖 血糖10mmol/L，予GI治療下午手術的血糖管理流程（1）Peri-operative diabetes management guideline,2012 July.*需胰島素治療：1型糖尿病患者及需胰島素治療的2型糖尿病患者不需胰島素治療：飲食控制或口服降糖藥控

12、制的2型糖尿病患者 術后每小時監(jiān)測血糖 患者正常進食后重新開始原先的治療方案 存在腎功能異常的大手術患者，當血流動力學穩(wěn)定且血肌酐水平正常，術后24h以后應用二甲雙胍治療 日間手術患者：若血糖控制不佳，予留院治療 日間手術患者，可在下一餐時重新開始二甲雙胍治療術后（Post-operative）Peri-operative diabetes management guideline,2012 July.下午手術的血糖管理流程（2）圍手術期胰島素的劑量調(diào)整方案血糖(mmol/l)胰島素每日劑量40U或口服治療胰島素每日劑量40-80U胰島素每日劑量80U8.3-11.1+2+4+611.1-13

13、.9+4+6+813.9-16.7+6+8+1016.7-19.4+8+10+1219.4-22.2+10+12+1422.2+12+14+16Boscolo M,et al.Acta Anaesthesiol Belg. 2014;65(4):167-74.根據(jù)圍手術期血糖和術前使用的胰島素劑量分類圍手術期血糖管理流程術后持續(xù)GI(葡萄糖-胰島素)注射24h，至患者開始正常進食GI的停止注射：最好在早餐后停止，然后餐前給予皮下胰島素或者口服藥物基礎-餐時胰島素方案更適合術后血糖管理術后糖尿病降糖藥物可能需要調(diào)整出院前評估胰島素用量Peri-operative diabetes managem

14、ent guideline,2012 July.圍手術期的血糖管理方案手術后2015 Joslin糖尿病中心.外科和ICU糖尿病住院患者血糖管理指南推薦內(nèi)容推薦等級當患者轉(zhuǎn)入麻醉恢復室時應監(jiān)測血糖 1B監(jiān)測頻率根據(jù)手術過程中的監(jiān)測頻率而定1C胰島素給藥劑量計算方式如表所示 (見下頁)1B血糖180mg/dl時，應每小時檢測血糖1C如血糖控制無改善，建議參照更高體重等級進行劑量調(diào)整1C如應用常規(guī)胰島素（短效），每4-6小時檢測血糖1C如應用門冬胰島素、賴谷胰島素或賴脯胰島素（速效），每2-4小時檢測血糖1C體重等級(100kg)血糖(mmol/l)胰島素單位(皮下注射)胰島素單位(皮下注射)胰島素單位(皮下注射)1800單位0單位0單位181-2001單位2單位4單位201-2502單位4單位6單位250啟用胰島素泵啟用胰島素泵啟用胰島素泵胰島素的應用可改善手術患者的臨床結(jié)局抗動脈粥樣硬化維持細胞代謝功能抗炎抗血栓保護內(nèi)皮細胞功能降糖