動脈瘤的護(hù)理查房

1、顱內(nèi)動脈瘤的護(hù)理查房顱內(nèi)動脈瘤的護(hù)理查房范周麗全組范周麗全組 2016-09-30目標(biāo)1、明確顱內(nèi)動脈瘤的概念2、了解顱內(nèi)動脈瘤的發(fā)病機(jī)制及部位3、了解顱內(nèi)動脈瘤的主要臨床表現(xiàn)4、掌握顱內(nèi)動脈瘤的評估及相關(guān)護(hù)理診斷5、病例解析6、掌握顱內(nèi)動脈瘤的相關(guān)護(hù)理措施顱內(nèi)動脈瘤的概念顱內(nèi)動脈瘤的概念概念：概念：顱內(nèi)動脈瘤是由于局部血管異常改變產(chǎn)生的腦血顱內(nèi)動脈瘤是由于局部血管異常改變產(chǎn)生的腦血 管瘤樣突起，是引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的最管瘤樣突起，是引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的最 常見原因。其主要癥狀多由出血引起，部位因瘤常見原因。其主要癥狀多由出血引起，部位因瘤 體壓迫、動脈痙攣及栓塞所致。體壓迫、動脈

2、痙攣及栓塞所致。任何年齡均可發(fā)病，百分之任何年齡均可發(fā)病，百分之80發(fā)生于腦底動脈環(huán)的前半部，發(fā)生于腦底動脈環(huán)的前半部，多見于頸內(nèi)動脈、前交通動脈、大腦前、中、后動脈、椎多見于頸內(nèi)動脈、前交通動脈、大腦前、中、后動脈、椎-基地動脈?；貏用}。發(fā)病機(jī)制及部位1：先天性因素:占百分之80-90，大多數(shù)呈囊 狀。多發(fā)生在腦底動脈環(huán)的動 脈分叉處，此處與動脈中層最 薄弱而又承受血流沖擊力最 大有關(guān)。2：后天因素：占百分之10-18，與動脈硬化 有關(guān)，稱為動脈硬化性動脈瘤。3：感染性動脈瘤：占百分之10-18，又稱霉 菌性或細(xì)菌性動脈瘤。4：外傷性動脈瘤：占百分之0.5左右，又稱假 性動脈瘤。按動脈瘤直

3、徑大小分：按動脈瘤直徑大小分： 0.5cm 小型小型 0.6-1.5cm 一般型一般型 1.6-2.5cm 大型大型 2.4cm 巨大型巨大型直徑小的出血幾率較多臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1：動脈瘤破裂出血癥狀：動脈瘤破裂出血癥狀 表現(xiàn)為嚴(yán)重的蛛網(wǎng)膜下腔出血，發(fā)病急，頭痛劇烈，頻繁嘔吐，頸強(qiáng)直，克氏征陽表現(xiàn)為嚴(yán)重的蛛網(wǎng)膜下腔出血，發(fā)病急，頭痛劇烈，頻繁嘔吐，頸強(qiáng)直，克氏征陽性，也可出現(xiàn)意識障礙，昏迷。動眼神經(jīng)麻痹：單側(cè)眼瞼下垂，瞳孔散大，內(nèi)收、上、性，也可出現(xiàn)意識障礙，昏迷。動眼神經(jīng)麻痹：單側(cè)眼瞼下垂，瞳孔散大，內(nèi)收、上、 下視不能，直間接反射消失。下視不能，直間接反射消失。2：局灶體癥狀局灶體癥狀 大

4、動脈瘤常產(chǎn)生壓迫癥狀，偏癱、動眼神經(jīng)麻痹及梗阻性腦及積水。3：腦缺血及腦動脈痙攣：腦缺血及腦動脈痙攣 動脈痙攣是顱內(nèi)動脈瘤破裂后造成腦缺血的重要原因，此外，瘤血栓脫落 或蔓延到載瘤動脈會出現(xiàn)腦梗死和一過性腦缺，病人可出現(xiàn) 不同程度的神經(jīng)功能障礙。診斷診斷1 1、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn)2 2、影像學(xué)、影像學(xué)-CT-CT3 3、血管造影、血管造影治療治療1 1、手術(shù)治療、手術(shù)治療2 2、血管內(nèi)栓塞術(shù)、血管內(nèi)栓塞術(shù)3 3、非手術(shù)治療、非手術(shù)治療病史簡介：病史簡介： 患者，女，馬驊，患者，女，馬驊，57歲，因歲，因“頭暈伴視物旋轉(zhuǎn)一天頭暈伴視物旋轉(zhuǎn)一天”于于2016-09-10 09:00入住神經(jīng)內(nèi)科。因

5、入住神經(jīng)內(nèi)科。因“CPR術(shù)后術(shù)后”于于2016-09-14 11:15 由神經(jīng)內(nèi)科轉(zhuǎn)入由神經(jīng)內(nèi)科轉(zhuǎn)入ICU.患者昏迷，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直患者昏迷，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直1mm，右側(cè)直徑右側(cè)直徑3mm，對光反射均消失。經(jīng)口氣管插管帶入。查頭顱，對光反射均消失。經(jīng)口氣管插管帶入。查頭顱CT示：廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血，右側(cè)頸內(nèi)動脈示：廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血，右側(cè)頸內(nèi)動脈 C1段動段動脈瘤。入室后予生命體征監(jiān)測，氣管插管開放氣道、脫脈瘤。入室后予生命體征監(jiān)測，氣管插管開放氣道、脫水降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)，解除腦血管痙攣，維持水電酸水降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)，解除腦血管痙攣，維持水電酸堿平衡，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等綜合治療。堿

6、平衡，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等綜合治療。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：無明顯異常無明顯異常心電圖示：心電圖示：竇性心律竇性心律 CTCT示：示： 蛛網(wǎng)膜下腔出血，右側(cè)頸內(nèi)動脈，蛛網(wǎng)膜下腔出血，右側(cè)頸內(nèi)動脈，C1C1段動脈瘤。段動脈瘤。09-2209-22日：床邊片示肺部感染伴右上肺不張可能性大。日：床邊片示肺部感染伴右上肺不張可能性大。診療過程診療過程09-15日：日：在全麻下行在全麻下行“動脈瘤載瘤動脈及動脈栓塞術(shù)動脈瘤載瘤動脈及動脈栓塞術(shù)”， 術(shù)程順利，嚴(yán)密觀察神志瞳孔的變化。術(shù)程順利，嚴(yán)密觀察神志瞳孔的變化。09-16日：日：患者昏迷，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑患者昏迷，

7、雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑2.5mm， 對光反射遲鈍，右側(cè)直徑對光反射遲鈍，右側(cè)直徑3mm，對光反射消失，對光反射消失， 經(jīng)口氣經(jīng)口氣 管插管暢，鼻飼流質(zhì)。管插管暢，鼻飼流質(zhì)。 09-17日：在局麻下行腰大池穿刺置管引流術(shù)，因考慮顱日：在局麻下行腰大池穿刺置管引流術(shù)，因考慮顱內(nèi)高壓，存在腰大池穿刺置管引流禁忌，放棄置管。內(nèi)高壓，存在腰大池穿刺置管引流禁忌，放棄置管。17:36患者發(fā)熱患者發(fā)熱38.4 ，冰毯冰帽持續(xù)降溫，雙側(cè)瞳孔不等大，左，冰毯冰帽持續(xù)降溫，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑側(cè)直徑2mm，右側(cè)直徑，右側(cè)直徑3mm，對光反射均消失，經(jīng)口氣管，對光反射均消失，經(jīng)口氣管插管暢接呼吸機(jī)輔助呼吸。鼻

8、飼流質(zhì)。插管暢接呼吸機(jī)輔助呼吸。鼻飼流質(zhì)。09-2009-20日：日：在局麻下行氣管切開術(shù)，術(shù)程順利，機(jī)械通氣。在局麻下行氣管切開術(shù)，術(shù)程順利，機(jī)械通氣。09-2109-21日：日：局麻下行腰大池穿刺置管引流術(shù)，置管接袋，局麻下行腰大池穿刺置管引流術(shù)，置管接袋， 淡血性液體流出。淡血性液體流出。09-2309-23日：日：患者昏迷氣管切開，機(jī)械通氣，鼻飼流質(zhì)，患者昏迷氣管切開，機(jī)械通氣，鼻飼流質(zhì)，T T： 36.6 36.6 左側(cè)瞳孔直徑左側(cè)瞳孔直徑2mm2mm，右側(cè)直徑，右側(cè)直徑4mm4mm，對光，對光 反射均消失，血常規(guī)檢查低蛋白血癥，醫(yī)囑予反射均消失，血常規(guī)檢查低蛋白血癥，醫(yī)囑予 腸內(nèi)營

9、養(yǎng)支持，同時(shí)輸血漿補(bǔ)充膠體。腸內(nèi)營養(yǎng)支持，同時(shí)輸血漿補(bǔ)充膠體。09-2409-24日：日：停用呼吸機(jī)，氣管切開接導(dǎo)管給氧，呼吸平穩(wěn)。停用呼吸機(jī)，氣管切開接導(dǎo)管給氧，呼吸平穩(wěn)。09-2509-25日：日：2424日脫機(jī)失敗，拔除腰大池引流。日脫機(jī)失敗，拔除腰大池引流。09-26日日: 于于25日再次脫機(jī)失敗，血壓下降，加用去甲腎日再次脫機(jī)失敗，血壓下降，加用去甲腎 泵入，胃內(nèi)抽出咖啡樣液體，醫(yī)囑停泵入，胃內(nèi)抽出咖啡樣液體，醫(yī)囑停 鼻飼改為禁食。鼻飼改為禁食。 予以右股深靜脈置管術(shù)。予以右股深靜脈置管術(shù)。 現(xiàn)患者昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓現(xiàn)患者昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓2mm,對光反射均消對光反射均消失，

10、氣管切開接呼吸機(jī)輔助呼吸，胃管一根在位，深度失，氣管切開接呼吸機(jī)輔助呼吸，胃管一根在位，深度55厘米，據(jù)消化情況予以鼻飼流質(zhì)，右股深靜脈置管在位，厘米，據(jù)消化情況予以鼻飼流質(zhì)，右股深靜脈置管在位，保留導(dǎo)尿管在位，尿液清，四肢無自主運(yùn)動，受壓部位皮保留導(dǎo)尿管在位，尿液清，四肢無自主運(yùn)動，受壓部位皮膚完好。生理鹽水膚完好。生理鹽水50ml+去甲腎去甲腎18mg靜推泵入。靜推泵入。 Braden評分評分10分分.GCS評分評分3分分.Autar評分評分14分分.Uex風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)評分評分3分分.跌倒墜床評分跌倒墜床評分2分分.疼痛評分疼痛評分0分分.護(hù)理診斷護(hù)理診斷1：意識障礙意識障礙：與患者昏迷有關(guān)2

11、：清理呼吸道無效：清理呼吸道無效：與呼吸道分泌物過多不易咳出有關(guān)與呼吸道分泌物過多不易咳出有關(guān)3：腦組織灌注異常：腦組織灌注異常：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)與顱內(nèi)壓增高有關(guān)4：有出血的危險(xiǎn)有出血的危險(xiǎn)：與腦血管造影術(shù)后，動脈穿刺部位按壓時(shí)與腦血管造影術(shù)后，動脈穿刺部位按壓時(shí) 間短過早活動有關(guān)間短過早活動有關(guān)5：體溫過高體溫過高：與顱內(nèi)出血感染，引流管放置有關(guān)與顱內(nèi)出血感染，引流管放置有關(guān)6：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床，體溫高汗液刺激有關(guān)與長期臥床，體溫高汗液刺激有關(guān)7：知識缺乏知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識及缺乏疾病相關(guān)知識及DSA（數(shù)字減影血管造影技術(shù)）（數(shù)字減影血管造影技

12、術(shù)） 檢查與手術(shù)的相關(guān)知識檢查與手術(shù)的相關(guān)知識8：潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂、深靜脈血栓形成電解質(zhì)紊亂、深靜脈血栓形成 診斷診斷：意識障礙意識障礙 目標(biāo)：目標(biāo)：促使患者意識恢復(fù)。促使患者意識恢復(fù)。護(hù)理措施護(hù)理措施：1 1、床頭抬高、床頭抬高3030，頭偏向一側(cè)，頭偏向一側(cè) 2 2、加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，保持氣道通暢、加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，保持氣道通暢 3 3、加強(qiáng)鼻飼喂養(yǎng)的護(hù)理、加強(qiáng)鼻飼喂養(yǎng)的護(hù)理 4 4、肢體被動運(yùn)動、肢體被動運(yùn)動評價(jià)：患者意識尚未恢復(fù)評價(jià)：患者意識尚未恢復(fù) 診斷：診斷：清理呼吸道無效清理呼吸道無效目標(biāo)：目標(biāo)：病人能有效咳痰，能正確運(yùn)用咳嗽，體位引流排出痰液病人能有效咳痰，能正確運(yùn)

13、用咳嗽，體位引流排出痰液護(hù)理措施：護(hù)理措施： 1 1、保持氣道通暢，促進(jìn)有效排痰、保持氣道通暢，促進(jìn)有效排痰 2 2、吸入療法：氣道濕化、吸入療法：氣道濕化 3 3、胸部叩擊、胸部叩擊 4 4、體位引流、體位引流 5 5、機(jī)械吸痰、機(jī)械吸痰 評價(jià)評價(jià) 患者未能咳出痰液，機(jī)械吸痰患者未能咳出痰液，機(jī)械吸痰 評價(jià)診斷診斷 ： 腦組織灌注異常：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)腦組織灌注異常：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)目標(biāo)目標(biāo) ：患者住院期間腦組織灌注正常，未因顱內(nèi)壓增高造成腦患者住院期間腦組織灌注正常，未因顱內(nèi)壓增高造成腦 組織的進(jìn)一步損壞組織的進(jìn)一步損壞護(hù)理措施：護(hù)理措施： 1、絕對臥床休息，保持病房安靜、絕對臥床休息，保

14、持病房安靜 2、保持呼吸道通暢，氧氣吸入、保持呼吸道通暢，氧氣吸入 3、遵醫(yī)囑用藥，觀察用藥的效果及不良反應(yīng)、遵醫(yī)囑用藥，觀察用藥的效果及不良反應(yīng) 4、避免劇烈咳嗽和便秘，預(yù)防感冒、避免劇烈咳嗽和便秘，預(yù)防感冒 5、適當(dāng)限制入液量、適當(dāng)限制入液量評價(jià)評價(jià) 患者手術(shù)順利，術(shù)前未出血加重患者手術(shù)順利，術(shù)前未出血加重診斷診斷 ： 有出血的危險(xiǎn)：與腦血管造影術(shù)后，動脈穿刺部位有出血的危險(xiǎn)：與腦血管造影術(shù)后，動脈穿刺部位 按壓時(shí)按壓時(shí) 間短，過早活動有關(guān)間短，過早活動有關(guān)目標(biāo)：目標(biāo)： 患者術(shù)后患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)腹股溝穿刺處未發(fā)生出血小時(shí)內(nèi)腹股溝穿刺處未發(fā)生出血護(hù)理措施：護(hù)理措施： 1、嚴(yán)密觀察股動脈傷口

15、敷料情況、嚴(yán)密觀察股動脈傷口敷料情況 2、拔管后按壓局部傷口、拔管后按壓局部傷口60分鐘，沙袋壓迫分鐘，沙袋壓迫 3、密切觀察雙側(cè)足背動脈搏動，皮膚溫度計(jì)末梢、密切觀察雙側(cè)足背動脈搏動，皮膚溫度計(jì)末梢 血運(yùn)情況血運(yùn)情況 4、穿刺側(cè)肢體伸直、穿刺側(cè)肢體伸直6-8小時(shí)，平穩(wěn)小時(shí)，平穩(wěn)6小時(shí)小時(shí)評價(jià)評價(jià) 患者腹股溝穿刺處未發(fā)生出血患者腹股溝穿刺處未發(fā)生出血護(hù)理措施：護(hù)理措施： 1、嚴(yán)密監(jiān)測生命體征的變化、嚴(yán)密監(jiān)測生命體征的變化 2、選擇合適的降溫方法、選擇合適的降溫方法 3、降溫半小時(shí)后應(yīng)再測量體溫并做好記錄、降溫半小時(shí)后應(yīng)再測量體溫并做好記錄 4、及時(shí)更換潮濕的衣服，保持床單位清潔干燥、及時(shí)更換潮

16、濕的衣服，保持床單位清潔干燥 5、嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)頭部引流管及尿管的護(hù)理、嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)頭部引流管及尿管的護(hù)理評價(jià) 患者體溫未將至正常范圍，繼續(xù)予以物理降溫。診斷診斷 ： 體溫過高：與顱內(nèi)出血感染，引流管放置有關(guān)體溫過高：與顱內(nèi)出血感染，引流管放置有關(guān)目標(biāo)目標(biāo) ： 患者體溫在一星期內(nèi)降為正常患者體溫在一星期內(nèi)降為正常診斷診斷 ： 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床，體溫高有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床，體溫高 汗液刺激有關(guān)汗液刺激有關(guān)目標(biāo)目標(biāo) ： 患者住院期間皮膚未破損患者住院期間皮膚未破損護(hù)理措施：護(hù)理措施： 1、保持床單位的清潔干燥，及時(shí)更換衣物、保持床單位的清潔干燥，及時(shí)更換衣

17、物 2、翻身時(shí)避免托、拉、拽，使用便盆時(shí)避免、翻身時(shí)避免托、拉、拽，使用便盆時(shí)避免 擦傷擦傷 3、定時(shí)翻身、定時(shí)翻身 4、加強(qiáng)營養(yǎng)支持、加強(qiáng)營養(yǎng)支持 評價(jià)評價(jià) 患者皮膚完好患者皮膚完好診斷診斷 知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識及知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識及DSA （數(shù)字減影血管造影技術(shù)）（數(shù)字減影血管造影技術(shù)）檢查與手術(shù)的相關(guān)知識檢查與手術(shù)的相關(guān)知識目標(biāo)：目標(biāo)： 患者及家屬三天內(nèi)能夠簡單的說出疾病的相關(guān)知識及注意事患者及家屬三天內(nèi)能夠簡單的說出疾病的相關(guān)知識及注意事 項(xiàng)及項(xiàng)及DSA,手術(shù)的配合方法手術(shù)的配合方法護(hù)理措施：護(hù)理措施： 1、向患者及家屬講解疾病的發(fā)生，發(fā)展及預(yù)后、向患者及家屬講解疾病的發(fā)

18、生，發(fā)展及預(yù)后 2、安慰患者，保持情緒穩(wěn)定、安慰患者，保持情緒穩(wěn)定 3、介紹、介紹DSA檢查和手術(shù)的意義及注意事項(xiàng)檢查和手術(shù)的意義及注意事項(xiàng) 4、講解限制探視，提供舒適安靜環(huán)境的重要性、講解限制探視，提供舒適安靜環(huán)境的重要性評價(jià)評價(jià) 患者及家屬能夠了解疾病相關(guān)知識并積極配合治療患者及家屬能夠了解疾病相關(guān)知識并積極配合治療診斷診斷 : 潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂目標(biāo)目標(biāo) : 患者體液恢復(fù)平衡，各項(xiàng)指標(biāo)正常，無電解質(zhì)紊亂?；颊唧w液恢復(fù)平衡，各項(xiàng)指標(biāo)正常，無電解質(zhì)紊亂。護(hù)理措施護(hù)理措施: 1、做好嘔吐的護(hù)理、做好嘔吐的護(hù)理 2、使用脫水劑會引起電解質(zhì)紊亂，要注意觀察，遵、使用脫水劑會引起電解質(zhì)紊亂，要注意觀察，遵 醫(yī)囑適當(dāng)補(bǔ)償鉀鈉醫(yī)囑適當(dāng)補(bǔ)償鉀鈉 3、必要時(shí)記錄、必要時(shí)記錄24小時(shí)出入量，注意病人小時(shí)出入量，注意病人 脫水癥狀及血電解質(zhì)水平。脫水癥狀及血電解質(zhì)水平。評價(jià)評價(jià) 患者體液平衡，無電解質(zhì)紊亂發(fā)生?；颊唧w液平衡，無電解質(zhì)紊亂發(fā)生。知識拓展動脈瘤栓塞術(shù)后護(hù)理？護(hù)理措施護(hù)理措施1、注意有無頭痛、惡心、嘔吐及意識語言及瞳孔的變化等。、注意有無頭痛、惡心、嘔吐及意識語言及瞳孔的變化等。2、嚴(yán)密觀察股動脈傷口敷料情況。、嚴(yán)密觀察