2020醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作計劃

1、2020醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作計劃第1篇:醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作計劃一、目標通過科學的質(zhì)量管理,建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?確保醫(yī)療質(zhì)量與安全,杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生,促進醫(yī)院醫(yī)療技術水平,管理水平,不斷發(fā)展.逐步推行全面質(zhì)量管理,建立任務明確職責權限相互制約,協(xié)調(diào)與促進的質(zhì)量保證體系,使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達到法制化、標準化,設施規(guī)范化,努力提高工作質(zhì)量及效率.三、健全質(zhì)量管理及考核組織1、成立院科兩級質(zhì)量管理組織;設立醫(yī)療質(zhì)量管理組織,由分管院長負責,醫(yī)務科、護理部主要臨床、 醫(yī)技、 藥劑科室主任組成.負責制定、 修改全院的醫(yī)療護理、 醫(yī) 技、藥劑質(zhì)量管理目標及質(zhì)量考核標準,制定適合我院的醫(yī)療

2、工作制 度,診療護理技術操作規(guī)程,對醫(yī)療、護理、教學、科研、病案的質(zhì) 量實行全面管理.負責制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預案,對醫(yī)療 缺陷、差錯與糾紛進行調(diào)查、處理.負責制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎 懲辦法,落實獎懲制度.各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設立質(zhì)控小組.由科主任、護士長、護、技、 藥師等人組成.負責貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、 法規(guī)、 醫(yī)療護理等 規(guī)章制度及技術操作規(guī)章.定期逐一檢查登記和考核上報.2、健全三級質(zhì)量監(jiān)督考核體系成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組,由分管院長擔任組長,醫(yī)務科、護理部主任分別負責醫(yī)療組、護理組的監(jiān)督考核工作.各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組,對本科室的醫(yī)、護質(zhì)量隨時指導、考核.形成醫(yī)療質(zhì)量管理

3、組織、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組三級質(zhì)量監(jiān)督、考核體系.3、逐步建立和完善病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管 理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)療事故預防及處理委員會.分別負責 相關事務和管理工作.四、健全規(guī)章制度:1、執(zhí)行以崗位責任制為中心內(nèi)容的各項規(guī)章制度,認真履行各級各類人員崗位職責,嚴格執(zhí)行各種診療護理技術操作規(guī)程常規(guī).2、重點對以下關鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查:病歷書寫制度及規(guī)范危急重癥搶救制度及首診責任制三級醫(yī)師負責制及查房制度醫(yī)囑制度會診制度值班及交班制度危重、疑難病例及死亡病例討論制度醫(yī)療糾紛、事故報告制度傳染病登記及報告制度首診負責負責制3、醫(yī)技科室要建立標本簽收、

4、查對、質(zhì)量隨訪、報告雙簽字及 疑難典型病例討論制度.逐步建立影像、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度.4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理,疫情登記報告制度,嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程.五、加強全面質(zhì)量管理、教育,增強法律意識、質(zhì)量意識1、 實行執(zhí)業(yè)資格準入制度,嚴格按照 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 規(guī)定的范圍 執(zhí)業(yè).2、 新進人員崗前教育,必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、 部門規(guī)章制 度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學習.3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育,并納入專業(yè)技術人員考試內(nèi)容4、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術操作規(guī)程的人員 進行個別強化教育.5、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應定期組織本科的人員學習衛(wèi)生法

5、規(guī),規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關規(guī)定.6、醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期對各類醫(yī)務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓,達到人人參與,人人過關.要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和質(zhì)量管理的始終.醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法.六、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系.1、分級管理及考核:（1） 、 各級醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核,對醫(yī)療、 護理、 醫(yī) 技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進行監(jiān)督檢查、考核、評 價,提出改進意見及措施.（2） 、 職能部門藥定期下科室進行質(zhì)量檢查,重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生 法律、 法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況,上級醫(yī)師查房指導能力,

6、住院醫(yī)師 “三基”能力和“三嚴”作風.（3） 、 分管院長應組織職能部門和相關科室負責人,進行節(jié)假日 前檢查,突擊性檢查及夜查房,督促檢查質(zhì)量管理工作.（4） 、 院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核.（5）各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進行自查、總結、上報.2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實 可行的質(zhì)量管理措施及評價方法.要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記.對各種質(zhì)量指標做好登記、收集、統(tǒng)計,定期分析評價.3、建立質(zhì)量管理效果評價及雙向反饋機制.（1）、科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評,認真分析討論,確定應改進的事項及重點,制定改進措施,并每月

7、有醫(yī)務科上報業(yè)務工作月報表.（2） 、 醫(yī)務科、 護理部、 院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫(yī)療質(zhì)量指標等,分析后提出整改意見,及時向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì) 控小組反饋.科室質(zhì)控小組應根據(jù)整改建議制定整改措施,并上報相 關職能部門.（3） 、 醫(yī)療質(zhì)量管理組織應定期召開全體會議,評價質(zhì)量管理措 施及效果分析,討論存在的問題,交流質(zhì)量管理經(jīng)驗,討論、制定整改 計劃及措施.七、 逐步建立醫(yī)療質(zhì)量管理獎勵基金.制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦 法,獎優(yōu)罰劣.醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結果與科室、個人的效益工資、 職稱晉升、年度考核、勞動聘用等掛鉤,與干部選拔及任用結合,實 行醫(yī)療質(zhì)量單項否決.第2篇:醫(yī)療質(zhì)量管理委員

8、會工作計劃為落實醫(yī)療核心制度,確保提高我科醫(yī)療質(zhì)量和安全、 保證病歷 書寫的內(nèi)涵質(zhì)量及醫(yī)療指標的完成,擬定本年度醫(yī)療質(zhì)量與安全工作 計劃:一、強化思想認識,持續(xù)發(fā)展:科主任、護士長繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作,落實各項規(guī)章制度.每月召開質(zhì)量管理委員會會議、 病歷質(zhì)控小組會議、 院感小組會議,護理 管理小組會議,醫(yī)療安全小組會議等,規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為.使我 科每個工作崗位都能努力工作,以提高醫(yī)療技術水平,促進科室持續(xù) 發(fā)展.二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標,努力完成1、病床使用率92%2、平均住院日W14天3、入院三日確診率90%4、術前平均住院日W35、入出院診斷符合率95%6、住院危重病人搶救成功

9、率85%7、手術前后診斷符合率90%&臨床與病理診斷符合率90%9、三基考核合格率=100% （80/100分）10、門診病歷書寫合格率90%（90/100分分以上）11、甲級病案率90%無丙級病歷12、醫(yī)療設備，儀器完好率90%13、急救儀器，藥物完好率=100%14、抗菌素使用范圍60%,ddd80%抗菌素限制使用率30天的患者,做大查房重點,核查有無評價記錄.對縮短平均住院日的各瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施進行逐一核查,落實 各項措施.4月份:輸血管理制度,包括輸血前申請、備血情況、化驗項目、申請單書寫全面；輸血前簽署患方輸血同意書；合理用血,輸血前后 的病程分析記錄.檢查第一季度的各

10、種種討論病歷（疑難、死亡、術 前、出院病例討論記錄）.5月份:抽查危重病人的上級查房記錄,值班醫(yī)師查房記錄,病危通知書,搶救記錄等.6月份:落實術前病情評估制度與術前討論制度1、在術前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等的評估.2、患者術前病情的評估的重點范圍3、手術風險評估4、術前準備5、臨床診斷、實施手術方式6、明確是否需要分次完成手術等.7、檢查病歷記錄情況8、對相關崗位人員進行培訓及培訓記錄.7月份:談話制度方面.手術病人術前、術中、術后的談話制度 植入病例的談話,非手術病人72小時談話,患方簽字的及時性、特殊 檢查、特殊治療前的談話；病情危重告知；被授權于病案簽名的一 致.第二季度

11、討論病例（疑難、死亡、術前、出院病例討論記錄）8月份:合理用藥,包括抗生素專項治理和用藥的情況分析及病情處置等.9月份:病程記錄方面.包括三級查房制度、病程記錄記載要求對 檢查、化驗的分析并合理用藥、處置等.加強首次病程錄的內(nèi)涵.重 點檢查鑒別診斷診療計劃的內(nèi)容.疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢 查.會診及轉(zhuǎn)診記錄及時性、完整性.10月份：歸檔病歷的評分；討論病歷的書寫.11月份:手術分級動態(tài)管理、考核、授權等1 2月份：一年來醫(yī)療質(zhì)量與管理總結,鞏固成績,改正缺點,持續(xù) 改進.五、定期召開質(zhì)管小組會議,及時反饋,總結.每次檢查后及時反 饋科主任,病歷檢查及時反饋書寫醫(yī)師,每月檢查的存在問題以季

12、度 書面總結報院長,并在每季召開質(zhì)量管理委員會會議反饋,在會上要 求各位把科室存在問題提出大家討論,提出整改方案,以持續(xù)改進.第3篇：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作計劃20 xx年醫(yī)院工作的重點是迎接等級醫(yī)院評審、繼續(xù)深進展開醫(yī) 院管理年活動,依照以上活動方案的要求,醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的整 體和重點工作仍然是對醫(yī)療質(zhì)量的管理和延續(xù)改進.現(xiàn)將20 xx年的 工作計劃以下：一、進一步加強迫度建設,對我院醫(yī)療質(zhì)量進行科學化、規(guī)范化、制度化管理.根據(jù)最近幾年來醫(yī)院管理年活動的工作實踐,今年計劃對我院 醫(yī)療質(zhì)量管理方案、醫(yī)院管理相干規(guī)章制度等進行修訂,進一步 完善醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作制度.同時健全醫(yī)療技術臨床

13、利用 管理的相干規(guī)章制度,建立醫(yī)療技術管理檔案,完善手術分級管制度 和手術審批制度,有效防范與控制醫(yī)療風險.檢查和指導各科室質(zhì)控小組制定切實可行的醫(yī)療質(zhì)量管理方案及工作制度.落實醫(yī)療質(zhì)量管理目標、 計劃、 效果評價方案及賞罰措施 修訂和組織實施醫(yī)療質(zhì)量管理賞罰辦法,獎優(yōu)罰劣,落實醫(yī)療質(zhì) 量責任追究制.醫(yī)療質(zhì)量檢查考核的結果與科室、個人的效益工資、 職稱提升、年度考核、勞動聘請等掛鉤,與干部提拔及任用結合,實 行醫(yī)療質(zhì)量單項否決.二、強化醫(yī)療質(zhì)量管理,積極爭創(chuàng)“三乙”醫(yī)院1組織召開專題會議認真學習浙江省綜合醫(yī)院等級評審標 準,根據(jù)評審標準要求,果斷把醫(yī)療核心制度落實到每一個科室,每 一個醫(yī)務職員

14、.2依照醫(yī)療質(zhì)量延續(xù)改進方案,每個月針對醫(yī)療進程中存在的題目進行反饋總結.3狠抓病歷書寫質(zhì)量,嚴格落實病歷質(zhì)量院科二級管理.每個月不定期組織質(zhì)控員抽查現(xiàn)病歷和回檔病歷,發(fā)現(xiàn)題目及時反饋,獎罰措施落實到科室.4 完善各項醫(yī)療操縱流程,特別是重點、 高風險科室的診療流程 制定各科高風險疾病談話記錄模板、常見病診療臨床路徑；完善門、急診服務流程,住院服務流程等.5完善醫(yī)療爭議處理流程,重點加強對爭議處理后醫(yī)護職員在該事件中本身分析、整改措施落實的監(jiān)管.6與各科室簽訂創(chuàng)建“三乙”醫(yī)院工作責任狀,具體落實科主任、三級醫(yī)生及一、二醫(yī)生的具體工作職責,爭取創(chuàng)建工作美滿成功.三、強化對人材的培養(yǎng),提升醫(yī)技水平

15、1依照與長海醫(yī)院協(xié)作內(nèi)容,落實具體工作.邀請長海醫(yī)院的專家定期來院檢查、坐診,展開講座,同時提拔青年骨干進行脫產(chǎn)培訓.2 加強對低年資住院醫(yī)師技能與理論鍛煉:繼續(xù)落實12小時留 院制、展開技能比武、“三基”“三嚴”理論考核等.3 再次完善住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)方案:要求新進醫(yī)生定期輪轉(zhuǎn)科室； 主 治以下內(nèi)外科醫(yī)生必須在該系統(tǒng)全部輪轉(zhuǎn)合格才能提升等.四、努力營建學習氛圍,不斷進步科研水平1抓好醫(yī)生的學習制度,強化科內(nèi)學習和全院性學習,全面進步全院醫(yī)生業(yè)務素質(zhì).2積極鼓勵各科室申報科研項目,有目的邀請上級醫(yī)院專家指導授課.爭取20 xx年市級科研立項6-7項,省級立項有“零”的突破,催促已立項項目及時結題；

16、鼓勵醫(yī)學論文發(fā)表,落實相應嘉獎措施,加大對一級雜志論文發(fā)表的嘉獎金額；鼓勵相干學科專家積極申報 省級繼教項目2-3項.3 突出重點,加強學科建設的管理.從本縣群眾需要動身結合醫(yī) 院實際,醫(yī)院已確定骨科、腦外科、呼吸內(nèi)科、心內(nèi)科為醫(yī)院重點發(fā) 展學科,消化內(nèi)科、超聲科、放射科為重點扶持學科.對這些科室醫(yī) 院將給予政策上的傾斜,請協(xié)作醫(yī)院如長海醫(yī)院等上級醫(yī)院技術上給 予大力扶持,爭取部份學科水平早日擠進省級先進行列.五、及時總結交換管理經(jīng)驗,制定整改措施 每季度由院長主持召開一次委員會全體會議,評價醫(yī)療質(zhì)量管理 措施及效果分析,討論存在的題目,交換質(zhì)量管理經(jīng)驗,討論、制定整 改計劃及措施.遇有特殊情

17、況隨時召開,研討題目,總結工作.第4篇:醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作計劃20 xx年醫(yī)療質(zhì)量管理委員會以等級醫(yī)院評審為契機,以醫(yī)院管理評價指南20 xx版、20 xx年度患者安全目標、浙江省三 級綜合醫(yī)院評審標準、20 xx醫(yī)院管理年活動實施方案為基準 實施醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進,提升技術水平,保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全一、 加強學科和學科群建設.督促職能科以衛(wèi)生部頒布的各?？?的建設指南為標準,加強相關學科建設,提升學科水平衛(wèi)生部已頒布7個學科建設和管理指南,它們是 重癥醫(yī)學科建 設與管理指南（試行）、臨床營養(yǎng)科建設與管理指南（試 行）、病理科建設與管理指南（試行）、醫(yī)院手術部（室） 管理規(guī)范（試行）、血

18、液透析室建設與管理指南（征求意見 稿）、新生兒病室建設與管理指南（征求意見稿）、急診 科建設與管理指南（試行）,今后一段時間內(nèi)還將有一批指南出臺 要認真學習相關指南內(nèi)容,并在此基礎上結合我省有關文件精神細化 相關內(nèi)容,指導我院的相關學科建設,從人才、技術、設備、制度等 各方面提升學科水平.對優(yōu)勢學科要保持其先進性,使相對落后的學 科,要借此機會創(chuàng)造條件迎頭趕上.強化組織機構建設、強化規(guī)章制 度建設、強化科室文化建設.加強學科群建設.根據(jù)醫(yī)學發(fā)展需要及學科發(fā)展現(xiàn)狀,重新對有關學科進行梳理,建立相應的學科群,確定責任人,明確相應職責,合理、有序地開展工作.相關職能科加強監(jiān)督和管理.二、 以衛(wèi)生部臨

19、床路徑為基礎,指導職能科與相關科室實施臨床 路徑建設,促使臨床診療規(guī)范化,標準化在20 xx年初步開展臨床路徑基礎上全面開展臨床路徑工作,力爭每個科室均有相關病種實行臨床路徑.相關重點科室按衛(wèi)生局要求實施3條臨床路徑,合理確定病種,制定標準化醫(yī)囑,對各部門進行培訓 和宣傳,合理推行臨床路徑.通過實施臨床路徑進一步落實相關制度,避免診治隨意性,防止漏診和誤診發(fā)生,規(guī)范圍手術期用藥,降低藥品 比例,減少住院天數(shù),降低醫(yī)療費用的支出.對實施結果進行評估和評 價,并進行修正和改良.構建和諧的醫(yī)患關系.各科室應按衛(wèi)生部的要求做好臨床路徑工作和單病種質(zhì)量管理,認真、及時準確地做好上報工作,醫(yī)務處做好督促工

20、作和質(zhì)控處履行檢查職能.三、督促職能科加強臨床技術管理,嚴格執(zhí)行相關準入機制,完善相關準入制度認真落實衛(wèi)生部 醫(yī)療技術臨床應用管理辦法 相關內(nèi)容,嚴格 落實技術準入制度以及手術分級制度.在實行手術分級管理及手術準 入的基礎上,進一步落實相關具體措施,依法行醫(yī)、 依法執(zhí)業(yè),杜絕超 范圍,超專業(yè)執(zhí)業(yè).加強會診管理,完善種類會診制度,嚴格執(zhí)行醫(yī) 師外出會診管理暫行規(guī)定.還將對全院的各項診療技術進行一次梳理,引進新技術,淘汰相對落后的技術,保證醫(yī)療質(zhì)量.認真準備迎接省廳的二類技術、 三類技術的審核工作,力爭全部 通過.并借此機會加強對二、三類技術的管理,加強準入管理,完善準 入檔案,保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療

21、安全.四、加強臨床診療常規(guī)和技術操作規(guī)范的落實和督查衛(wèi)生部20 xx年發(fā)布了一批疾病的診療規(guī)范,今年將繼續(xù)發(fā)布一批臨床診療常規(guī)和技術操作規(guī)范.我們要建立和完善完整的臨床技術診療常規(guī)和技術操作規(guī)范,使每個?？?每種疾病均有診療常規(guī)和操作規(guī)范.關鍵還需認真落實.對臨床診療常規(guī)和技術操作規(guī)范進行動態(tài)管理,更加附合臨床需求.五、 強化醫(yī)護人員的臨床技能培訓和考核管理,拓展臨床技能培 訓與考核思路在20 xx年及20 xx年全面開展臨床臨床技能培訓與考核的基礎上鞏固考核成績,拓展考核內(nèi)容.加強臨床思維的培訓與考核.不定期對有關項目進行抽查,使考核更加合理,確保培訓效果,保持相應水平.要求住院醫(yī)師“三基”理論考試和體格檢查、心肺復蘇、換藥、洗 手等技能考核合格率達到100%,公示考評結果.繼續(xù)舉辦臨床醫(yī)師操 作技能和病歷書寫等競賽.加強醫(yī)技人員上崗培訓與定期考核.完善 中、高級人員繼續(xù)醫(yī)學教育管理.今年開始臨床技能培訓與考核由科 教科負責.六、 加強醫(yī)療制度建設,完善相關文件,使診治過程有據(jù)可依,有 規(guī)可循以醫(yī)院管理評價指南、20 xx醫(yī)院管理年活動實施方案、患者安全目標管理、衛(wèi)生部相關學科建設和管理指南及等級