病歷討論低分化腺癌

1、【病歷討論】-右上肺-空洞病變（有病理） 男，32歲。左胸隱痛伴盜汗3天，無咳嗽發(fā)燒。既往常有發(fā)熱史，均用“刮痧”的方法自療。查體無特殊。是左側(cè)胸痛!痰涂片找抗酸桿菌(-),PPD(+).胸片如下： 本例病人是空洞型病變，又有縱隔淋巴結(jié)腫大。表明是結(jié)核或腫瘤可能。是肺結(jié)核則是原發(fā)綜合征，但肺結(jié)核原發(fā)綜合征的腫大之淋巴結(jié)的邊緣是不光滑的，也類同與炎癥的表現(xiàn)，至于肺原發(fā)病灶也可以象肺腺癌空洞的表現(xiàn)，因為單一的胸部攝片反映是病程中的某一時點病理表現(xiàn)。故本病的診斷是肺癌。有關(guān)空洞型病變的影像學(xué)鑒別樓上的已說的很清楚了，本人不再贅述。本病例術(shù)前穿刺及術(shù)后病理是低分化腺癌，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。病人的胸痛與本病

2、一定要有關(guān)系嗎？您對了嗎？ wzmcwu Posts: 293 Score: 37影像資料分析：胸部后前位片：右肺野內(nèi)側(cè)帶可見少量條索狀及絮狀密度增高影，其間于右第一前肋間隙有一類圓形空腔樣改變。右前位片所見與正位片一致。CT示右肺上葉后段見一小的厚壁類圓形空洞，邊緣尚清晰。后側(cè)與胸膜粘連，縱隔未見有腫大淋巴結(jié)。結(jié)合臨床：患者為中年男性，胸痛（“左側(cè)胸痛”的描述有疑問），既往有經(jīng)常發(fā)熱史。根據(jù)所提供的有限資料，首先考慮診斷：右上肺繼發(fā)型結(jié)核并空洞形成。建議完善項目：PPD，ESR，3次以上的痰涂片找抗酸桿菌。上面dullboy認(rèn)為“患者不咳嗽，無咯血”就不支持肺結(jié)核診斷的觀點難以茍同。據(jù)我的經(jīng)

3、驗，舊式分類中的“III型肺結(jié)核”有相當(dāng)一部分是沒有明顯的呼吸系統(tǒng)癥狀，而在體檢中發(fā)現(xiàn)的。個人觀點：在臨床工作中，要重視效價比的問題。這一點在西方發(fā)達(dá)國家的各種疾病指南中都很重視。我們在這方面有所不足。 doctorwangwq 丁香園主任 Posts: 2764 Score: 802病變位于右肺上葉的后段，再者病變陳述有盜汗病史，且常有低熱等改變，再者從強化幅度上看，好像強化較輕，不知強化前后值是多少，如果，在20HU以下，結(jié)核好像首先應(yīng)考慮，建議反復(fù)至少3 次以上痰涂片找抗酸桿菌，當(dāng)然查結(jié)核的那一系列檢查均要查一遍。但從病變空洞形態(tài)上看不支持結(jié)核的診斷：病變呈現(xiàn)厚壁空洞，內(nèi)外壁均示不均勻，

4、其內(nèi)未示有液平面，病變周圍示有粗短毛刺，并示有胸膜牽拉，示有“兔耳征”。不除外周圍型肺癌的可能。病變在上葉后段，穿刺不知是否可行？本例臨床主要表現(xiàn)為左胸痛伴盜汗；既往有“發(fā)熱”史。胸片及CT見右肺上葉后段孤立性、厚壁、輕度偏心空洞為主的占位性改變，周邊不光整，無明顯分葉，有長毛剌，與胸膜粘連。病史與客觀檢查部位不符合，應(yīng)進(jìn)一步詢問。目前考慮以下疾病。1、繼發(fā)性肺結(jié)核：病史與影像均符合結(jié)核表現(xiàn)，應(yīng)反復(fù)查痰抗酸桿菌，必要時纖支鏡檢查。如不能確診，可試驗性抗結(jié)核治療。2、周圍型肺癌：青年人，病程短，不支持。3、機化性肺炎或球形肺炎：既往“發(fā)熱"史，可能為肺部炎癥?，F(xiàn)有胸痛，可能為胸膜受累，

5、應(yīng)有咳嗽、咳痰，白細(xì)胞增多表現(xiàn)。且影像學(xué)上密度較高，可能性不大。4、肺膿腫：可能性很小。5、肺真菌感染：臨床表現(xiàn)無特征性，應(yīng)除外組織胞漿菌/放線菌/球胞子菌/等感染，可能需經(jīng)皮穿刺肺活檢。6、其它少見病：如結(jié)節(jié)病、韋格納肉芽腫等肉芽腫性病變應(yīng)考慮，但可能性不大。拙見：1、肺結(jié)核；2、真菌。什么時候公布病理？本例臨床主要表現(xiàn)為左胸痛伴盜汗；既往有“發(fā)熱”（不規(guī)則？）史。影象學(xué)以右上肺后段孤立性、厚壁、輕度偏心空洞為主的改變，周邊略不光整，有毛剌，與胸膜相連。可考慮以下疾病。1.繼發(fā)性肺結(jié)核：胸痛、盜汗、空洞形成，PPD陽性，似有可能。但影象學(xué)檢查無比較典型的肺結(jié)核改變，且PPD陽性只能提示可能有

6、或曾有結(jié)核感染，不一定是現(xiàn)癥病例?？赡苄孕　?.結(jié)核球：除非結(jié)核球短期內(nèi)增大、液化、破潰，否則很少形成空洞樣改變。60%-80%的結(jié)核球會有鈣化、硬結(jié)、纖維化或浸潤性病灶存在。未提供本例有咳嗽、咯痰史?？赡苄孕?。3.周圍型肺癌：青年人肺癌發(fā)病率有增高趨勢;10%病例無臨床癥狀。4.肺炎性假瘤：病人既往有“發(fā)熱"史，是否可能是肺部反復(fù)炎癥所為？在炎癥吸收不全、機化、纖維組織包裹后形成類似病灶。胸痛部位、性質(zhì)不清楚，影象左肺部未見明顯病變組織，相應(yīng)胸椎骨質(zhì)無破壞；可能是右胸膜炎性反應(yīng)對左側(cè)的影響？拙見：1.肺炎性假瘤？2.周圍性肺癌？什么時候公布病理？想早一點知道。樓上的各位戰(zhàn)友已將此患

7、者空洞的影像特點及病例特點描述很詳細(xì),本人不再描述.此病例主要是空洞的鑒別診斷問題,先復(fù)習(xí)一下各病種的空洞特點: 1.結(jié)核性空洞:多為中央型，一般空洞壁厚比較一致，有時洞內(nèi)可見液平，其周圍伴有衛(wèi)星灶.2.癌性空洞:多偏心形，內(nèi)壁凹凸不平，無間隔，壁可厚薄不同，分葉，并常見外壁多為短毛刺并有兔耳征和(或)胸膜凹陷征，同時癌塊在直徑2 cm以下者很少見及有空洞的發(fā)生。3.膠原性疾病:肺部病變表現(xiàn)不一，但肺部X線表現(xiàn)系多灶性并可出現(xiàn)空洞，單個性孤單的空洞罕見。4.寄生蟲疾病:可呈現(xiàn)空洞，常見的疾病為肺吸蟲病和包蟲囊腫，肺吸蟲病的空腔為多囊性，空腔周圍有炎癥浸潤，大囊腫常見有液平，雖可單個存在但患者多

8、訴有血痰(即果醬色或巧克力色痰)。肺包蟲病其空腔有一定的特征，圓形、囊壁平整、腔內(nèi)可見包蟲頭、牧區(qū)人群好發(fā).5.肺神經(jīng)元性腫瘤:可以出現(xiàn)空洞但多位于后壁，很少見于右上葉后段，臨床上可有胸部隱痛。6先天性囊腫:一般X線表現(xiàn)空腔為薄壁，壁內(nèi)外均光滑，反復(fù)感染后腔內(nèi)外壁才會逐漸變厚，腔內(nèi)?？捎诟腥竞蟪霈F(xiàn)液平。7.霉菌性肺部疾病:空腔病變?yōu)槎嘣钚?，偶有單個空腔者。臨床的特點為咳嗽、咳痰，痰粘可拉成索狀，多見來自農(nóng)村的病例，有接觸含霉菌的塵埃或霉草堆。8.急性感染性肺部疾病:如肺膿瘍，在空洞周圍必然形成大量浸潤炎性病變，空洞內(nèi)可有液平。臨床上應(yīng)有急性癥狀如高熱、咳黃膿并有臭味痰液，一旦進(jìn)入慢性階段，空洞

9、仍可存在,周圍炎癥可吸收.結(jié)合此患者的特點, 我認(rèn)為除考慮結(jié)核及癌性外,應(yīng)注意真菌性感染所致.首先考慮肺腺癌，鑒別診斷：1惡性：（1）原發(fā)性：腺癌早期即可有空洞，多離心，內(nèi)壁凹凸不平，分葉，并常見外壁多為短毛刺并有兔耳征和(或)胸膜凹陷征，如有鈣化多呈磨砂樣。該例較符合。（2）淋巴瘤：肺部浸潤以實變多見，不支持。（3）轉(zhuǎn)移性：可見空洞，但邊界較清，且單發(fā)少見。2良性（1）結(jié)核性:多為中央型或向心性空洞，一般空洞壁厚比較一致，有時洞內(nèi)可見液平，其周圍常伴有衛(wèi)星灶。該患者有空洞、縱隔淋巴結(jié)大而無衛(wèi)星灶，不支持。（2）先天性囊腫、寄生蟲疾病、肺膿瘍、真菌感染均不支持。（3）肉芽腫性疾病：肺內(nèi)浸潤多發(fā)

10、性，臨床多系統(tǒng)累及，故不支持。何時公布病理？本例臨床主要表現(xiàn)為左胸痛伴盜汗；既往有經(jīng)?！鞍l(fā)熱”史。影象學(xué)以右上肺間后段孤立性、厚壁、輕度偏心空洞為主的改變，周邊略不光整，有毛剌，與胸膜相連。綜合上述特點應(yīng)考慮以下診斷：1、肺結(jié)核2、肺癌3、真菌感染4、寄生蟲感染鑒別診斷：1、肺結(jié)核 支持點有中靑年患者有經(jīng)?！鞍l(fā)熱”史，但影象學(xué)以右上肺間后段孤立性、厚壁、輕度偏心空洞為主的改變，周邊略不光整，有毛剌，與胸膜相連。病灶孤立，周圍無衛(wèi)星灶，不符合結(jié)核多形性病理改變。2、肺癌 從以上影像特點較支持周圍型肺癌，患者雖較年輕，但近年來年輕肺癌患者越來越常見。但要進(jìn)一步排除一些少見疾病如真菌感染，寄生蟲感染可有上述影象學(xué)表現(xiàn)。確診的金標(biāo)準(zhǔn)要要靠病理學(xué)，可作經(jīng)皮肺活檢或經(jīng)胸墻鏡肺活檢。該患者的鑒別主要集中在TB或肺癌上，本人也有同感。的確肺部孤立結(jié)節(jié)病變的良、惡性鑒別一直是臨床及影像學(xué)的熱點及難點?？赡芤韵抡劦牟灰欢ㄈ珜?，不對之處請各位不吝指正，因為本來肺部孤立結(jié)節(jié)病變就不容易診斷。下面談?wù)勛鳛榉派淇漆t(yī)生的看法：結(jié)節(jié)中央的低密度是不是肯定的空洞，本人認(rèn)為尚不能確定，首先該影過于圓隆，而且上下有變化，最不支持的是其周圍可見條狀、分叉狀低密度（擴(kuò)張的支氣管），因此綜合看來這些低