血液病概論與化療

1、血液病概論與化療藥物使用血液病概論與化療藥物使用造血系統(tǒng)造血系統(tǒng)l造血器官： 出生后 - 骨髓l造血干細(xì)胞（HSC）： 特點(diǎn)-自我復(fù)制、自我更新和分化成熟。 髓系和淋巴系 HSC抗原標(biāo)志 CD34+CD38-CD33-HLA-DR-Blood Cell and Lymphocyte DevelopmentSTEM CELLSMultipotentialHematopoitic CellsMultipotentialLymphocytic CellsDifferentiate & Matureinto 6 Types of Blood CellsDifferentiate & M

2、atureinto 3 Types of Lymphocytes Red Cells BasophilsNeutrophils MonocytesEosinophils PlateletsT LymphocytesB LymphocytesNatural Killer Cells血細(xì)胞正常值血細(xì)胞正常值男男女女RBC （1012/L）4.55.54.05.0 Hb (g/L)120165110150 Ret. %0.51.5WBC (109/L)4.010.0 NEU%5070 Lym%2040PLT (109/L)100350血液系統(tǒng)疾病血液系統(tǒng)疾病l血液系統(tǒng)疾病的范疇：血液系統(tǒng)疾病的范疇：

3、 各種血細(xì)胞（RBC、WBC、PLT）增高或降低、或者質(zhì)的異常，凝血因子的變化及血管病變。血液系統(tǒng)疾病分類(lèi)血液系統(tǒng)疾病分類(lèi)l紅細(xì)胞疾病l白細(xì)胞疾病l出凝血疾病（血小板及凝血因子、血管異常）l復(fù)合因素血液病臨床表現(xiàn)血液病臨床表現(xiàn)l貧血l發(fā)熱l出血或血栓形成l肝、脾、淋巴結(jié)腫大、骨痛l其它血液病特殊的實(shí)驗(yàn)診斷血液病特殊的實(shí)驗(yàn)診斷Al血涂片分類(lèi)（含RBC和Plt形態(tài)）lBM檢查（BM室、白血病實(shí)驗(yàn)室） 形態(tài)學(xué)(M) 免疫分型(I) 組織化學(xué)染色(C) 細(xì)胞遺傳學(xué)：染色體、融合基因lLN和BM活檢：病理+免疫組化lCSF：幼稚細(xì)胞血液病特殊的實(shí)驗(yàn)診斷血液病特殊的實(shí)驗(yàn)診斷Bl貧血實(shí)驗(yàn)室貧血實(shí)驗(yàn)室 營(yíng)養(yǎng)性

4、： 鐵3項(xiàng)、鐵蛋白 葉酸（血清和RBC）、VitB12 溶血性：FHb，Coombs、Ham、糖水、COF、尿Rous，RBC壽命，CD55、CD59 遺傳性： RBC滲透脆性 、Hb電泳、 G-6-PD、PK酶等。 尿卟啉、尿卟啉原血液病特殊的實(shí)驗(yàn)診斷血液病特殊的實(shí)驗(yàn)診斷Cl血栓與止血實(shí)驗(yàn)室：血栓與止血實(shí)驗(yàn)室： 束臂試驗(yàn)、IVY-BT 血小板粘附和聚集、PAIg DIC檢查 凝血因子水平 LA等凝血抑制物 易栓癥：APC-R、PC、PS、AT-III、HCT等BM的診斷價(jià)值（的診斷價(jià)值（1 1）lBMBM可以確診的血液病：可以確診的血液?。?缺鐵性貧血 巨幼紅細(xì)胞性貧血 再生障礙性貧血 白血

5、病 MDS 惡性組織細(xì)胞病（有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)者） 多發(fā)性骨髓瘤 高雪病、尼曼-匹克病等BM的診斷價(jià)值（的診斷價(jià)值（2 2）l結(jié)合臨床、血象等，可以診斷的血液病：結(jié)合臨床、血象等，可以診斷的血液?。?溶血性疾病（包括球貧等） 真性紅細(xì)胞增多癥 急性粒細(xì)胞缺乏 原發(fā)性骨髓纖維化 脾功能亢進(jìn) 淋巴瘤或其他腫瘤累及骨髓 ITP等BM的診斷價(jià)值（的診斷價(jià)值（3 3）l有助于鑒別診斷：有助于鑒別診斷： AA與MDS 白血病與類(lèi)白血病 粒系增生或低下的白細(xì)胞減少等貧血原因貧血原因l營(yíng)養(yǎng)性l再生障礙性l惡性血液病l遺傳性l溶血性l慢性病貧血的處理貧血的處理l病因治療l輸血治療： 成份輸血： 濃集RBC、洗滌紅細(xì)胞、

6、血漿等。 輸血并發(fā)癥：核對(duì)血型！ 表現(xiàn)：發(fā)熱、過(guò)敏、溶血等 預(yù)防和處理血液病發(fā)熱原因血液病發(fā)熱原因l感染： 細(xì)菌、真菌、病毒（皰疹、MCV）等l原發(fā)?。?腫瘤、粒細(xì)胞減少l藥物熱： 化療藥物、生物制劑、抗生素等l吸收熱：發(fā)熱處理發(fā)熱處理l控制感染： 抗生素、抗真菌、抗病毒l原發(fā)病治療： 化療、G-CSFl對(duì)癥支持、護(hù)理： 口腔、肛門(mén)出血原因出血原因l血小板減少l凝血因子缺乏l血管異常l纖溶亢進(jìn)l凝血抑制物l復(fù)合因素：DIC等出血的處理出血的處理l除治療原發(fā)病外，給予： 輸注血小板 輸注凝血因子：血友病等 止血藥物 DIC處理 制動(dòng)，注意飲食、通便等血栓性疾病血栓性疾病l易栓征易栓征（Throm

7、bophilia）： 先天性：APC抵抗癥、PC、PS、AT-III缺乏、HHCT等，多致靜脈血栓。 后天性：APS、HHCT、Trouseou等，動(dòng)脈或靜脈血栓。血栓性疾病的治療血栓性疾病的治療l溶栓：tPA、uKl抗凝： 肝素/LMWH/DTI：APTT或Anti-Xa 華發(fā)令：PT 抗血小板藥物：抑制血小板聚集化療原則化療原則l早期l足量l聯(lián)合l間歇l維持l個(gè)體化化療藥物種類(lèi)化療藥物種類(lèi)1. 1. 烷化劑：烷化劑：CTX、異環(huán)、氮芥類(lèi)、DITC、BCNU、馬利蘭、馬法蘭（愛(ài)克蘭）等2. 2. 抗代謝藥：抗代謝藥：MTX、Ara-C、Hu、6-MP等3. 3. 抗生素類(lèi)：抗生素類(lèi)：蒽環(huán)類(lèi)（

8、DNR、ADM等）、BL等4. 4. 天然天然/ /生物堿類(lèi)：生物堿類(lèi)：VCR、VLB、HT、VP16等5. 5. 激素類(lèi)：激素類(lèi)：治療淋巴系統(tǒng)腫瘤6. 6. 抗體類(lèi)：抗體類(lèi)：Rituximab(美羅華)、抗CD25(OKT26)、抗CD33、抗CD52(Campath-1)7. 7. 雜類(lèi)：雜類(lèi)：鉑制劑、 L-Asp、 MTZ、AMSA、ATRA、As2O3等化療藥物副作用及預(yù)防化療藥物副作用及預(yù)防(1)1. 1. 常見(jiàn)：常見(jiàn)：消化道、脫發(fā)、骨髓抑制。2. 2. 高尿酸、高高尿酸、高K+K+血癥：血癥：多種藥物、初治病例。別嘌呤醇、水化和堿化尿液、利尿。3. 3. 過(guò)敏：過(guò)敏：L-Asp（5

9、20%）、博來(lái)/平陽(yáng)霉素、VP16、VM-26、MTX、卡鉑、美羅華、健擇（25%）。4. 4. 藥物熱藥物熱：HHT、Ara-C、BLM（30%）、平陽(yáng)霉素、順鉑、VP16、美羅華。 5. 粘膜炎：粘膜炎：MTX、Ara-C、AMSA、卡氮芥、DNR、ADM等化療藥物副作用及預(yù)防化療藥物副作用及預(yù)防(2)6. 6. 局部刺激、靜脈炎：局部刺激、靜脈炎：氮芥類(lèi)、VCR/VDS、蒽環(huán)類(lèi)、ATG、VP16、VM-26。0.5-1.0% Procarine封閉、MgSO4濕敷、靜脈炎軟膏、紫色消腫膏。7.7.低血壓：低血壓：VCR、VP16、美羅華、甲基芐肼、健擇。8.出血性膀胱炎：出血性膀胱炎：C

10、TX、異環(huán)磷酰胺、L-Asp。水化、堿化尿液、Mesna（CTX和異環(huán)時(shí)）。 9. 9. 肝毒性：肝毒性：MTX、CTX、DNR、Ara-C、L-Asp、VP16、氮芥、BCNU、ATRA、As2O3、BLM、順鉑/卡鉑、AMSA、健擇（Gemcitabine）等。保肝治療（谷胱甘肽等）?；熕幬锔弊饔眉邦A(yù)防化療藥物副作用及預(yù)防(3)10.10.心肌毒性：心肌毒性：蒽環(huán)類(lèi)(DNR、ADM、MTZ等)、HHT、As2O3、AMSA、VDS/VCR、BLM、異環(huán)、健擇?？捎栝T(mén)冬氨酸鉀鎂。11.11.腎毒性：腎毒性：異環(huán)磷酰胺、MTX、吡喃阿霉素、順鉑/卡鉑、L-Asp、VP16、VDS、DNR、卡

11、氮芥、As2O3 （？）。腎小管毒性：腎小管毒性：順鉑。水化。 1212. .神經(jīng)毒性：神經(jīng)毒性：VCR/VDS、Ara-C、L-Asp、 MTX、 Topotecan、CTX和異環(huán)、瘤可寧、DITC、ADM、甲基芐肼、氮芥、順鉑/卡鉑、VP16、美羅華、Fludarabin、健擇。 As2O3？13.13.耳毒性：耳毒性：順鉑/卡鉑?；熕幬锔弊饔眉邦A(yù)防化療藥物副作用及預(yù)防(4)1414. . 皮膚色素沉著：皮膚色素沉著：平陽(yáng)霉素、馬利蘭、CTX、ADM等。15. 15. ATRAATRA：高顱壓、高白細(xì)胞和維甲酸綜合征。表現(xiàn)、處理。16. L-AspL-Asp：急性胰腺炎、高血糖（DM）、

12、低蛋白血癥、低纖維蛋白原血癥及多種凝血因子減少（出血）。過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率520%。L-Asp皮試：制成20 IU/ml的皮試液，用0.1ml皮試液（約2.0 IU）做皮試，至少觀察1hr。必須皮試（-）才能用藥，但皮試（-）并不能完全排除過(guò)敏反應(yīng)的可能性?；熕幬锔弊饔眉邦A(yù)防化療藥物副作用及預(yù)防(5)遠(yuǎn)期副作用：遠(yuǎn)期副作用：1. 1. 激素副作用：激素副作用：近期、遠(yuǎn)期。2. 2. 肺間質(zhì)纖維化：肺間質(zhì)纖維化：BCNU、馬利蘭、馬法蘭、BLM(1023%)、平陽(yáng)霉素、 MTX、瘤可寧。3. 3. 生殖系統(tǒng)損害：生殖系統(tǒng)損害：多種化療藥物。4. 4. 繼發(fā)第二腫瘤：繼發(fā)第二腫瘤：氮芥、卡氮芥、CT

13、X、MTX、鉑劑等多種藥物。一些特殊用法(1) l避光使用：避光使用：鉑制劑、米托蒽醌，VP16。l僅靜脈推注：僅靜脈推注：蒽環(huán)類(lèi)。l勿靜脈推注：勿靜脈推注：HHT、L-Asp、VP16、卡氮芥等。l現(xiàn)用現(xiàn)配：現(xiàn)用現(xiàn)配：L L-Asp、蒽環(huán)類(lèi)、抗生素類(lèi)。l僅以僅以NSNS溶化溶化：VP-16、VM-26、IDA。l僅以僅以5%5%GSGS溶化溶化：吡喃阿霉素、楷萊、AMSA。l可以可以ITIT者者：MTX、Ara-C、Dex、美羅華。一些特殊用法(2)l可透過(guò)可透過(guò)BBBBBB者：者：VM-26、卡氮芥、Ara-C、Topotecan、尼莫司汀、HU。部分透過(guò)： MTX、異環(huán)、氮芥、VP-16

14、、馬法蘭、 BLM、DITC、As2O3。l可以腔內(nèi)注射者：可以腔內(nèi)注射者：氮芥(1020mg)消瘤芥(AT-1258，20mg)順鉑(3060mg)BLM(20-40mg)EPI(60mg)MTX(3040mg)、ADM(3040mg)Epirubicin(50-60mg)、VP16(100-200mg/m2)IL-2(50萬(wàn)U)。藥物總量l蒽環(huán)類(lèi)：蒽環(huán)類(lèi)：ADM 500 mg/m2, DNR/EPI 750 mg/m2。l博來(lái)霉素：博來(lái)霉素： 400 mg。l氮芥：氮芥：30 50 mg。l甲基芐肼：甲基芐肼：7 10 g. lCTXCTX：8 10 g/次。lAraAra-C-C 36

15、g/次。蒽環(huán)類(lèi)藥物與相對(duì)的心臟毒性蒽環(huán)類(lèi)藥物與相對(duì)的心臟毒性 藥物藥物轉(zhuǎn)換系數(shù)轉(zhuǎn)換系數(shù)5%心臟毒性發(fā)生心臟毒性發(fā)生率劑量率劑量(mg/m2)阿霉素1450柔紅霉素0.5900表阿霉素0.5935去甲氧基柔紅霉素2225米托蒽醌2.2200楷萊-主要化療方案AML誘導(dǎo)治療誘導(dǎo)治療l標(biāo)準(zhǔn)方案：標(biāo)準(zhǔn)方案：DADNR 4050mg/m2/d，i.v. d13Ara-C 100150mg/m2/d，i.v. d17l 參考方案：參考方案：HAHHT 34mg/m2/d，i.v. d1-7Ara-C 100150mg/m2/d，i.v. d1-7lAPL(AML-M3): ATRA 2040mg/m2/d

16、，po d145 As2O3 10mg/d，i.v. d1-28CAG-Priming方案方案l適于難治性（復(fù)發(fā)、耐藥）、骨髓低增生或粒缺及老年AML患者。l用法： G-CSF 300 ug, iH, d1-14 Ara-C 1025 mg, iH, q12h, d1-14 Acla 10 mg, iv drip, d1-8AML鞏固治療鞏固治療l第第1年共年共3個(gè)循環(huán)以下方案治療：個(gè)循環(huán)以下方案治療：(1) DA：同上。(2) MD-Ara-C: Ara-C 1.0g/m2/次，i.v. Q.12h，d1-d3(3) HE：HHRT 34mg/m2/d，i.v. d1-7 VP-16 100

17、mg/d，i.v. d1-7AML-M3鞏固治療鞏固治療l第第1年共年共3個(gè)循環(huán)以下方案治療：個(gè)循環(huán)以下方案治療：(1) DA：同上。(2) HE：HHRT 34mg/m2/d，i.v. d1-7 VP-16 100mg/d，i.v. d1-7(3) As2O3 10mg/d，i.v. d1-28（注：化療間歇期或一直服用ATRA）ALL誘導(dǎo)方案誘導(dǎo)方案l標(biāo)準(zhǔn)方案：標(biāo)準(zhǔn)方案：VDLPVCR 1.5mg/m2/d，i.v. d1,8,15,22DNR 4050mg/m2/d，i.v. d13L-ASP 6000U/m2/d，i.m. d1728Pred. 4060mg/m2/d，po，d114，

18、d15始逐漸減量至d28停用l 參考方案：參考方案：VDCPVCR 1.5mg/m2/d，i.v. d1,8,15,22DNR 4050mg/m2/d，i.v. d13, 1517CTX 600mg/m2/d，i.v. d1,15Pred. 4060mg/m2/d，po，d114，d15始逐漸減量至d28停用。ALL鞏固方案鞏固方案l第第1年共年共3個(gè)循環(huán)以下方案治療：個(gè)循環(huán)以下方案治療：(1) VDLP或或VDCP。(2) HD-MTX： MTX 11.5g/m2（現(xiàn)傾向（現(xiàn)傾向35g/m2） 1/3量在0.51小時(shí)內(nèi)靜脈快速滴入，余2/3量維持24小時(shí)靜脈滴入。同時(shí)鞘內(nèi)注射MTX 10mg

19、。停藥24小時(shí)后始用CaFH4 912mg/m2（或根據(jù)血MTX濃度給藥），i.m. Q.6h，共8次進(jìn)行解救。(3) EA：VP16 100mg/m2/d，i.v. d17 Ara-C 100150mg/m2/d，i.v. d17。HL治療方案治療方案1. MOPP：每28天重復(fù)一次 氮芥 6mg/m2 i.v. d1、d8 VCR 1.4mg/m2 i.v. d1、d8 甲基芐肼 100mg/m2 po d114 Pred. 40mg/m2 po d1142. ABVD：每28天重復(fù)一次 ADM 25mg/m2 i.v. d1、d15 平陽(yáng)霉素 10mg/m2 i.v. d1、d15 VC

20、R 1.4mg/m2 i.v. d1、d15 DITC 375mg/m2 i.v. d1、d15NHL治療方案治療方案(1)lCHOP：每：每21天重復(fù)一次天重復(fù)一次: CTX 750mg/m2 i.v. d1 ADM 50mg/m2 i.v. d1 VCR 1.4mg/m2 i.v. d1 Pred. 100mg/日 p.o. d15 NHLNHL二線方案二線方案(1)(1)1. CE: 每21天重復(fù)一次 卡鉑卡鉑 400mg i.v. d1 VP-16 100mg i.v. d142. ESHAP:VP16 100mg, i.v. d1-4順鉑 25mg/m2, i.v. d1-4甲強(qiáng)龍 500mg/m2, i.v. d1-4Ara-C 1g/m2, i.v. Q12h, d5NHLNHL二線方案二線方案(2)3. MINE:Iso. 2.0g, i.v. d