第三十八章頸肩痛與腰腿痛病人的護(hù)理

1、第一節(jié)第一節(jié) 頸椎病病人的護(hù)理頸椎病病人的護(hù)理頸肩痛 頸段脊柱由頸段脊柱由7 7個(gè)頸椎組成個(gè)頸椎組成C1-2, C1-2, 上頸椎上頸椎C3-7, C3-7, 下頸椎，樞椎下下頸椎，樞椎下C0, C0, 枕骨枕骨解剖生理特點(diǎn)解剖生理特點(diǎn)解剖結(jié)構(gòu)解剖結(jié)構(gòu) 上頸椎（上頸椎（C1-2C1-2）第一頸椎：寰椎（第一頸椎：寰椎（atlasatlas）無椎體和棘突無椎體和棘突前后弓前后弓側(cè)塊支持頭顱側(cè)塊支持頭顱第二頸椎：樞椎（第二頸椎：樞椎（axisaxis）椎體上方隆起形成齒狀突椎體上方隆起形成齒狀突齒狀突與前弓構(gòu)成寰齒關(guān)節(jié)齒狀突與前弓構(gòu)成寰齒關(guān)節(jié)解剖生理特點(diǎn) 下頸椎下頸椎 （C3-7C3-7）C3-7

2、 C3-7 具有典型脊椎結(jié)構(gòu)具有典型脊椎結(jié)構(gòu)側(cè)塊、側(cè)塊、橫突孔內(nèi)有椎動脈（頸椎橫突孔內(nèi)有椎動脈（頸椎不穩(wěn)時(shí)影響椎動脈血供，不穩(wěn)時(shí)影響椎動脈血供，顱內(nèi)缺血）顱內(nèi)缺血）LuschkaLuschka關(guān)節(jié)（鉤椎關(guān)關(guān)節(jié)（鉤椎關(guān)節(jié)）：增生時(shí)壓迫椎動脈節(jié)）：增生時(shí)壓迫椎動脈和神經(jīng)根和神經(jīng)根解剖生理特點(diǎn)矢狀面矢狀面 解剖生理特點(diǎn)解剖生理特點(diǎn)橫斷面橫斷面解剖生理特點(diǎn)頸頸 椎椎 病病定義：定義：u 頸椎間盤和繼發(fā)性椎間關(guān)節(jié)退行性變頸椎間盤和繼發(fā)性椎間關(guān)節(jié)退行性變u 刺激或壓迫頸神經(jīng)根、頸部脊髓、椎動脈刺激或壓迫頸神經(jīng)根、頸部脊髓、椎動脈u 中年男性多發(fā)，好發(fā)部位頸中年男性多發(fā)，好發(fā)部位頸56，頸，頸6-7椎間椎間

3、盤盤u 年輕化趨勢年輕化趨勢病因病因 頸椎間盤退行性變：發(fā)生、發(fā)展的最基本原因頸椎間盤退行性變：發(fā)生、發(fā)展的最基本原因椎間盤退變，椎間隙狹窄椎間盤退變，椎間隙狹窄關(guān)節(jié)囊、韌帶松弛、脊柱穩(wěn)定性下降關(guān)節(jié)囊、韌帶松弛、脊柱穩(wěn)定性下降骨贅形成，前縱和后縱韌帶骨化骨贅形成，前縱和后縱韌帶骨化脊髓、神經(jīng)和血管受損脊髓、神經(jīng)和血管受損鉤椎關(guān)節(jié)附近骨質(zhì)增生，可壓迫椎動脈鉤椎關(guān)節(jié)附近骨質(zhì)增生，可壓迫椎動脈血流減少，可暈厥血流減少，可暈厥病因 損傷損傷 急性損傷急性損傷原已退變的頸椎和椎間盤損害加重誘發(fā)頸椎病原已退變的頸椎和椎間盤損害加重誘發(fā)頸椎病頸椎活動靈活，支撐頭顱，極易損傷頸椎活動靈活，支撐頭顱，極易損傷汽

4、車追尾導(dǎo)致頸椎的過伸、過屈損傷汽車追尾導(dǎo)致頸椎的過伸、過屈損傷慢性損傷慢性損傷已退變的頸椎，加速退變已退變的頸椎，加速退變長時(shí)間的磨損和撕裂長時(shí)間的磨損和撕裂 不良的體位、工作姿勢不良、不適當(dāng)?shù)捏w育活動不良的體位、工作姿勢不良、不適當(dāng)?shù)捏w育活動 先天性（發(fā)育性）椎管狹窄先天性（發(fā)育性）椎管狹窄頸椎管矢狀徑的絕對值頸椎管矢狀徑的絕對值14mm 14mm 正常正常1214mm 1214mm 臨界椎管臨界椎管10121012mm mm 相對狹窄相對狹窄10mm 10mm 絕對狹窄絕對狹窄病因頸椎病分型神經(jīng)根型頸椎病神經(jīng)根型頸椎病脊髓型頸椎病脊髓型頸椎病椎動脈型頸椎病椎動脈型頸椎病交感型頸椎病交感型頸

5、椎病食道壓迫型食道壓迫型 （頸型）混合型（頸型）混合型神經(jīng)根型頸椎病發(fā)病率最高發(fā)病率最高 為為50%60%50%60%病因病因 單側(cè)或雙側(cè)神經(jīng)根受壓引起單側(cè)或雙側(cè)神經(jīng)根受壓引起椎間盤側(cè)后方突出椎間盤側(cè)后方突出鉤椎關(guān)節(jié)退變鉤椎關(guān)節(jié)退變骨贅增生、肥大，刺激或骨贅增生、肥大，刺激或壓迫神經(jīng)根壓迫神經(jīng)根神經(jīng)根型頸椎病臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 以痛為主頸肩痛，短期內(nèi)加重，向肩部、上肢放以痛為主頸肩痛，短期內(nèi)加重，向肩部、上肢放射。咳嗽、打噴嚏及活動時(shí)疼痛加劇射?？人浴⒋驀娞缂盎顒訒r(shí)疼痛加劇 可有皮膚麻木、過敏等感覺異?？捎衅つw麻木、過敏等感覺異常 上肢肌力下降、手指不靈活上肢肌力下降、手指不靈活 姿勢不當(dāng)、

6、突然牽撞，閃電樣銳痛姿勢不當(dāng)、突然牽撞，閃電樣銳痛神經(jīng)根型頸椎病 體查：體查： 頸肌痙攣，頭偏患側(cè)頸肌痙攣，頭偏患側(cè) 頸肩部肌肉壓痛頸肩部肌肉壓痛 上肢牽拉試驗(yàn)陽性：上肢牽拉試驗(yàn)陽性：臂叢神經(jīng)被牽張，刺臂叢神經(jīng)被牽張，刺激受壓的神經(jīng)根激受壓的神經(jīng)根 壓頭試驗(yàn)陽性：壓頭試驗(yàn)陽性：患者頭后仰并偏向患側(cè)，患者頭后仰并偏向患側(cè)，術(shù)者在頭頂加壓，出現(xiàn)頸痛術(shù)者在頭頂加壓，出現(xiàn)頸痛神經(jīng)根型頸椎病脊髓型頸椎病發(fā)病率發(fā)病率 101015% 15% 最嚴(yán)重最嚴(yán)重病因病因u慢性椎間盤退變，突出慢性椎間盤退變，突出u椎體后緣骨贅椎體后緣骨贅u后縱韌帶鈣化后縱韌帶鈣化u黃韌帶肥厚黃韌帶肥厚臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 早期前方

7、受壓，表現(xiàn)為側(cè)束、錐體束損害早期前方受壓，表現(xiàn)為側(cè)束、錐體束損害首先行走、持物不穩(wěn)，步態(tài)異常，踩棉感首先行走、持物不穩(wěn)，步態(tài)異常，踩棉感肢體乏力，痙攣肢體乏力，痙攣肢體麻木肢體麻木精細(xì)動作能力喪失精細(xì)動作能力喪失體檢：體檢：下肢陣攣（自下而上的上運(yùn)動神經(jīng)原性癱瘓）下肢陣攣（自下而上的上運(yùn)動神經(jīng)原性癱瘓）BabinskiBabinski 征陽性征陽性( (動態(tài)動態(tài)) Hoffmans) Hoffmans 征陽性征陽性非對稱性出現(xiàn)則提示頸髓受損非對稱性出現(xiàn)則提示頸髓受損脊髓型頸椎病椎動脈型頸椎病 病因病因l頸椎橫突孔增生狹窄頸椎橫突孔增生狹窄l上關(guān)節(jié)突明顯增生肥大上關(guān)節(jié)突明顯增生肥大l椎間關(guān)節(jié)椎間

8、關(guān)節(jié)不穩(wěn)，不穩(wěn)，移位，牽拉椎動脈移位，牽拉椎動脈l頸交感神經(jīng)興奮，反射性引起椎動脈痙頸交感神經(jīng)興奮，反射性引起椎動脈痙攣攣?zhàn)祫用}型頸椎病 癥狀癥狀l眩暈：最常見。眩暈：最常見。旋轉(zhuǎn)性、浮動性、或搖晃性旋轉(zhuǎn)性、浮動性、或搖晃性l頭痛頭痛：枕部、頂枕部；椎基底動脈供血不足：枕部、頂枕部；椎基底動脈供血不足而側(cè)支循環(huán)代償性擴(kuò)張而側(cè)支循環(huán)代償性擴(kuò)張l視覺障礙視覺障礙：突發(fā)性弱視或失明、復(fù)視。：突發(fā)性弱視或失明、復(fù)視。l猝倒：猝倒：短暫的意識障礙。頭部后仰或旋轉(zhuǎn)時(shí)可短暫的意識障礙。頭部后仰或旋轉(zhuǎn)時(shí)可誘發(fā)；體位改變后緩解誘發(fā)；體位改變后緩解 體征體征 l旋頸試驗(yàn)陽性：旋頸試驗(yàn)陽性：即頭顱旋轉(zhuǎn)可引起眩暈，這

9、是即頭顱旋轉(zhuǎn)可引起眩暈，這是本病重要特點(diǎn)本病重要特點(diǎn)交感神經(jīng)型頸椎病病因：病因：刺激或壓迫椎旁交感神經(jīng)節(jié)節(jié)后纖維刺激或壓迫椎旁交感神經(jīng)節(jié)節(jié)后纖維癥狀癥狀 交感神經(jīng)興奮交感神經(jīng)興奮：頭痛、頭暈、有時(shí)伴有惡心、嘔頭痛、頭暈、有時(shí)伴有惡心、嘔吐；視力模糊、視力下降，瞳孔擴(kuò)大或縮小，吐；視力模糊、視力下降，瞳孔擴(kuò)大或縮小，眼后部脹痛；心跳加速、心律不齊，心前區(qū)痛、眼后部脹痛；心跳加速、心律不齊，心前區(qū)痛、血壓升高，頭頸及上肢出汗異常以及耳鳴、聽血壓升高，頭頸及上肢出汗異常以及耳鳴、聽力下降。力下降。交感神經(jīng)抑制：交感神經(jīng)抑制：頭昏、眼花、流淚、鼻塞、心動頭昏、眼花、流淚、鼻塞、心動過緩，血壓下降及胃腸

10、脹氣等。過緩，血壓下降及胃腸脹氣等。體征體征 單純交感型者無明顯的陽性體征單純交感型者無明顯的陽性體征復(fù)合型頸椎病復(fù)合型頸椎病 其癥狀和體征基本上同其他類型的頸椎病，只其癥狀和體征基本上同其他類型的頸椎病，只是兩種以上類型同時(shí)存在，表現(xiàn)更為復(fù)雜是兩種以上類型同時(shí)存在，表現(xiàn)更為復(fù)雜食管受壓型頸椎病食管受壓型頸椎病 主要由于頸椎間盤退變時(shí)引起前縱韌帶及骨膜主要由于頸椎間盤退變時(shí)引起前縱韌帶及骨膜下的撕裂、出血、機(jī)化、鈣化，以致最后骨刺的形下的撕裂、出血、機(jī)化、鈣化，以致最后骨刺的形成。成。 癥狀癥狀 主要表現(xiàn)為吞咽困難。主要表現(xiàn)為吞咽困難。 體征體征 X X線片顯示椎體前方有骨刺生成。鋇餐吞線片顯

11、示椎體前方有骨刺生成。鋇餐吞 服透視可見清晰食道狹窄的部位和程度服透視可見清晰食道狹窄的部位和程度放射學(xué)檢查在無癥狀的人群中，在無癥狀的人群中，5050以上可見到頸椎以上可見到頸椎X X片的退變片的退變頸椎生理曲度丟失頸椎生理曲度丟失, ,甚至后凸畸形甚至后凸畸形椎間隙狹窄椎間隙狹窄椎體前椎體前/ /后緣骨贅形成后緣骨贅形成終板硬化帶終板硬化帶頸椎半脫位，序列不齊頸椎半脫位，序列不齊先天性發(fā)育性椎管狹窄先天性發(fā)育性椎管狹窄X X線平片線平片放射學(xué)檢查CT CT 直視骨性結(jié)構(gòu)最好的方法直視骨性結(jié)構(gòu)最好的方法 單獨(dú)單獨(dú)CT CT 不能鑒別神經(jīng)和軟組織結(jié)構(gòu)不能鑒別神經(jīng)和軟組織結(jié)構(gòu)MRIMRI 評價(jià)頸

12、椎最常用，最先進(jìn)的檢查手段評價(jià)頸椎最常用，最先進(jìn)的檢查手段 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn): :可觀察椎體、椎間盤、蛛網(wǎng)膜下腔、神經(jīng)根和脊髓可觀察椎體、椎間盤、蛛網(wǎng)膜下腔、神經(jīng)根和脊髓通過不同技術(shù)條件，觀察不同結(jié)構(gòu)通過不同技術(shù)條件，觀察不同結(jié)構(gòu)無創(chuàng)無創(chuàng)放射學(xué)檢查頸椎病的治療 非手術(shù)治療：非手術(shù)治療：減輕疼痛，改善功能減輕疼痛，改善功能 頜枕帶牽引：禁忌癥脊髓型頸椎病頜枕帶牽引：禁忌癥脊髓型頸椎病 頸托和圍領(lǐng)：頸托和圍領(lǐng)： 理療理療, ,推拿按摩推拿按摩 藥物治療等藥物治療等 手術(shù)治療：手術(shù)治療：前路及前外側(cè)手術(shù)前路及前外側(cè)手術(shù)后路手術(shù)后路手術(shù)頸椎病的治療前路手術(shù)后路手術(shù)第二節(jié)第二節(jié) 腰腿痛病人的護(hù)理腰腿痛病人的護(hù)理

13、解剖生理特點(diǎn)1. 腰骶椎生理屈度：腰骶椎生理屈度： 腰段前凸，骶段后凸，腰段前凸，骶段后凸，腰骶段應(yīng)力集中容易退變，腰骶段應(yīng)力集中容易退變，損傷損傷腰腿痛腰腿痛解剖生理特點(diǎn)2.2.脊柱結(jié)構(gòu)復(fù)雜：脊柱結(jié)構(gòu)復(fù)雜：病因及分類v創(chuàng)傷創(chuàng)傷v炎癥炎癥v腫瘤腫瘤v先天性疾患先天性疾患腰椎間盤突出癥v定義：定義： 1. 1. 因椎間盤變性，纖維環(huán)破裂，髓核突出因椎間盤變性，纖維環(huán)破裂，髓核突出 2. 2. 刺激或壓迫刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種所表現(xiàn)的一種 綜合征綜合征 3. 3. 是腰腿痛最常見的原因是腰腿痛最常見的原因 4. 4. 約約90909696好發(fā)于好發(fā)于L4-5, L5

14、/S1L4-5, L5/S13.3.椎間盤特點(diǎn)：椎間盤特點(diǎn)：4 4個(gè)同心圓層個(gè)同心圓層外層纖維環(huán)：致密的膠原纖維層外層纖維環(huán)：致密的膠原纖維層內(nèi)層纖維環(huán)：纖維軟骨內(nèi)層纖維環(huán)：纖維軟骨移行區(qū)移行區(qū)中央髓核中央髓核:含水量豐富含水量豐富80椎間盤壓力負(fù)荷的變化椎間盤壓力負(fù)荷的變化病因病因v椎間盤退行性變：椎間盤退行性變：是基本因素是基本因素 纖維環(huán)、髓核含水量減少纖維環(huán)、髓核含水量減少 髓核失去彈性髓核失去彈性 纖維環(huán)向心性裂隙纖維環(huán)向心性裂隙v損傷：損傷：積累性勞損，反復(fù)彎腰，扭轉(zhuǎn)積累性勞損，反復(fù)彎腰，扭轉(zhuǎn) v遺傳：遺傳：年輕患者有家族史，有色人種發(fā)病低年輕患者有家族史，有色人種發(fā)病低v妊娠：妊

15、娠：盆腔、下腰部充血，結(jié)構(gòu)松弛盆腔、下腰部充血，結(jié)構(gòu)松弛正常間盤及病理間盤病理椎間盤臨床表現(xiàn)性別：男女：性別：男女： 46/1年齡：年齡： 2050ys 90 50ys 4最常見節(jié)段最常見節(jié)段 : L4/5 (國內(nèi)國內(nèi)) L5S1（歐美）（歐美）臨床表現(xiàn)v 腰痛：腰痛：最常見，最常見，91% 患者中為早期癥狀患者中為早期癥狀v坐骨神經(jīng)痛坐骨神經(jīng)痛(sciatica):從下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側(cè)直到足部的放從下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側(cè)直到足部的放射痛射痛噴嚏或咳嗽加重（噴嚏或咳嗽加重（60）v 化學(xué)性刺激、自身免疫反應(yīng)化學(xué)性刺激、自身免疫反應(yīng)v突出髓核壓迫或牽張已有炎癥的神經(jīng)根突出

16、髓核壓迫或牽張已有炎癥的神經(jīng)根v受壓的神經(jīng)根缺血受壓的神經(jīng)根缺血v馬尾神經(jīng)根受壓馬尾神經(jīng)根受壓 鞍區(qū)麻木鞍區(qū)麻木 大小便失禁大小便失禁癥狀癥狀臨床表現(xiàn)v1. 腰椎側(cè)突和生理曲度消失（姿勢性代償性畸型姿勢性代償性畸型）體征體征臨床表現(xiàn)2 腰部活動受限腰部活動受限, 前屈最明顯 3 壓痛和骶棘肌痙攣：89%4 直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)(90% positive) 正常神經(jīng)根有26 mm的線性滑動 神經(jīng)根受壓或者粘連，使滑動度減少，抬高60度以內(nèi)出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛健腿抬高試驗(yàn)陽性 多發(fā)生在 L4/5 和和L5/S1體征體征臨床表現(xiàn)v直腿抬高試驗(yàn)陽性：直腿抬高試驗(yàn)陽性：病人平臥，膝關(guān)節(jié)伸直，病人平臥，膝關(guān)節(jié)

17、伸直，被動直腿抬高下肢，至被動直腿抬高下肢，至6060度以內(nèi)即出現(xiàn)放射度以內(nèi)即出現(xiàn)放射痛即為直腿抬高試驗(yàn)陽性痛即為直腿抬高試驗(yàn)陽性只有在腿痛或只有在腿痛或者放射痛出現(xiàn)者放射痛出現(xiàn)時(shí)才能診斷時(shí)才能診斷 單純腰痛不能單純腰痛不能診斷直腿抬高診斷直腿抬高試驗(yàn)陽性試驗(yàn)陽性臨床表現(xiàn)v加強(qiáng)試驗(yàn)：臨床表現(xiàn)v麻木麻木：L5 皮節(jié)區(qū)皮節(jié)區(qū),大腿后方大腿后方, 下下肢前外側(cè)肢前外側(cè), 足和踇趾的內(nèi)足和踇趾的內(nèi)側(cè)側(cè)v肌無力肌無力v踝、趾背伸踝、趾背伸力下降力下降v小腿小腿前群前群肌肉萎肌肉萎v跟腱反射跟腱反射無無異常異常L4/5L4/5椎間盤突出：椎間盤突出：L5L5神經(jīng)根神經(jīng)根臨床表現(xiàn)v感覺異常感覺異常 S1 S

18、1 皮節(jié)皮節(jié), , 小腿后方，小腿后方，外踝外踝及足外側(cè)痛及足外側(cè)痛、觸覺減退、觸覺減退v肌無力肌無力 趾和足跖趾和足跖屈力屈力減弱減弱v小腿小腿后群后群肌肉萎縮肌肉萎縮v跟腱反射跟腱反射減弱減弱L5S1L5S1椎間盤突出：椎間盤突出：S1S1神經(jīng)根神經(jīng)根特殊檢查vX線平片：線平片：椎間隙高度下降，但診斷價(jià)值有限椎間隙高度下降，但診斷價(jià)值有限vX線造影：線造影：準(zhǔn)確但有創(chuàng)準(zhǔn)確但有創(chuàng)vB型超聲：型超聲：無創(chuàng)，受體型及診斷水平影響無創(chuàng)，受體型及診斷水平影響vCT：可顯示骨型椎管形態(tài)，黃韌帶是否肥厚，椎可顯示骨型椎管形態(tài)，黃韌帶是否肥厚，椎間盤大間盤大 小、方向，但是不能在矢狀位上觀察小、方向，但是

19、不能在矢狀位上觀察vMRI：可全面、多角度，觀察，并可鑒別有無椎可全面、多角度，觀察，并可鑒別有無椎管占位管占位v其它其它:EMG，SSEPMRI治療v非手術(shù)治療非手術(shù)治療 絕對臥床休息絕對臥床休息 持續(xù)牽引持續(xù)牽引 理療和推拿理療和推拿 皮質(zhì)激素硬膜外注射皮質(zhì)激素硬膜外注射 髓核化學(xué)溶解法髓核化學(xué)溶解法v經(jīng)皮髓核切吸術(shù)經(jīng)皮髓核切吸術(shù)治療v手術(shù)治療手術(shù)治療 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： v經(jīng)嚴(yán)格非手術(shù)治療無效經(jīng)嚴(yán)格非手術(shù)治療無效v馬尾綜合征馬尾綜合征v神經(jīng)功能進(jìn)行損害神經(jīng)功能進(jìn)行損害v非手術(shù)治療非手術(shù)治療3 3月以上無效，疼痛影響日常生活月以上無效，疼痛影響日常生活護(hù)理措施護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理1.1.減輕疼痛減輕疼痛 絕對臥硬板床休息絕對臥硬板床休息2.2.活動與功能鍛煉活動與功能鍛煉v 正確臥位：抬高床頭正確臥位：抬高床頭2020，膝關(guān)節(jié)屈曲。，膝關(guān)節(jié)屈曲。v 有效骨盆牽引：防止壓瘡，病人體位、牽引有效骨盆牽引：防止壓瘡，病人體位、牽引力線及重量。力線及重量。v 起床站立方法：起床站立方法：v 腰背肌鍛煉腰背肌鍛煉v 避免做彎腰、長期站立或上舉等動作。避免做彎腰、長期站立或上舉等動作。3.康