建設(shè)工程安全監(jiān)督管理用表

1、建設(shè)工程安全監(jiān)督管理用表建設(shè)工程安全監(jiān)督管理用表目錄十二建設(shè)工程施工安全隱患整改完成報告書十四建設(shè)工程施工復(fù)工申請報告書十六建設(shè)工程安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化月度自檢評定表十七建設(shè)工程安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化竣工自評報告十八中止施工安全監(jiān)督申請書二十恢復(fù)施工安全監(jiān)督申請書二十一建設(shè)工程恢復(fù)施工安全監(jiān)督驗收表二十三終止施工安全監(jiān)督申請書二十四建設(shè)工程施工結(jié)束證明二十八事故簡要信息報送表注：上述用表編號與監(jiān)督機構(gòu)內(nèi)部安全監(jiān)督檔案編號一致2 / 19十二建設(shè)工程施工安全隱患整改完成報告書監(jiān)督備案號：安監(jiān)機構(gòu)）：接你單位年月日簽發(fā)的號建設(shè)工程施工安全隱患整改通知書，我單位立即組織整改，已將 工程存在施工安全隱患整改完畢，特

2、此報告。整改情況如下：施工單位意見項目經(jīng)理（簽字）：施工單位（蓋章）年月日監(jiān)理單位意見：總監(jiān)理工程師（簽字）：監(jiān)理單位（蓋章）:年月日建設(shè)單位意見：項目負(fù)責(zé)人（簽字）：建設(shè)單位（蓋章）:年月日附：有關(guān)資料份（張）。注：1、“整改情況簡述”：應(yīng)針對整改通知書提出的問題，逐條寫出對應(yīng)的整3 / 19建設(shè)工程安全監(jiān)督管理用表改措施；2、涉與安全生產(chǎn)行為內(nèi)容的，由責(zé)任單位提供相關(guān)資料的原件或復(fù)印件加蓋 十法人章建設(shè)工程施工復(fù)工申請報告書建設(shè)工程施工復(fù)工申請書監(jiān)督備案號： （安監(jiān)機構(gòu)）：根據(jù)貴單位 年_月 _ 日簽發(fā)的 號建設(shè)工程施工局部停工整改通知書的要求，我單位立即組織了整改，現(xiàn)已將 工程存在的重大

3、安全隱患整改完畢（詳情請見整改完成報告）。特 此報告，申請復(fù)工。整改情況如下：施工單位意見項目經(jīng)理（簽字）：施工單位（蓋章）：年 月 日監(jiān)理單位意見：總監(jiān)理工程師（簽字）：建設(shè)單位意見：監(jiān)理單位（蓋章）：年 月 日項目負(fù)責(zé)人（簽字）：建設(shè)單位（蓋章）：21 / 19附：整改完成報告注：1、“整改情況簡述”：應(yīng)針對整改通知書提出的問題，逐條寫出對應(yīng)的整 改措施；2、涉與安全生產(chǎn)行為內(nèi)容的，由責(zé)任單位提供相關(guān)資料的原件或復(fù)印件加蓋法 人章；3、建設(shè)單位、監(jiān)理單位對施工單位的整改情況進行監(jiān)督，并對整改情況進行蓋章 確認(rèn)。十六 建設(shè)工程安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化月度自檢評定表建設(shè)工程安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化月度自檢評定表監(jiān)

4、督備案號：工程名稱建設(shè)單位施工單位監(jiān)理單位項目經(jīng)理安全員評定日期結(jié)構(gòu)層次建筑面積（m2） 工程造價（萬元）形象進度安全 評生定產(chǎn)情標(biāo)況準(zhǔn)化項目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自檢評定（可附頁）：施工單位意見：項目經(jīng)理（簽字）：年月日建設(shè)單位意見：項目負(fù)責(zé)人：年 月日監(jiān)理單位意見：總監(jiān)理工程師：年 月日注：1、安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評按建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)（JGJ59）等評定，評價表附后；2、本表由施工單位填寫，建設(shè)、監(jiān)理單位應(yīng)當(dāng)對施工單位實施的項目安全生 產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化工作進行監(jiān)督檢查，并對項目自評材料進行審核并簽署意見；3、本表一式四份，安監(jiān)機構(gòu)、建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各一份。十七建設(shè)工程安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化竣工自評報告

5、建設(shè)工程安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化竣工自評報告工程名稱：建設(shè)單位：監(jiān)理單位：施工單位：日 期：蘇 州 市建設(shè)工程質(zhì)量 安全監(jiān)督站制一、申報要求施工企業(yè)應(yīng)當(dāng)向監(jiān)督機構(gòu)主體提交項目安全生產(chǎn)項目完工后辦理竣工驗收前, 標(biāo)準(zhǔn)化自評材料。項目自評報告材料主要包括:（一）項目建設(shè)、監(jiān)理、施工總承包、專業(yè)承包等單位與其項目主要負(fù)責(zé)人名 錄；（二）項目主要依據(jù)建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)（ JGJ59）等進行自評結(jié)果與 項目建設(shè)、監(jiān)理單位審核意見；（三）項目施工期間因安全生產(chǎn)受到住房城鄉(xiāng)建設(shè)主管部門獎懲情況（包括限 期整改、停工整改、通報批評、行政處罰、通報表揚、表彰獎勵等）；（四）項目發(fā)生生產(chǎn)安全責(zé)任事故情況；（五）住房城鄉(xiāng)建

6、設(shè)主管部門規(guī)定的其他材料。二、填報說明1、工程類型：樁基、裝飾、安裝、房建、市政、城市軌道交通、其他。2、各安全責(zé)任主體單位名稱應(yīng)填寫全稱；并對申報材料的真實性負(fù)責(zé)。3、施工單位如實填寫建設(shè)工程施工安全工作幵展情況。三、監(jiān)督機構(gòu)收到施工企業(yè)提交的材料后， 經(jīng)查驗符合要求的，以項目自評為基礎(chǔ)，結(jié)合日常監(jiān)管情況對項目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化工作進行評定，在10個工作日內(nèi)向建筑施工企業(yè)發(fā)放項目考評結(jié)果告知書。工程概況與建設(shè)各方責(zé)任主體基本情況工程名稱工程類型監(jiān)督備案號結(jié)構(gòu)層次施工許可證號安全文明施工目標(biāo)建筑面積M2工程造價萬元幵竣工日期竣工驗收日期單位名稱法人代表項目負(fù)責(zé)人建設(shè)單位勘察單位設(shè)計單位監(jiān)理單位施工

7、總承包單位施工專業(yè)承包單位施工專業(yè)承包單位檢測單位備 注施工 單位 自評 報告項目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自我評定結(jié)論：優(yōu)良合格不合格項目經(jīng)理：施工單位（公章）：年月日監(jiān)理單位意見總監(jiān)理工程師：監(jiān)理單位（公章）：年月日建設(shè)單位意見項目負(fù)責(zé)人：建設(shè)單位（公章）：年月日十八中止施工安全監(jiān)督申請書中止施工安全監(jiān)督申請書監(jiān)督備案號：（安監(jiān)機構(gòu)）：我單位建設(shè)的（工程名稱） 因（原因）_自年月 日起中止施工，特向你單位申請中止對該工程的施工安全監(jiān)督。待條件許可時，再向你單位申請辦理恢復(fù)施工安全監(jiān)督手續(xù)。附：中止施工期間的安全保障措施建設(shè)單位（公章）年月日安監(jiān)機構(gòu)簽收人： 聯(lián)系電話： 注：本申請書一式二份，安監(jiān)機構(gòu)、

8、建設(shè)單位各一份二十 恢復(fù)施工安全監(jiān)督申請書恢復(fù)施工安全監(jiān)督申請書監(jiān)督備案號：（安監(jiān)機構(gòu)）：我單位建設(shè)的（工程名稱） 因故自年月日幵始中止施工，目前現(xiàn)場已具備恢復(fù)施工條件， 現(xiàn)申請恢復(fù)施工安全監(jiān)督手續(xù)。附件：1、恢復(fù)施工安全監(jiān)督條件驗收報告2、建設(shè)工程恢復(fù)施工安全監(jiān)督驗收表建設(shè)單位（公章）年月日注二本告知建設(shè)式程份復(fù)安監(jiān)安全監(jiān)督設(shè)單位各一份建設(shè)工程恢復(fù)施工安全監(jiān)督驗收表工程名稱：施工單位：建設(shè)單位：監(jiān)理單位:序號驗收內(nèi)容驗收情況1安全牛產(chǎn)許可證（有、無）安全生產(chǎn)許可證，證號：2項目經(jīng)理項目經(jīng)理：；B類人員安全生產(chǎn)知識考核合格證（有、無），證號：3安全員安全員數(shù)量名；配備數(shù)量是否符合有關(guān)要求（符合

9、，不符合）；與申報人員是否相符（是、否）4安全管理制度現(xiàn)場是否按規(guī)定建立安全生產(chǎn)管理制度（是、否）。安全管理制度包括：安全生產(chǎn)責(zé)任制度、安全教育制度、安 全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程、安全檢查制度、施工現(xiàn)場 消防管理制度、班前安全活動制度、特種作業(yè)人員持證 上岡制度、安全生產(chǎn)費用保障制度、防護設(shè)施與設(shè)備管 理制度、安全事故應(yīng)急救援制度、安全事故報告制度等5安全施工措施是否編制安全施工措施或方案 批準(zhǔn)手續(xù)（是、否）（有、無）；是否履行審核、6臨時設(shè)施臨時設(shè)施是否符合規(guī)定要求（是、否）7圍檔與沖洗臺是否按要求設(shè)置圍擋（有、無）（有、無）;是否按要求設(shè)置沖洗臺8現(xiàn)場“三通平"、“施工標(biāo)牌”現(xiàn)場

10、“三通一平”是否符合施工條件（符合、不符合）；“施工標(biāo)牌”是否按要求張掛到位（是、否）。9現(xiàn)場平面布置現(xiàn)場平面布置圖（有、無）；是否按平面布置圖進行布置（是、否）；平面布置是否符合有關(guān)要求 （符合、不符合）10機械設(shè)備是否按要求進行備案（是、否）11LBS定位管理 系統(tǒng)施工現(xiàn)場主要管理人員是否辦理（是、否）LBS定位管理系統(tǒng)手續(xù)12視頻監(jiān)控系統(tǒng)施工現(xiàn)場是否辦理遠程視頻監(jiān)控系統(tǒng)（是、否）項目經(jīng)理（簽字）：總監(jiān)理工程師（簽字）：項目負(fù)責(zé)人（簽字）：施工單位（章）監(jiān)理單位（章）建設(shè)單位（章）年月年月年月日日日二十三終止施工安全監(jiān)督申請書終止施工安全監(jiān)督申請書監(jiān)督備案號：（安監(jiān)機構(gòu)）：我單位建設(shè)的（項

11、目名稱） 工程，目前已施工完畢, 特向你單位提交建設(shè)工程施工結(jié)束證明與建設(shè)工程安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化工作竣工 自評報告，申請辦理終止對該工程的安全監(jiān)督。建設(shè)單位（公章）年月日監(jiān)督機構(gòu)簽收人： 聯(lián)系電話： 注：本告知書一式二份，安監(jiān)機構(gòu)、建設(shè)單位各一份二十四 建設(shè)工程施工結(jié)束證明建設(shè)工程施工結(jié)束證明監(jiān)督備案號：（安監(jiān)機構(gòu)）：由我單位建設(shè)的 工程，由負(fù)責(zé)施工、負(fù)責(zé)監(jiān)理，現(xiàn)本工程施工合同所列內(nèi)容已實施完畢，本工程已施工結(jié)束。特此證明。建設(shè)單位（蓋章）：年 月 日施工單位（蓋章）：年 月 日建設(shè)單位意見： 項目負(fù)責(zé)人（簽字）：施工單位意見項目經(jīng)理（簽字）：監(jiān)理單位意見:總監(jiān)理工程師（簽字）：監(jiān)理單位（蓋章）：年 月日注：1、本證明一式二份，安監(jiān)機構(gòu)、建設(shè)單位各一份；2、本證明僅作為建設(shè)單位應(yīng)當(dāng)向監(jiān)督機構(gòu)申請辦理終止施工安全監(jiān)督手 二十八賣所用故簡作為其它表途的憑證。事故簡要信息報送表填報單位：（蓋章）填報人員：聯(lián)系電話：填報時間:事故編號：（系統(tǒng)自動生成）發(fā)生時間：發(fā)生地點：事故類型：高