小兒咳嗽變異性哮喘的中醫(yī)辨證分型研究進(jìn)展

1、小兒咳嗽變異性哮喘的中醫(yī)辨證分型研究進(jìn)展 11-05-23 14:28:00 作者：李佩佩編輯：studa20【摘要】 結(jié)合近年來(lái)有關(guān)咳嗽變異性哮喘（CVA）的中醫(yī)藥文獻(xiàn)，對(duì)CVA在中醫(yī)病名、病因病機(jī)及辨證分型等方面的論述進(jìn)行歸納，以便臨床辨證論治。 【關(guān)鍵詞】 小兒咳嗽變異性哮喘；辨證分型；綜述咳嗽變異性哮喘（Cough variant asthma ,CVA）是支氣管哮喘的一種特殊類型，臨床上以慢性或反復(fù)咳嗽為主要或唯一表現(xiàn)。 1970年Stanescu和Teculescu首次報(bào)道以咳嗽為主訴的哮喘1。1972年Glauser稱這類疾病為“變異型哮喘”（Variant asthma）1。1

2、981年1月Cloutier等2報(bào)道15名以慢性咳嗽為唯一表現(xiàn)的兒童在運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)氣道高反應(yīng)，使用茶堿后咳嗽與氣道反應(yīng)可緩解，停用后復(fù)發(fā)。同年11月Konig報(bào)道10例有多年咳嗽病史但無(wú)喘息的患兒，經(jīng)運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)和（或）支氣管擴(kuò)張劑治療后確診為哮喘，故稱之為“隱匿型哮喘”（Hidden asthma）3。1982年Hannaway提出“咳嗽變異性哮喘”(Cough variant asthma)4。1991年OConnell等5總結(jié)之前研究者的文獻(xiàn)，提出“咳嗽型哮喘”（Cough|type asthma），并估計(jì)按疾病自然進(jìn)程大約有1/3到1/2的病人會(huì)發(fā)展為有喘息的典型哮喘。 我國(guó)曾將CVA稱

3、為“過(guò)敏性咳嗽”，1993年正式用“咳嗽變異型哮喘”，并納入“兒童哮喘診斷、治療常規(guī)（試行方案）”中6。1998年全國(guó)兒科哮喘防治協(xié)作組修訂CVA診斷標(biāo)準(zhǔn)（兒童不分年齡大?。嚎人猿掷m(xù)或反復(fù)發(fā)作1月，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、運(yùn)動(dòng)后加重，痰少，臨床無(wú)感染征象，或經(jīng)較長(zhǎng)期抗生素治療無(wú)效；氣管舒張劑治療可使咳嗽發(fā)作緩解（基本診斷條件）；有個(gè)人過(guò)敏史或家族過(guò)敏史，變應(yīng)原試驗(yàn)陽(yáng)性（輔助診斷條件）；氣道呈高反應(yīng)性特征，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性（輔助診斷條件）；除外其他原因引起的慢性咳嗽7。 CVA在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中尚無(wú)統(tǒng)一的病名、病因病機(jī)及辨證分型，中醫(yī)臨床醫(yī)師依據(jù)各自的診療經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)理論，對(duì)CVA的病因病

4、機(jī)做出多種探索研究，得出了各自的辨證方法，目前分別有從“咳嗽”“哮喘”辨證分析?，F(xiàn)將近幾年來(lái)的相關(guān)辨證歸納如下。 1 從“咳嗽”辨證 1.1 病名 CVA以咳嗽為主癥，按中醫(yī)病名分類應(yīng)屬于“咳嗽”范疇，而以西醫(yī)對(duì)CVA的認(rèn)識(shí)又似乎屬于“哮喘”范疇，但CVA不同于傳統(tǒng)意義上的“哮喘”。因其痰少，有人提出“干咳”，因其吸入異味或冷空氣后發(fā)作，又稱為“嗆咳”8，因其發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)，又有“久咳”之稱9。 1.2 病因病機(jī) 12.1 實(shí)證 (1)風(fēng)動(dòng)氣逆。六淫之中，以風(fēng)邪與CVA關(guān)系最密切。CVA患兒早期為外感風(fēng)邪，客于鼻咽10，表現(xiàn)為初起常有鼻癢、鼻塞、流涕、咽癢等外感癥狀。風(fēng)邪犯肺，可致氣道不利，肺氣宣

5、降失常，上逆而咳嗽。風(fēng)邪若未被及時(shí)祛除，易化燥傷津，使氣道失于濡潤(rùn)，而見(jiàn)干咳少痰、咽干口燥、喉癢，這又與哮喘以痰為主導(dǎo)有根本性區(qū)別8。亦有人提出“風(fēng)邪阻肺絡(luò)”的觀點(diǎn)9，認(rèn)為整個(gè)病程中風(fēng)邪始終存在，這與中醫(yī)“久病入絡(luò)”及CVA的發(fā)作特性較符合。患兒常常咽喉氣道一有癢感，咳嗽即發(fā)作，呈陣發(fā)性、突發(fā)性、反復(fù)性，與“癢則為風(fēng)”、風(fēng)邪“善行而數(shù)變”“風(fēng)盛則攣急”的特性相符，從而確定風(fēng)邪是CVA發(fā)生、發(fā)展和演變過(guò)程中的主要致病因素，而在“哮喘”中為主要因素的“痰飲”反而不是主要的8，這也是一些醫(yī)師決定從“咳嗽”治而不是從“哮喘”治的原因。 在肺氣上逆時(shí)，因肺胃毗鄰，常引動(dòng)胃氣上逆，表現(xiàn)為小兒咳嗽劇烈時(shí)常出

6、現(xiàn)嘔吐癥狀8；肺與大腸相表里，腸腑積滯與肺氣不降互為因果，因此臨床上大便干結(jié)的CVA患兒咳嗽也易發(fā)作11。 (2)痰阻氣逆。痰有有形之痰與無(wú)形之痰之分，CVA雖痰少難咯，仍不可排除痰阻于肺絡(luò)。其形成原因可為過(guò)食辛辣或恣食冷凍，小兒尤其可能過(guò)食冷飲12。徐志瑛認(rèn)為是CVA患兒先天稟賦不足，后天肺衛(wèi)不固，宿痰內(nèi)伏于肺，風(fēng)邪郁而化熱，觸發(fā)伏痰所致，這也是區(qū)別于一般外感咳嗽的關(guān)鍵所在10。而晁恩祥認(rèn)為肺氣上逆的原因是CVA易被誤診，濫用抗生素以及大劑量寒涼甜膩之品，使肺氣應(yīng)宣反閉，應(yīng)降反逆8。 (3)淤阻肺絡(luò)。CVA表現(xiàn)為頑固性咳嗽，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，與中醫(yī)“久病入絡(luò)”“久病必瘀”的演變過(guò)程相符，

7、所以“淤阻肺絡(luò)”也是CVA的病機(jī)之一8。壯健13也提出“肺虛風(fēng)伏瘀阻”觀點(diǎn)。臨床見(jiàn)長(zhǎng)期的劇烈咳嗽后出現(xiàn)胸中憋悶、心悸氣短、唇舌青紫等癥狀。而久咳傷肺脾之氣，還可出現(xiàn)氣虛血瘀的癥狀11。故治療CVA過(guò)程中應(yīng)始終注重活血化瘀14。 1.2.2 虛證 (1)肺脾氣虛。肺氣不足，衛(wèi)外不固，易汗出，易感外邪。脾氣不足，易聚濕生痰，痰隨氣逆，易阻滯氣道。陸為華14認(rèn)為CVA咳嗽發(fā)作與“肺脾氣虛”或“肺虛氣弱”有關(guān)，將CVA分為有外感與無(wú)外感兩種，無(wú)外感的又分為“肺脾氣虛型”與“肺虛氣弱型”。王鵬12將“肺脾氣虛型”再細(xì)分為肺氣虛與脾氣虛兩型。 (2)肺腎陰虛。風(fēng)為陽(yáng)邪，易化燥傷陰，咳久傷肺陰，“金不生水”

8、，不能下蔭腎陰，使肺腎陰虛，而過(guò)用辛散祛風(fēng)的藥物也可使肺陰受損，故定為“肺腎陰虛型”10，也有名為“陰虛型”15。 CVA以清晨、臨睡前和午夜咳嗽發(fā)作較頻繁。斯建中16根據(jù)頻發(fā)時(shí)間的不同將其分為肺脾氣虛、肺脾腎陽(yáng)虛、肺腎陰虛3型，認(rèn)為小兒本身肺脾不足，平日飲食不調(diào)，有痰飲留伏，晨起寒溫失調(diào)，易觸動(dòng)伏痰；小兒先天不足，久咳傷肺氣（陽(yáng)），由肺及脾，由脾及腎，黃昏或臨睡前陽(yáng)氣漸衰，使虛衰之陽(yáng)更弱；小兒稚陰稚陽(yáng)，久咳易傷肺陰，母病及子，腎陰亦虧，午夜后陽(yáng)長(zhǎng)陰消，陰虧加重。 小兒臟腑嬌嫩，以肺、脾、腎三臟不足最突出，以“肺脾氣虛”“肺腎陰虛”最多見(jiàn)10。但“本虛標(biāo)實(shí)”是該病的總病機(jī)，因此扶正的同時(shí)祛風(fēng)、

9、化痰、化瘀應(yīng)貫穿于整個(gè)治療中14,16,17。 2 從“哮喘”辨證 2.1 病名 有報(bào)道CVA根據(jù)中醫(yī)“哮證”辨證論治比按“咳嗽”治療效果好18，也有臨床醫(yī)師依據(jù)自己診療經(jīng)驗(yàn)覺(jué)得CVA從咳嗽論治療效不佳。王烈19認(rèn)為CVA雖然沒(méi)有哮鳴的癥狀，但咳嗽原因與哮喘相似，都因氣道狹窄而阻塞，只是還未達(dá)到喘息的程度，但“久咳痰郁終成哮”，咳久不愈可發(fā)展為哮喘，從而提出“哮咳”之名。李立新20也認(rèn)為以“哮咳”命名更確切，以哮述其本，以咳名其狀。 2.2 病因病機(jī) 2.2.1 發(fā)作期 (1)痰濕阻滯。小兒肺脾腎不足，水液代謝障礙，津液停聚而痰濁內(nèi)伏，或外感風(fēng)邪，飲食失節(jié)，情志失調(diào)或勞累過(guò)度，使痰隨氣升，氣因淤阻，肺失宣降而咳，王烈亦稱之為“咳期”19。歐正武認(rèn)為CVA以“虛”“寒”為本，“風(fēng)”“痰”為標(biāo)22，患兒胎稟不足，后天失養(yǎng)，衛(wèi)陽(yáng)不充，風(fēng)邪久戀，痰飲潛伏。李立新20認(rèn)為CVA患兒為“痰積內(nèi)蘊(yùn)”體質(zhì)，常因乳食無(wú)度，過(guò)食肥甘生冷，形成食積，或停滯中脘，氣滯濕生，上貯于肺，或化熱生痰，上犯于肺，或積于大腸，使腑氣不通，最后均影響肺的宣降功能導(dǎo)致咳嗽20。 (2)瘀血阻滯。痰濕內(nèi)阻可使體內(nèi)氣機(jī)運(yùn)行不暢，氣不行,血亦不行，瘀血內(nèi)停21。而長(zhǎng)期治療不當(dāng)（如過(guò)用抗感染藥物），損傷氣血，且患兒有夜間咳甚的，陽(yáng)氣本弱，陰相對(duì)偏