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文檔簡介
1、 護理個案病歷姓名 層級 年 月病人入院護理評估單姓名 性別 年齡 科別 床號 住院號 住址 民族 職業(yè) 文化程度 婚姻狀況 入院時間 入院方式：步行 、扶行、輪椅、平車、平（急）診入院醫(yī)療診斷： 收集資料時間： 入院主要原因： 既往史：無、有 （ ）藥物依賴：無 、有（ ）過敏史：無 、有（ ）吸煙：無 、有（ 年 支天）飲酒：無 、偶爾、經(jīng)常（ 年 ml天）飲食：正常、異常（ ）嗜好： 體重：無改變 、增加減少（ kg 月）原因 睡眠：正常 、異常（ hd）癥狀:入睡困難、多夢、易醒、早醒 輔助藥物：無 、有（ ）自理：正常 、障礙（全部、部分 ）活動：自如 、改變 （ ） 排泄：大便：正
2、常 、異常 輔助藥物 小便：正常 、異常 皮膚及黏膜：正常、水腫、黃染、蒼白、發(fā)紺 、破損（部位 大小 ） 舒適：疼痛：部位 性質(zhì) 時間 程度（沒有 、輕度、中度、重度、非常嚴重、無法忍受）其他： 安全:視力：正常 、異常 聽力：正常 、異常 其他 對疾病的了解：無 、有 情緒：鎮(zhèn)靜、緊張、焦慮 、沮喪、易激動、憂傷、恐懼 興趣愛好：音樂 、體育、繪畫、跳舞、看書、其他 家庭對患者健康需求：很重視 、滿足、不能滿足、忽視、需要外援單位社區(qū)支持：無 、有（經(jīng)濟、物質(zhì)、人力、精神 ）專科護理評估：體溫 脈搏 次min 呼吸 次min 血壓 mmHg身高 cm 體重 kg 意識 （清晰、嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷） 責任護士簽名： 責任組長簽名： 護士長簽名： 護理問題項目單姓名 病室 床號 住院號 開始日期時間序號護理問題簽名停止日期、時間簽名第 頁護理計劃單姓名 病室 床號 住院號 日期時間護理問題預期結(jié)果護理措施簽名第 頁護理記錄單病室 床號 姓名 診斷 住院號 日期時間護理記錄護士簽名第 頁病人出院計劃單病室 床號 姓名 診斷 住院號 護理小結(jié)患者住院期間已解決的問題
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