多層螺旋CT檢查胰腺的方法及臨床意義

1、多層螺旋CT檢查胰腺的方法及臨床意義         【關鍵詞】  多層螺旋CT計算機體層成像（computed tomography，CT）因具無創(chuàng)、密度分辨率高和可重復檢查的優(yōu)點，一直是胰腺疾病最重要的影像學檢查手段。尤其是薄層動態(tài)增強CT掃描，以往被認為是檢查胰腺的最佳方法。但由于受到掃描速度、部分容積效應以及不能多平面立體重建圖像的限制，某些胰腺疾病的顯示仍不夠理想 1 。多層螺旋CT（multi-slices computed tomography，MSCT）的出現(xiàn)是CT發(fā)展史上一個新的里程碑。

2、它是在一次掃描旋轉(zhuǎn)過程中能同時獲得多達416個（現(xiàn)在有的已達到64個）層面圖像投影數(shù)據(jù)的成像系統(tǒng)，使獲取容積掃描數(shù)據(jù)的時間明顯減少，圖像質(zhì)量明顯改善，圖像分辨率和清晰度提高，偽影減少，而且還克服了以往普通螺旋CT不能兼顧掃描范圍和圖像分辨率的缺陷 2 。特別是它能夠在注射對比劑后的胰腺血管動脈期和胰腺實質(zhì)期分別進行胰腺CT的快速掃描及薄層掃描，對小的胰腺腫瘤以及腫瘤與周圍血管的關系的顯示非常滿意。并可以通過薄層掃描獲得的數(shù)據(jù)，對胰腺及胰周血管行多平面重建和曲面重建可以為胰腺病變的診斷提供   1.1 平掃 病人檢查前常規(guī)禁食8h，掃描前0.51h口服8001000ml清水，

3、臨查前5min再服300500ml清水，以進一步充分充盈胃和十二指腸。一般常規(guī)取仰臥位，層厚10mm，螺距1。有學者認為平掃時直接用層厚5mm，螺距1，這樣完全可以與胰腺增強掃描的圖像進行嚴格的同一平面對比。國內(nèi)外多數(shù)作者把薄層掃描的掃描參數(shù)設為:準直器寬度5mm，層厚5mm，螺距0.875，掃描條件為120kV，250mAs/層，掃描速度為0.5s。   掃描范圍:常規(guī)對胰腺掃描，也有建議從肝頂掃至胰腺鉤突下水平，目的是同時了解肝臟是否有病灶存在，特別胰腺癌時是否存在肝臟轉(zhuǎn)移，不僅可幫助胰腺腫瘤的進一步定性，亦可幫助臨床腫瘤的分期及臨床決定治療措施。對懷疑有胰腺炎的患者還

4、可加大掃描范圍，以了解炎癥是否有擴散及擴散的范圍。   1.2 增強掃描 利用多層CT可進行3期動態(tài)增強掃描 3 。3期掃描一般分動脈期，胰腺實質(zhì)期和門靜脈期（或肝臟期）。動脈期掃描范圍自胰腺上方第一肝門處至胰腺鉤突下水平，掃描參數(shù)為準直器寬度2.5mm。余者與平掃相同;胰腺期掃描范圍及掃描參數(shù)均與動脈期相同;肝臟期掃描范圍及掃描參數(shù)與平掃相同。囑患者于掃描期間均平靜呼吸下屏氣，掃描間隙則自主呼吸。一般造影劑總量為80120ml，注射速率2.53.0ml/s。動脈期延遲時間為2025s，胰腺期延遲時間為4045s，肝臟期延遲時間為7080s。   血管造

5、影是在靜脈內(nèi)快速團注一定量對比劑，在血管內(nèi)對比劑濃度達到最高的時間窗內(nèi)完成對靶血管的掃描。由于胰腺實質(zhì)等的強化峰值時間與對比劑注射時間呈正相關，胰腺檢查增強掃描延遲時間的設定并不相同。國內(nèi)有醫(yī)生對多層螺旋CT胰腺檢查采用兩種注射條件的增強效果進行了比較 4 :通過肘靜脈經(jīng)高壓注射器注射碘對比劑，分別行胰腺三期（包括動脈期、胰腺期及肝臟期）增強掃描，比較兩組間胰腺期胰腺實質(zhì)強化程度、胰周主要血管的顯示率及顯示程度。結(jié)果認為，行MSCT胰腺檢查時，對比劑總量120ml，注射流率5ml/s，動脈期延遲時間為20s，胰腺期延遲時間為45s，肝臟期延遲時間為80s時，為較理想的對比劑注射條件，不僅胰周大

6、血管（動脈指腹腔動脈、肝動脈、脾動脈及腸系膜上動脈，靜脈指門靜脈、脾靜脈及腸系膜上靜脈）的顯示率為100%，而且胰周其他主要血管（動脈包括胃十二指腸動脈及胰十二指腸前上、后上、前下、后下動脈，靜脈包括胃結(jié)腸干及胰十二指腸前上、后上靜脈）的顯示率也明顯高于其它條件有助于胰腺癌病灶的檢出及胰周血管受侵的評估。延遲掃描可以提高增強的胰腺正常組織與胰腺腫瘤之間的對比度。   1.3 增強后三維重建 將動脈期與胰腺期掃描的原始數(shù)據(jù)經(jīng)內(nèi)插重建后（內(nèi)插重建間隔為1.25mm）傳遞到工作站，進行胰周血管三維重建，胰周動、靜脈分別成像。動脈期主要顯示胰周動脈，胰腺期主要顯示胰周靜脈 5 。成

7、像方法主要為容積再現(xiàn)（VR），并結(jié)合最大密度投影（MIP）、多平面重建（MPR）及曲面重建（CPR）。 2 臨床應用價值   1 目前多層CT動態(tài)增強掃描被認為是胰腺腫塊性病變的最佳單項檢查手段 一次檢查可同時獲得胰周動脈，胰腺與腫瘤以及胰周靜脈的最佳顯示。根據(jù)三維重建圖像結(jié)合橫斷面圖像對胰周主要血管進行識別。胰周主要血管指:動脈系統(tǒng)包括腹腔動脈干（CA）、腸系膜上動脈（SMA）、脾動脈（SA）、肝動脈（HA）、胃十二指腸動脈（GDA）、胰十二指腸前上及后上動脈（ASPDA and PSPDA）、胰十二指腸前下及后下動脈（ATPDA and PIPDA）;靜脈系統(tǒng)包括門靜脈

8、主干（PV）、腸系膜上靜脈（SMV）、脾靜脈（SV）、胃結(jié)腸干（GCT）、胰十二指腸前上及后上靜脈（ASPDV and PSPDV）等。曲面重建技術(shù)是胰腺檢查的一項重要補充方法，即根據(jù)動脈期和實質(zhì)期掃描圖像經(jīng)曲面重建（CPR）處理，獲取任意間隔的薄層圖像，一般可用0.5mm間隔，20cm的視野，獲得胰腺期重建圖像。在橫斷面圖像上根據(jù)胰管和血管的解剖走行任意劃線，然后沿該劃線將橫斷面上二維層面重組，即可獲得該平面的二維重建圖像，主要包括冠狀面、矢狀面和任意 角度斜位圖像。在此基礎上，判斷胰膽管及周圍血管的情況。因此增強掃描應列為常規(guī)，同時應強調(diào)在胰腺層面行薄層掃描的重要性，以提高小壞死灶的檢出率

9、 6 。   胰腺癌是預后最差的惡性腫瘤之一，準確的術(shù)前分期對于選擇合適的治療方案，避免不必要的手術(shù)具有重要意義。一般而言，胰腺癌術(shù)前分期旨在進行可切除性的評價，根據(jù)Nghiem等標準 7 當胰腺癌出現(xiàn)腫瘤局部擴散;鄰近器官受侵;遠處轉(zhuǎn)移;腹水和胰周血管受累5種表現(xiàn)之一時，即被認為不可根治切除。也有國外學者認為血管受侵（血管75%被包繞或阻塞）及除十二指腸外的胰外侵犯即是不可切除的標準 8 。雖現(xiàn)今外科手術(shù)對脾動靜脈受累可同時行脾切除，局限的腸系膜上靜脈或門靜脈受侵可行楔形吻合或血管移植，但大多數(shù)研究人員仍把切除區(qū)域外淋巴結(jié)受累，肝轉(zhuǎn)移和血管明顯受侵作為胰腺癌不可根治切除的

10、標準。近年研究表明:螺旋CT薄層增強掃描判斷胰腺癌不可切除的陽性預測值為100%，陰性預測值為56%，分期總的準確度為70% 911 。   2.2 多層螺旋CT薄層掃描能提高z軸分辨力 獲得高質(zhì)量的曲面重建圖像，能全程顯示胰腺，對于已經(jīng)確診或懷疑胰腺癌的病人，曲面重建具有重要意義 12 。它能夠進一步診斷局部侵犯的范圍。因胰膽管及胰腺周圍血管并非在同一平面通過，或者行徑扭曲，即使多層面重建也難以顯示其全貌。曲面重建為多層面重建技術(shù)的延伸和發(fā)展，它是通過把光標沿著特殊解剖結(jié)構(gòu)尤以管腔內(nèi)為代表進行畫線，通過CTA進行跟蹤顯示特定的解剖結(jié)構(gòu)，沿胰膽管或血管重建，顯示軸位、冠狀位

11、、矢狀位或斜位圖像，將扭曲的管腔和血管伸展拉直，展示在同一平面上，便于觀察病灶與胰腺以及周圍結(jié)構(gòu)的關系、膽胰管有無擴張以及病變局部侵犯情況 13 。還可通過確定與胰管相關的低密度病灶的位置，來判斷病變是在腔內(nèi)還是腔外。胰管的曲面重建顯示胰管阻塞為高密度或等密度病變。還可幫助觀察胰膽管有無擴張、病灶與之的關系以及血管有無受累，有助于病變的定性及局部侵犯的評價，后者對胰腺癌可切除性評價有重要意義 14 。胰周病變（腫大淋巴結(jié)和假性囊腫）曲面重建可清晰顯示病灶與胰腺的解剖關系及各種病理征象，利于病變的定位和定性，對臨床治療方案的選擇和實施有一定指導意義。   掃描后原始圖像經(jīng)計算

12、機重建后可獲得血管的三維數(shù)字化圖像，較為直觀地顯示管腔         改變和受累血管的相對長度，臨床醫(yī)師很樂于接受，三維重建圖像對于顯示血管的解剖變異意義較大，外科醫(yī)師術(shù)前了解這些情況可以避免手術(shù)中誤傷血管。對胰腺癌分期和膽管腫瘤及可疑有血管并發(fā)癥的胰腺炎患者，有作者常用曲面重建技術(shù)檢查 15 。臨床醫(yī)師和外科醫(yī)師對這種圖像表現(xiàn)出極大的興趣，因為能夠給他們快速地提供實質(zhì)臟器和重要結(jié)構(gòu)的解剖圖像。其它的兩維和三維重建圖像診斷膽管及胰腺也具有很高價值 16，17 。這些重建包括最大密度和最小密度圖像，容積再現(xiàn)及矢狀和

13、冠狀重建。對于任何一個病人，這些重建都可以提供重要的補充信息。   多層面CT較高的空間分辨率和時間分辨率，在快速顯示圖像方面有優(yōu)勢。使得多層面CT灌注成像成為可能，胰腺CT灌注成像不僅用于判斷胰腺移植術(shù)后的血供情況及胰腺腫塊的血供特點，也可用于判斷胰腺炎的嚴重程度及其預后。   近年認為CT增強掃描是確診胰腺炎的最佳影像學檢查方法。急性胰腺炎引起的病變往往較廣泛，患者一般情況較差。多層面CT可一次屏氣完成胸腹盆部的掃描，了解胰腺壞死程度和滲出范圍及是否合并其他臟器改變，還可進行多平面重建，影像更為直觀。通常被認為是檢出胰腺炎壞死灶的金標準。急性胰腺炎根

14、據(jù)其病變的程度，分型不同，其CT表現(xiàn)也不一樣。增強CT掃描可以確定胰腺有無壞死，從而可以作為水腫型和壞死型胰腺炎鑒別的客觀指標。   由于小網(wǎng)膜囊與胰腺僅以一薄層結(jié)締組織積液可向上進入縱隔，與壁層腹膜相隔，而胰尾部又恰好位于左腎旁前間隙之內(nèi)，在膜周受累時向下可至盆腔和大腿上部，因此有必要擴大增強范圍，增加窗寬早期發(fā)現(xiàn)較輕微的病變。增強CT結(jié)合平掃CT分級是早期判斷急性胰腺炎病情和預后的最準確的影像學方法。對于懷疑出血性胰腺炎的病人，平掃和胰腺期的強化更易于診斷臨床需要栓塞治療的胰周的假性動脈瘤 18 。其它胰腺血管并發(fā)癥，例如:門靜脈的狹窄或閉塞，也可以用曲面重建圖很好的顯

15、示出來。術(shù)前CT檢查不僅可以精確了解胰腺壞死程度及胰周侵犯的情況，而且對確定正確的治療方案起重要的作用。   綜上所述，多層螺旋CT自問世以來，應用范圍非常廣泛，由于具有掃描速度快、覆蓋范圍大、層厚薄、圖像分辨率高及X線劑量低的特點，加上許多先進的軟件功能，使得一些胰腺檢查在常規(guī)CT不能完成或不能很好完成的，在多層CT上得以實現(xiàn)。其優(yōu)越性與先進性現(xiàn)已得到臨床醫(yī)生乃至醫(yī)學界的廣泛關注和認同。   參考文獻   1 周康榮.螺旋CT.上海:上海醫(yī)科大學出版社，1998，159-184.2 Fuchs T，Kachelriess M，Kal

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