消化道出血治療指南

1、.  消化道出血治療指南定義：急性上消化道出血系指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、膽道和胰管等病變引起的出血。根據(jù)出血的病因分為非靜脈曲張性出血和靜脈曲張性出血兩類。在所有引起急性上消化道出血的病因中，十二指腸潰瘍、胃潰瘍和食管靜脈曲張占前三位。 【臨床表現(xiàn)】 典型的臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便或血便，常伴失血性周圍循環(huán)衰竭。 1 嘔血上消化道出血的特征性癥狀 （1）嘔吐物的顏色主要取決于是否經(jīng)過胃酸的作用。出血量小，在胃內停留時間較長，嘔吐物多棕褐色呈咖啡渣樣；出血量大、出血速度快、在胃內停留時間短，嘔吐物呈鮮紅或有血凝塊。&

2、#160;（2）有嘔血者一般都伴有黑便，通常幽門以上大量出血表現(xiàn)為嘔血。 2 黑便或便血 （1）上、下消化道出血均可表現(xiàn)為黑便。 （2）黑便色澤受血液在腸道內停留時間長短的影響。通常黑便或柏油樣便是血紅蛋白的鐵經(jīng)腸內硫化物作用形成硫化鐵所致；出血量大、速度快、腸蠕動亢進時，糞便可呈暗紅色甚至鮮紅色，類似下消化道出血。 （3）有黑便者不一定伴有嘔血。通常幽門以下出血表現(xiàn)為黑便。如果幽門以下出血量大、出血速度快，血液反流至胃，可兼有嘔血；反之，如果幽門以上出血量小、出血速度慢，可不出現(xiàn)嘔血僅見黑便。 3 失血性周圍循環(huán)衰竭

3、60;（1）出血量大、出血速度快時，可出現(xiàn)不同程度的頭暈、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、暈厥、尿少以及意識改變。 （2）少數(shù)患者就診時僅有低血容量性周圍循環(huán)衰竭癥狀，而無顯性嘔血或黑便，需注意避免漏診。 4 其他臨床表現(xiàn) （1）貧血和血常規(guī)變化 急性大量出血后均有失血性貧血，但在出血早期，血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)與血細胞比容可無明顯變化。上消化道大量出血小時，白細胞計數(shù)升高，止血后天可恢復正常。但肝硬化患者如同時有脾功能亢進，則白細胞計數(shù)可不增高。 （2）發(fā)熱 上消化道大量出血后，多數(shù)患者在小時內出現(xiàn)低熱，持續(xù)數(shù)日至一星期。

4、發(fā)熱的原因可能由于血容量減少、貧血、周圍循環(huán)衰竭、血分解蛋白的吸收等因素導致體溫調節(jié)中樞的功能障礙。 （3）氮質血癥 上消化道大量出血后，由于大量血液分解產(chǎn)物被腸道吸收，引起血尿素氮濃度增高，稱為腸源性氮質血癥。常于出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，小時可達高峰，天后降至正常。若活動性出血已停止，且血容量已基本糾正而尿量仍少，則應考慮由于休克時間過長或原有腎臟病變基礎而發(fā)生腎功能衰竭。 【上消化道出血的急診診治過程】 1、分為三個階段，分別是緊急治療期、病因診斷期和加強治療期。 （1）緊急治療期：患者入院小時，治療目標是控制急性出血、維持患者生命體

5、征平穩(wěn)并針對患者病情做出初步診斷及評估，治療手段以藥物治療為主（、生長抑素和抗菌藥物聯(lián)合用藥）。 （2）病因診斷期：入院小時內，急性出血得到控制，患者血液動力學穩(wěn)定的情況下，行急診內鏡檢查以明確病因并進行相應的內鏡下治療。無法行內鏡檢查的患者，可根據(jù)情況進行經(jīng)驗性診斷、評估和治療。 1、初步診斷 患者出現(xiàn)嘔血、黑便癥狀及頭暈、面色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循環(huán)衰竭征象，急性上消化道出血的初步診斷可基本成立。需要注意的是，應當除外某些口、鼻、咽部或呼吸道病 變出血被吞入食管引起的嘔血，以及服用某些藥物（如鐵劑、鉍劑等）和食物（如動物血）引起的糞便發(fā)黑。

6、對可疑患者可作胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗。 2、緊急處理 （1）嚴密監(jiān)測出血征象  記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏色、性質、次數(shù)和總量。 定期復查血細胞比容、血紅蛋白、紅細胞計數(shù)、血尿素氮等。 觀察意識狀態(tài)、血壓、脈搏、肢體溫度、皮膚和甲床色澤、周圍靜脈充盈情況、尿量等，意識障礙和排尿困難者需留置尿管。危重大出血者必要時進行中心靜脈壓、血清乳酸測定，老年患者常需心電、血氧飽和度和呼吸監(jiān)護。 （2）備血、建立靜脈通道 危重大出血和老年患者應建立中心靜脈通道，便于快速補液輸血。 （3）快速補液、輸血糾正休克&

7、#160; 通常主張先輸液，存在以下情況考慮輸血：收縮壓低于，或較基礎收縮壓下降超過；血紅蛋白低于，紅細胞壓積低于；心率增快，超過次。 病情危重、緊急時，輸液、輸血同時進行。不宜單獨輸血而不輸液，因患者急性失血后血液濃縮，此時輸血并不能有效地改善微循環(huán)的缺血、缺氧狀態(tài)。輸注庫存血較多時，每血應靜脈補充葡萄糖酸鈣。對肝硬化或急性胃黏膜損害的患者，盡可能采用新鮮血。 對高齡、伴心肺腎疾病患者，應防止輸液量過多，以免引起急性肺水腫。對于急性大量出血者，應盡可能施行中心靜脈壓監(jiān)測，以指導液體的輸入量。 血容量充足的指征：收縮壓；脈搏次；尿量、血；神智清楚或好轉，

8、無明顯脫水貌。 （4）藥物治療 在明確病因診斷前推薦經(jīng)驗性使用生長抑素抗菌藥物（血管活性藥物）聯(lián)合用藥，以迅速控制不同病因引起的上消化道出血，盡可能降低嚴重并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。 抑酸藥物 抑酸藥物能提高胃內值，既可促進血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預防再出血，又可治療消化性潰瘍。臨床常用和受體拮抗劑（）。在明確病因前，推薦靜脈使用進行經(jīng)驗性治療。使用方法：奧美拉唑靜脈推注后，以輸注持續(xù)小時。常用的針劑還有埃索美拉唑或泮妥拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑等。常用的針劑有雷尼替丁、法莫替丁等。 生長抑素及其類似物生長抑素

9、是由個氨基酸組成的環(huán)狀活性多肽，能夠減少內臟血流、降低門靜脈阻力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃腸道及胰腺肽類激素分泌等。臨床常用于急性靜脈曲張出血（首選藥物）和急性非靜脈曲張出血的治療，可顯著降低消化性潰瘍出血患者的手術率，預防早期再出血的發(fā)生。同時，可有效預防內鏡治療后的肝靜脈壓力梯度（）升高，從而提高內鏡治療的成功率。生長抑素半衰期一般為分鐘左右，靜脈注射后分鐘內起效，分鐘內即可達峰濃度，有利于早期迅速控制急性上消化道出血。使用方法：首劑量快速靜脈滴注（或緩慢推注）后，持續(xù)進行靜脈滴注（或泵入），療程天。對于高?；颊撸?、級或紅色征陽性等），高劑量輸注（）生長抑素，在改善患者內臟血流動力學

10、、出血控制率和存活率方面均優(yōu)于常規(guī)劑量?？筛鶕?jù)患者病情多次重復沖擊劑量快速靜脈滴注，最多可達次。 血管活性藥物 在補足液體的前提下，如血壓仍不穩(wěn)定，可以適當?shù)剡x用血管活性藥物（如多巴胺）以改善重要臟器的血液灌注。 抗菌藥物 活動性出血時常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水腫，預防性使用抗菌藥物有助于止血，并可減少早期再出血及感染，提高存活率。 【病情評估】  主要包括對患者病情嚴重程度、有無活動性出血及出血預后的評估。 1、病情嚴重程度的評估 病情嚴重度與失血量呈正相關，因嘔吐與黑便混有胃內容物與糞便，且部分血液

11、潴留在胃腸道內未排出，故難以根據(jù)嘔血或黑便量準確判斷出血量。如根據(jù)血容量減少導致周圍循環(huán)的改變來判斷失血量，休克指數(shù)（心率收縮壓）是判斷失血量的重要指標。 2、是否存在活動性出血的評估 臨床上出現(xiàn)下列情況考慮有活動性出血：嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍；經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或雖暫時好轉而又再惡化，中心靜脈壓仍有波動，稍穩(wěn)定又再下降；紅細胞計數(shù)、血紅蛋白測定與繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高；補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高；胃管抽出物有較多新鮮血內鏡檢查為上消化道出血病因診斷的關鍵檢查，應盡量在出血后小時進行；無法行內鏡檢查明確診斷的患者，醫(yī)生可進行經(jīng)驗性診斷評估及治療。目前推薦的經(jīng)驗性治療為質子泵抑制劑（）生長抑素抗菌藥物（血管活性藥物）聯(lián)合用藥。 【病因診斷】  重視病史及體征； 內鏡檢查是病因診斷中的關鍵，應盡早在出血后小時進行； 內鏡檢查陰性者，可行小腸鏡檢查、血管造影、胃腸鋇劑造影或放射性核素掃描。 【留觀指征】 1.患者有活動性出血。&#