經(jīng)食道超聲心動圖

1、UPMC心臟手術觀摩及經(jīng)食道超聲心動圖在圍術期的應用和思考李志堅， MD（Class 88) 中南大學湘雅二醫(yī)院麻醉科，美國匹茲堡大學醫(yī)學中心訪問學者章利銘，MD（Class 80）美國匹茲堡大學醫(yī)療中心麻醉系 2011年9月初，我作為訪問學者來到美國匹茲堡大學醫(yī)學中心（University of Pittsburgh Medical Center, UPMC）麻醉系學習。在湘雅校友UPMC麻醉系章利銘教授的熱情幫助指導下，主要對Presbyterian/Montefiore醫(yī)院的心臟手術進行了臨床觀摩，對麻醉手術過程，以及醫(yī)院的各種先進設備，尤其是經(jīng)食道超聲心動圖的廣泛應用很有感觸。1.UP

2、MC Presbyterian/Montefiore醫(yī)院及麻醉科簡介 UPMC擁有5萬名員工，年收入約100億美元，是一個集醫(yī)療、科研、教學為一體的綜合性醫(yī)院，連續(xù)10年被評為全美最佳醫(yī)院，每年用于科研與發(fā)展的支出，列全美醫(yī)院前5名。器官移植、創(chuàng)傷急救和重癥監(jiān)護、心血管、內分泌、整形、消化道腫瘤等專業(yè)學科水平均在美國名列前茅，每年吸引很多世界各地的疑難患者來院就醫(yī)。通過醫(yī)院屋頂?shù)膶Ｓ闷脚_，直升飛機可以安全快捷地轉運急危重病人。Presbyterian/Montefiore是UPMC最大的教學醫(yī)院，麻醉系有50多個主治醫(yī)生，一共配備有100多位麻醉護士，還有幾十名麻醉住院醫(yī)生和麻醉實習護士。兩個

3、醫(yī)院共有41間不同類型手術間, 另外還有6間用于消化內鏡，2間心臟電生理,2間心導管,2間介入手術室和2間支氣管鏡檢室。2010年完成各類麻醉35000多例，其中包括500多例器官移植手術。這里心臟外科主要是成人心臟手術，包括體外循環(huán)、非體外循環(huán)和微創(chuàng)下的冠脈搭橋手術，瓣膜置換修復術，大血管手術，還有心肺移植等。2.心臟手術麻醉的特點病人入室后先接上無創(chuàng)血壓，ECG和血氧飽和度，局麻下做橈動脈穿刺置管（不常規(guī)做Allen試驗），麻醉醫(yī)生穿手術衣做頸內靜脈穿刺置管，同時常規(guī) 放置肺動脈導管。麻醉誘導藥物常用咪唑安定，芬太尼，依托咪酯和泮庫溴銨。術中以吸入麻醉（七氟醚或異氟醚）維持，轉流期間由體外

4、循環(huán)機上的揮發(fā)罐繼續(xù)維持。術中芬太尼維持量15-30ug/kg，總量不超過2000ug。根據(jù)肌松監(jiān)測追加肌松劑。手術過程持續(xù)泵注氨基己酸，常規(guī)微量泵配置腎上腺素，去甲腎上腺素，去氧腎上腺素和硝酸甘油（或硝普鈉）。術中注意各重要臟器的保護，血液回收機由體外循環(huán)灌注醫(yī)師管理，術中不用代血漿。由于快通道麻醉的理念普及，術畢一般3-4小時可以拔管，術后鎮(zhèn)痛以嗎啡為主。3.手術室內的先進設備 Presbyterian/Montefiore醫(yī)院有兩間術室專門用于心臟外科手術。手術間里各種常用儀器設備齊全，有一些很大的壁櫥，里面按類別裝滿了手術的各種耗材，一有手術需要，巡回護士就會很快的拿出來，很少需要跑出

5、手術間去尋找。麻醉車也很大，各種常用的藥物以及急救插管設備井井有條，通過輸入密碼進行存取，非常的方便。因為一般需要同時管理兩個手術間，在麻醉主治醫(yī)生不在的情況下，通過麻醉機工作臺上的電話，麻醉護士或住院醫(yī)生能快速地聯(lián)絡到主治醫(yī)生進行病情匯報。每臺麻醉機后面還裝有用于緊急困難氣道的高頻通氣設備。病人資料和麻醉記錄全部電子化，無論麻醉機上、手術室走廊以及監(jiān)護室，到處都是移動工作站，隨時隨地可以很方便的記錄、查閱和下醫(yī)囑。每個手術間里各有三臺聯(lián)網(wǎng)電腦，分別位于巡回護士工作臺、外科醫(yī)生工作臺和麻醉工作臺。另外，手術室還配備有專門的麻醉技術人員負責管理麻醉設備，如：麻醉機、監(jiān)護儀、喉鏡、支纖鏡等各種設備

6、的清潔維護，手術過程中也為麻醉醫(yī)生護士往手術間內運送藥物和設備，使麻醉醫(yī)生能更好的專注在手術臺上。手術中各項工作非常規(guī)范，從護士器械準備、術前身份確認、麻醉實施、切口設計、手術方式選擇到術后復蘇均有嚴格的程序和標準。對病人手術體位的保護也很重視，有各式各樣的軟墊，并常規(guī)應用電熱毯及暖風設備保持病人體溫，應用下肢壓力儀預防深靜脈血栓形成。在手術室里尤其令我感興趣的是，各種常規(guī)心臟手術、器官移植手術以及急危重癥患者圍術期經(jīng)食道超聲心動圖(transesophageal echocardiography, TEE)的普遍應用。它是將探頭放置于食道內或胃內適當部位,從心臟的后方或下后方進行超聲心動圖檢

7、查的方法。TEE的應用為心臟超聲診斷開辟了一個新的窗口。首先，解決了經(jīng)胸超聲心動圖(transthoracic echocardiography，TTE)對肺氣腫、肥胖、胸壁畸形患者診斷上的困難；其次，由于TEE明顯縮短了超聲探頭與心臟及其周圍大血管的距離，其探頭從早期的單平面、雙平面發(fā)展到今天的多平面(0° 180°)，同時由于其特殊的視角，可以用比經(jīng)胸探頭更高的頻率和更高分辨率觀察到TTE難以發(fā)現(xiàn)的組織結構和細微的病理改變；此外，TEE還用于心、胸手術的術中診斷、監(jiān)護以及介入性治療的引導、定位和心臟細微結構的三維重建。4. 美國TEE的使用現(xiàn)狀 自1971年以來，TEE

8、技術的逐漸成熟不僅引起了心內科專家的關注，幾乎同時也吸引了麻醉科醫(yī)師的極大興趣。據(jù)2001年對美國注冊心血管麻醉師的一項調查顯示1，94%被調查者的工作機構有開展TEE，并有72%在術中親自使用TEE檢查；手術種類方面，在瓣膜手術中，60%回答常規(guī)應用TEE，30%在大部分手術中應用，在冠脈搭橋手術中，則只有19%常規(guī)用，22%大部分用，48%偶爾用，而在非心臟手術中的應用就少得多，只有65%回答偶爾用。另據(jù)對北美地區(qū)(加拿大和美國)65個心臟中心先心病手術的調查2，98%在術中應用TEE，其中72%應用于全部手術或是除ASD外的所有手術，其余的則是選擇性的使用。心臟手術圍術期TEE的應用包括

9、患者麻醉后在手術前的所謂術前診斷、術中監(jiān)測和術后即刻的診斷（其重點是評價手術效果）。適應癥有：(1)、二尖瓣、三尖瓣與主動脈瓣疾?。唬?）、人工瓣膜機能障礙；（3）、感染性心內膜炎；（4）、主動脈擴張及夾層動脈瘤疾病；（5）、冠狀動脈-靜脈瘺與冠狀靜脈竇瘤；（6）、先天性心臟?。喝绶块g隔缺損、室間隔缺損、法樂氏四聯(lián)癥或右室流出道及肺動脈干狹窄等；（7）、肺靜脈畸形引流；（8）、心腔內腫物及血栓形成，特別是左心耳血栓；（9）、心臟手術中的監(jiān)護與評價，包括心臟介入手術和心臟外科手術。除了在心臟外科的普遍應用，TEE在非心臟手術里應用的好處也有越來越多的報道，其中擇期或急診手術里使用TEE分別有40

10、%和80%的患者受益34。在幾個單中心和多中心的研究里，非心臟手術TEE影響了30-40%病人的手術和麻醉處理方案，其中包括已有橈動脈置管和肺動脈置管的患者56。（1）圍術期心肌缺血的變化在二維超聲中表現(xiàn)為新出現(xiàn)的收縮期室壁運動異常（SWMA）和厚度變薄，有數(shù)據(jù)顯示，TEE對術中心肌缺血的特異性和陰性預測值大于90%，而對心肌梗死的敏感性和陽性預測值低于40%，也許是因為并非所有的缺血都會導致心肌梗死7。（2）盡管有凝血障礙和食道靜脈曲張的存在，TEE也能安全的用于肝移植8。在肺移植術中，TEE能用來評估肺高壓的程度及出現(xiàn)的原因，以及心室功能和吻合口的完整，數(shù)據(jù)顯示有30%的肺血管吻合術通過T

11、EE發(fā)現(xiàn)了異常而需要進一步的處理9。（3）TEE可以明確全髖置換術中因肺動脈里出現(xiàn)骨性栓子造成的低血壓和肺高壓10，也能發(fā)現(xiàn)膝關節(jié)置換術中因松止血帶出現(xiàn)的血栓11。（4）其他：對神經(jīng)外科手術中靜脈氣栓的診斷；評估高危產(chǎn)科患者（合并先心病，妊高癥，羊水栓塞，圍產(chǎn)期心肌病）；在一項對胸部貫通傷的 診斷研究中，TEE只要15分鐘，而其他方法需要42分鐘，前者100%存活，后者只有57%1213；TEE對危重病人中的80%可以提出新的信息，60%的病人改變了治療方案，30%病人被發(fā)現(xiàn)需要手術治療，而且這些比經(jīng)胸超聲心動圖更有效14。5. 我院目前心外科手術情況 我院心臟手術每年近3000余例，臨床規(guī)模

12、與及手術量居國內綜合醫(yī)院之首。近年來成功實施了心臟、肺、心肺聯(lián)合移植20余例，并創(chuàng)造了迄今我國心肺聯(lián)合移植手術生存時間最長、心肺功能恢復最好、生活質量最高的記錄。一直以來，心臟外科是最需要有麻醉科密切合作的科室之一，專業(yè)的心臟麻醉醫(yī)生有著熟練的穿刺技巧、對各種心血管活性藥物的應用技術，以及對手術過程的熟悉從而能夠和術者積極配合，這些對手術的成功和患者的預后都有著極大的影響。目前我科有相對固定的幾位心臟麻醉醫(yī)生，但由于尚未單獨開展圍術期TEE，心外科手術需要TEE配合時只能臨時由超聲科醫(yī)生負責，很不方便，也極大地阻礙了學科的發(fā)展。6我院麻醉科開展TEE的迫切性和設想（1）食道超聲對心臟手術以及心

13、臟麻醉醫(yī)生的意義如何強調都不過分，有了食道超聲這個武器，心臟麻醉醫(yī)生對容量的調控，術前病情的評估，診斷的核實以及術畢手術效果的評價都更得心應手，才真正能在整個圍術期管理中占有核心的地位，這也是心臟麻醉醫(yī)生區(qū)別于其他專科麻醉之處。心臟麻醉醫(yī)生應用食道超聲是一個必然的趨勢。（2）雖然心臟超聲醫(yī)生對TEE有豐富的臨床經(jīng)驗，但他們有自己的工作，不可能總呆在手術室。而且對麻醉科和外科不熟悉，可能對術中TEE需解決的問題不如麻醉醫(yī)師更清楚。所以麻醉科應該有自己的TEE設備為手術的需要隨時待命，而不用依靠于超聲科醫(yī)生。（3）除了心臟外科，TEE用于非心臟手術也可以在我院逐步展開。這將有利于急癥和危重癥患者的

14、圍術期診斷和監(jiān)測。（4）除了需要理論上的自學，或者由本院超聲科醫(yī)師授課，還應分批分次的對麻醉醫(yī)生，尤其是對心臟麻醉醫(yī)生進行培訓，逐步完成從理論到實際的學習過程。TEE模擬教學在一些醫(yī)院已經(jīng)逐步展開，如果我院也能添置TEE模擬教學設備，就能融合進正在積極籌備中的中南大學臨床技能訓練中心的建設中去。附錄： 1. 2010年5月, 美國麻醉師協(xié)會( ASA ) 及美國心血管麻醉醫(yī)師協(xié)會( SCA )聯(lián)合發(fā)布了經(jīng)食管超聲心動圖操作指南( 2010年修訂版)。(Practice Guidelines for Perioperative Transesophageal Echocardiography ，

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