經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折VIP

1、經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折廣東省陽江市中醫(yī)院 滕范文 馮運(yùn)壘（滕范文現(xiàn)調(diào)入廣東東莞市常平醫(yī)院）摘要目的：總結(jié)經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的臨床效果。方法：26例（32個(gè)椎體）骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者，在C型臂X線機(jī)透視下，行經(jīng)皮經(jīng)椎弓根途徑椎體成形術(shù)治療。其中8例患者（8椎體）在硬外麻下行體位及手法復(fù)位后再行PVP治療，每椎體注射骨水泥（PMMA）3.58ml。結(jié)果：在C型臂X線機(jī)透視下行PVP，操作容易，手術(shù)時(shí)間短，每椎體20-40分鐘；體位及手法復(fù)位后行PVP者，椎體高度大部分恢復(fù)；23例病人腰痛在術(shù)后24h內(nèi)消失，24h后即離床活動(dòng)，3例陳舊

2、性骨折患者腰痛部分緩解，偶服止痛藥，隨訪3-32個(gè)月無癥狀復(fù)發(fā)及椎體高度丟失。并發(fā)骨水泥椎旁滲漏4例4椎體，椎前引流靜脈滲漏2例2椎體，無臨床癥狀。穿剌針抽出腦脊液1例，改行另側(cè)穿剌成功。結(jié)論：經(jīng)皮椎體成術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折具有微創(chuàng)、簡(jiǎn)單、見效快、療效肯定的優(yōu)點(diǎn)；體位及手法復(fù)位后行PVP，能大部分恢復(fù)椎體高度，適合于年齡相對(duì)較輕,椎體楔形壓縮較多的患者; 只要操作熟練，單側(cè)椎弓根穿刺即能達(dá)到臨床目的。 關(guān)鍵詞骨質(zhì)疏松癥；椎體壓縮骨折；經(jīng)皮椎體成形術(shù)；閉合復(fù)位。Percutaneous vertebroplasty for treating osteoporotic vertebra

3、l compressive fractures in senile population Guangdong Yangjiang Hospital of T.C.M Teng Fanwen Feng Yunlei Abstract: Objective To summarize the clinical efficacy of percutaneous vertebroplasty（PVP） for treating vertebral body compression fracture （VCF） in aged osteoporosis. Methods 26 old patients (

4、32 vertebrae) with VCF were treated with PVP with the help of C-arm fluoroscopy.8 cases (8 vertebrae ) were treated with PVP with EA after body position and manipulative reduction ,and injected with the polymethylmethacrylate （PMMA）about 3.58ml each vertebrae. Results: PVP with C-arm fluoroscopy , c

5、ould be operated easily ,the time of operation was very short,taking only 20-40 minutes each vertebrae;And the vertebral height of the later was mostly recovered ;Of the 26 cases, 23 patients obtained fully relief of pain within 24 hours ,and exercised out of bed after 24 hours ;The painful symptom

6、of 3 oboslete fracture patients was relieved partly,only taking acesodyne sometimes. Follow-ups for 3-32 months found no recurrence of the symptoms, X-ray films showed no loss of the vertebral height . Bone cement leaked to the side of vertebrae in 4 cases (4 vertebrae )and to anter-draining vein in

7、 2 cases (2 vertebrae), but there were no clinical symptoms. CSF was drew out in one patient ,and we succeeded in puncturing from another side. Conclusion: PVP is a mini-invasive , simple, quick and affirmatively effective procedure for treating vertebral compressive fracture with aged osteoporosis.

8、 The vertebral height was mostly recovered with PVP after body position and manipulative reduction ,and it suited for those relatively younger and with grave wedge compression . as long as we operate skillfully , vertebral puncture of single neck can obtain clinical purpose. Key words:Osteoporosis;

9、Vertebral compression fracture ; Percutaneous verte- broplasty ; Closed reduction 老年骨質(zhì)疏松癥所致的椎體壓縮性骨折（Vertebral compression fractures,VCFs）是臨床常見病，傳統(tǒng)治療方法為長(zhǎng)期臥床及藥物治療，但老年人長(zhǎng)期臥床易出現(xiàn)肺部感染、尿路感染及褥瘡等并發(fā)癥，特別是長(zhǎng)期臥床會(huì)使患者骨量進(jìn)一步快速丟失。經(jīng)皮椎體成形術(shù)（Percutaneous vertebroplasty, PVP）和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（Percutaneous kyphoplasty, PKP）近年來相繼開展，

10、通過向椎體內(nèi)注射填充材料，能達(dá)到穩(wěn)定椎體、恢復(fù)椎體力學(xué)強(qiáng)度，防止椎體高度丟失，明顯緩解疼痛，早期離床活動(dòng)的目的。我院2003年2月-2005年12月開展PVP治療骨質(zhì)疏松性VCFs26例（32椎體），并對(duì)于年齡相對(duì)較輕的8例（8椎體）新鮮VCFs患者采用硬外麻醉體位及手法復(fù)位后行PVP，椎體高度大部分恢復(fù)，取得了令人鼓舞的效果。1、資料與方法1.1、 一般資料本組26例，男2例，女24例，年齡61-85歲。病程在1周以內(nèi)23例，3-6個(gè)月3例。傷因：跌傷20例、車禍傷3例。無明顯外傷3例。主要癥狀為腰背部劇烈疼痛，不能坐起及站立，翻身困難。20例有明顯局部叩擊痛，6例叩痛范圍較廣。均無脊髓、神

11、經(jīng)根受壓癥狀，無嚴(yán)重心肺疾患。骨折椎體共32個(gè)，其中T8 1個(gè)，T10 1個(gè)，T11 5個(gè)，T12 10個(gè)，L1 11個(gè)，L2 3個(gè)，L3 1個(gè)。椎體均楔變，椎體壓縮程度：24個(gè)椎體<50%, 8個(gè)椎體50-75%，胸腰段后凸130350（平均170）。骨密度儀檢查17例，均證實(shí)為骨質(zhì)疏松癥，均為中度以上骨疏松。12例15個(gè)椎體骨折行CT檢查，12椎體后壁無骨折，3椎體后壁可見骨折線，但椎管面積正常。 1.2、手術(shù)方法C型臂X線機(jī)透視監(jiān)視下手術(shù)。所有病例均采用經(jīng)椎弓根途徑穿刺。病人取俯臥位，皮膚消毒，鋪無菌巾，2%鹽酸利多卡因局麻，每穿刺點(diǎn)3-5ml麻藥，正位透視下確定手術(shù)椎體椎弓根體表

12、投影，用13G骨穿刺針（美國COOK公司產(chǎn)品）從椎弓根投影外上角向內(nèi)下角穿刺。選擇單側(cè)穿刺，則TSA角盡量大些。穿刺針用骨錘輕輕擊入，當(dāng)穿刺針尖達(dá)椎弓根內(nèi)緣時(shí)，側(cè)位透視證實(shí)穿刺針尖達(dá)椎體后緣，且方向正確時(shí)，繼續(xù)錘擊穿刺針，使針尖達(dá)椎體前1/3處。將非離子碘造影劑（尹索顯或歐乃派克）5ml通過穿刺針注入椎體內(nèi)，觀察造影劑在椎體內(nèi)的擴(kuò)散情況，有無造影劑椎體外溢及靜脈回流情況，調(diào)配骨水泥（英國CORIN公司生產(chǎn)低粘滯度聚甲基丙烯酸甲酯），為使骨水泥更好顯影，在骨水泥中加入尹索顯或歐乃派克。調(diào)配比例參照何仕誠等1確定的比例，粉：液：造影劑：3：2：1。用1ml專用注射器（美國COOK公司產(chǎn)品）經(jīng)穿刺針

13、將處于粘稠階段的骨水泥注入椎體，此步驟動(dòng)作要快，要側(cè)位透視全程監(jiān)視，觀察骨水泥是否外滲。當(dāng)骨水泥達(dá)椎體后壁即停止注射。將針蕊插入穿刺針，拔出穿刺針。如果單側(cè)穿刺骨水泥分布未超過椎體中線，則同時(shí)行另一側(cè)椎弓根穿刺，單椎體骨水泥3.5-8ml。8例患者（8椎體）采用硬膜外麻，俯臥位，雙側(cè)側(cè)胸部及雙髂前上棘墊高，在兩助手上下對(duì)抗引下術(shù)者在骨折椎手法加壓，透視證實(shí)椎體高度恢復(fù)后（以達(dá)椎體原高度90%左右為宜），按上述方法行PVP。術(shù)后平臥10mim，觀察無不良反應(yīng)，返回病房臥床24h，即鼓勵(lì)病人離床活動(dòng)，酌情應(yīng)用抗生素1-3天。2、結(jié)果 手術(shù)均安全順利完成，每椎體手術(shù)時(shí)間20-40分鐘，每椎體注射骨水

14、泥3.5-8ml。 23例患者腰痛術(shù)后24小時(shí)內(nèi)消失，3例陳舊性骨折患者腰痛術(shù)后部分緩解，偶服非甾體類消炎止痛藥，有效率100%，所有患者術(shù)后24-48h離床活動(dòng)。8例采用體位及手法復(fù)位后行PVP患者，椎體高度恢復(fù)到正常的75-90%。并發(fā)骨水泥椎體旁滲漏4例4椎體；椎前引流靜脈滲漏2例2椎體；穿刺針抽出腦脊液1例，改行另側(cè)椎體弓根穿刺成功均無臨床癥狀，無其它并發(fā)癥。早期病例術(shù)中心電監(jiān)護(hù)，未發(fā)現(xiàn)生命指征及血氧飽和度明顯變化。18例23椎體隨訪3-32個(gè)月，無癥狀復(fù)發(fā)及椎體高度進(jìn)一步丟失，未發(fā)現(xiàn)相鄰椎體再骨折病例。3、討論老年骨折疏松性VCFs是臨床常見病，絕大多數(shù)為女性，隨著社會(huì)人口的老齡化，

15、骨折疏松性VCFs患者會(huì)逐漸增多。如果不合并神經(jīng)癥狀，多采用臥硬板床及藥物對(duì)癥治療，該療法治療時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥多，痛苦大，多遺留有慢性腰痛，站立后腰椎高度會(huì)進(jìn)一步丟失。特別是長(zhǎng)時(shí)間臥床，會(huì)使患者骨量進(jìn)一步丟失，骨折風(fēng)險(xiǎn)增加。1990年法國介入放射學(xué)家Galibert 2首次應(yīng)用經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨折疏松性VCFs，取得了滿意的臨床效果。此后該技術(shù)在歐美迅速開展。經(jīng)皮椎體成形術(shù)為骨折疏松性椎體壓縮性骨折的治療提供了一種簡(jiǎn)單、安全、療效肯定、見效快的治療方法3。本組資料亦證實(shí)PVP的肯定療效。31閉合復(fù)位PVP的優(yōu)勢(shì)PVP技術(shù)不能恢復(fù)傷椎的高度，不能解決脊柱后凸畸形，可能會(huì)影響患者的呼吸，消化功能，

16、出現(xiàn)慢性腰背痛，降低生活質(zhì)量，由于脊柱后凸，是必增加椎體前柱的承重，有致其它椎體楔變的可能。Carfin等提出了PKP，認(rèn)為PKP不僅能解除疼痛，還可恢復(fù)脊柱的生理曲度，鄒德威等4和楊惠林等5亦報(bào)道了PKP治療骨質(zhì)疏松性VCFs，很好的恢復(fù)了椎體高度，迅速解除了疼痛。但是Lieberman對(duì)30例骨質(zhì)疏松性VCFs患采用PKP治療，30%患者椎體高度沒有恢復(fù)，另有70%患者椎體高度僅恢復(fù)46.8%。我們?cè)谂R床工作中，選擇一部分患者，采用硬外麻醉下，施體位及手法復(fù)位后，再行PVP，椎體的高度大部恢復(fù)，改善了椎體矢狀面排列，值得推廣。我們認(rèn)為閉合復(fù)位PVP的指征：新鮮骨質(zhì)疏松性VCFS患者，年齡相

17、對(duì)較輕，<75歲，身體狀態(tài)較好，預(yù)期壽命較長(zhǎng)，椎體壓縮>30%，椎體后壁無骨折，無PVP禁忌證。當(dāng)然，閉合復(fù)位后行PVP，因復(fù)位后椎體骨折裂隙增寬，故椎旁滲漏的機(jī)會(huì)增加是其不足。可以通過控制椎體復(fù)位高度（一般達(dá)90%為宜），適當(dāng)推遲注射骨水泥時(shí)間和全程側(cè)位透視，發(fā)現(xiàn)骨水泥明顯椎旁滲漏，尤其是后壁滲漏即刻停止注射 來彌補(bǔ)其不足。而PKP因通過球囊擴(kuò)張，將椎體內(nèi)松質(zhì)骨擠向四周，在椎體內(nèi)形成一空腔，可在低壓下注入粘稠度較高的骨水泥，可明顯降低滲漏，同時(shí)肺栓塞發(fā)生的可能也大大降低，是其優(yōu)點(diǎn)。32 單側(cè)椎弓根穿刺的可行性及優(yōu)勢(shì)在選擇經(jīng)單側(cè)還是雙側(cè)椎弓穿刺灌注骨水泥的的問題上目前意見尚不統(tǒng)一。

18、多數(shù)學(xué)者主張單側(cè)穿刺，只有單側(cè)穿刺骨水泥分布不滿意時(shí)再行雙側(cè)穿。張亮等6的離體生物力學(xué)研究證實(shí)經(jīng)單側(cè)椎弓根灌注自固化磷酸鈣骨水泥（ACPC）都能較好恢復(fù)骨折疏松性VCFs椎體的生物力學(xué)性能，對(duì)相鄰椎向盤的抗壓力學(xué)性能影響小。我們也同意大多數(shù)學(xué)者的觀點(diǎn)，單側(cè)穿刺操作省時(shí)，費(fèi)用低，醫(yī)患雙方受射線輻射小，目前我們主要是單側(cè)穿刺，只要操作熟練均能取得較好療效。在選擇單側(cè)穿刺時(shí)，TSA角應(yīng)加大，使針尖盡量達(dá)椎體前中1/3的中矢狀面，并且在注射時(shí)骨水泥在較稀薄狀態(tài)下注射，這樣分布會(huì)更廣泛均勻。如果單側(cè)穿刺，骨水泥分布未超過椎體中線，則要加作另一側(cè)手術(shù)。我們體會(huì)只要刺穿中注意TSA角的掌握，絕大多數(shù)病例骨水

19、泥分布超過中線。臨床隨訪尚未發(fā)現(xiàn)因骨水泥分布不均而出現(xiàn)腰痛復(fù)發(fā)或椎體單側(cè)承重導(dǎo)致骨折。33椎體造影必要與否的探討理論上講，穿刺成功后，先用非離子碘造影劑行椎體造影，觀察造影劑在椎體彌散情況，有無外滲，尤其是椎管、椎間孔有無外滲，以及觀察椎體靜脈回流情況，對(duì)于決定推注骨水泥的時(shí)間及速度有指導(dǎo)意義。如果靜脈引流快，應(yīng)推遲注射骨水泥時(shí)間。推注時(shí)速度要相對(duì)慢。我們?cè)谠缙谛凶刁w造影，但后來發(fā)現(xiàn)臨床意義不大，因?yàn)楣撬鄡?nèi)加入造影劑，注射時(shí)全程透視，可以直接觀察骨水泥外滲情況，另外骨水泥在粘稠狀態(tài)下注射不可能注射速度很快，并且會(huì)在椎體內(nèi)迅速凝固，而造影劑會(huì)迅速引流，故無指導(dǎo)意義。Gaughen7亦報(bào)道造影組

20、和不造影組之間骨水泥滲漏或臨床結(jié)果之間沒有差異，認(rèn)為沒有必要行造影檢查。而倪才方等8認(rèn)為1，造影可以良好的勾劃椎體的形態(tài)有助于在影像質(zhì)量不佳和嚴(yán)重VCFs時(shí)判斷穿剌針針尖的位置。2，了解造影劑在椎體內(nèi)的彌散分布情況，有助于指導(dǎo)單側(cè)還是雙側(cè)穿剌,有助于預(yù)測(cè)骨水泥的用量。3，造影能有效提示骨水泥的滲漏方向。4，造影靜脈早顯表明椎體發(fā)生滲漏的概率較大，可以采取一定的措施以減減少病發(fā)癥的發(fā)生。34經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療老年骨折疏松性VCFs的適應(yīng)證文獻(xiàn)報(bào)道9 骨質(zhì)疏松性VCFs保守治療6周，如果椎體進(jìn)一步塌陷或者疼痛不緩解可行PVP或PKP。我們?cè)谂R床工作中體會(huì)，老年骨折疏松性VCFs，保守治療臥床時(shí)間長(zhǎng)

21、，易發(fā)生并發(fā)癥，站立或行走后椎體高度會(huì)進(jìn)一步丟失，長(zhǎng)時(shí)間臥床骨量會(huì)快速丟失，將來再骨折風(fēng)險(xiǎn)增大。并且我們觀察發(fā)現(xiàn)，陳舊性VCFs行PVP或PKP，疼痛改善較差，療效不確定，且陳舊性骨折無論進(jìn)行PKP還是閉合復(fù)位行PVP均不能明顯改善椎體高度的丟失。故我們認(rèn)為新鮮壓縮骨折即為最佳適應(yīng)證。3.5PVP的并發(fā)癥PVP的并發(fā)癥有骨水泥滲漏、神經(jīng)損傷、脊髓壓迫、肺栓塞、感染、肋骨骨折、鄰椎由于應(yīng)力增加發(fā)生骨折、疼痛加重等。PVP治療骨質(zhì)疏松性VCFS并發(fā)癥發(fā)生率較低。其中骨水泥滲漏是最常見的并發(fā)癥，高達(dá)34-67%，但一般不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果。本組骨水泥椎旁滲漏4例4椎體，椎前引流靜脈滲漏2例2椎體，但均無

22、癥狀。并發(fā)癥的發(fā)生與適應(yīng)證的選擇和術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)直接相關(guān)，我們體會(huì)如果椎體骨折不嚴(yán)重四周較完整，尤其后壁無骨折時(shí)骨水泥可以較稀薄下注射，因?yàn)檫@樣骨水泥滲透分布更均勻，后壁完整時(shí)也可將穿刺針進(jìn)針深度后退，在高壓注射下骨水泥向前彌散，不會(huì)向后滲漏。如果骨折嚴(yán)重，椎體周壁裂隙較寬或閉合復(fù)位后再行PVP，則應(yīng)適當(dāng)推遲骨水泥注射時(shí)間以減少滲漏。本組1例經(jīng)椎弓根穿刺，穿刺針抽出腦脊液，改行另側(cè)椎弓根穿刺，回抽無腦脊液，注射造影劑無椎管及蛛網(wǎng)膜下腔滲漏，在骨水泥粘稠狀態(tài)下注射完成手術(shù)，無并發(fā)癥。本文病例數(shù)少,尤其是采用閉合復(fù)位后再行PVP的病例數(shù)很少,隨訪時(shí)間短,長(zhǎng)期療效以及閉合復(fù)位后PVP的優(yōu)勢(shì)尚需觀察.參考文獻(xiàn)：1. 何仕誠,滕皋軍,曾水林.等. 經(jīng)皮椎體成形術(shù)的實(shí)驗(yàn)研究，中華放射學(xué)雜志，2002，36：3623652. Galibert P. Deramond H. Percutaneous acrylic vertebroplasty as a treatment of vertebral angioma as well as painful and debilitating diseases. Chirurgie (French), 1990.116:326-3343