試論中藥對(duì)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后患者生活質(zhì)量的改善作用

1、試論中藥對(duì)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后患者生活質(zhì)量的改善作用              作者：阮新民，林宇，江巍，胡佳心，陳秋雄，吳煥林，陳伯鈞，周漢槎，黃春林  【關(guān)鍵詞】  冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù) 摘要：【目的】評(píng)價(jià)中醫(yī)辨證論治對(duì)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(CABG)后患者臨床療效及生活質(zhì)量的影響?！痉椒ā繉?2例擬行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的病人，隨機(jī)分為中藥治療組(43例)和對(duì)照組(39例)，對(duì)照組采用常規(guī)西醫(yī)治療，中藥治療組在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行活血祛瘀、清化痰濁、益氣通陽(yáng)、滋陰益血等中

2、醫(yī)辨證論治。應(yīng)用SF36生活質(zhì)量簡(jiǎn)表，評(píng)價(jià)各組術(shù)后臨床癥狀及生活質(zhì)量的改善情況?！窘Y(jié)果】治療2月后，治療組臨床癥狀計(jì)分較對(duì)照組有顯著改善(P001)；治療組SF36量表評(píng)分在身體疼痛、總體健康、社會(huì)功能、精神健康等方面以及總分均高于對(duì)照組(P005或P001)?！窘Y(jié)論】中醫(yī)藥治療可促進(jìn)CABG術(shù)后病人的康復(fù)過(guò)程，改善臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。 關(guān)鍵詞：冠狀動(dòng)脈疾病中西醫(yī)結(jié)合療法；冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)；活血祛瘀；   祛痰；生活質(zhì)量 冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)(coronary artery bypass grafting,CABG)是冠心病的主要治療手段之一。我國(guó)自1974年開(kāi)展CAB

3、G手術(shù)以來(lái)，現(xiàn)每年手術(shù)量約2000例左右1。CABG作為重大的負(fù)性生活事件，可引起患者嚴(yán)重的心理應(yīng)激反應(yīng)，手術(shù)前可產(chǎn)生焦慮、抑郁等，手術(shù)后仍有高水平的負(fù)性情緒。尤其是在出院后的恢復(fù)期，患者要面對(duì)行為方式(疾病危險(xiǎn)因素)的矯正、心理適應(yīng)、家庭和社會(huì)角色的再調(diào)整，出現(xiàn)許多生理、心理、社會(huì)等方面的壓力而影響著患者的生活質(zhì)量2。我院自1998年開(kāi)展CABG手術(shù)以來(lái)，至2002年10月，已進(jìn)行CABG近100例。手術(shù)前后配合應(yīng)用中醫(yī)辨證治療，取得了良好的臨床療效，并應(yīng)用生活質(zhì)量簡(jiǎn)表(the 36 items short form of health survey,SF36)，對(duì)手術(shù)前后患者的生活質(zhì)量進(jìn)行

4、了初步探討，現(xiàn)報(bào)告如下。 1資料和方法 11 一般資料    82例病人均符合世界衛(wèi)生組織(WHO)1987年制訂的冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)需行CABG手術(shù)。采用隨機(jī)數(shù)字表分為兩組，治療組43例，對(duì)照組39例。年齡4077歲。兩組術(shù)前基線(xiàn)資料見(jiàn)表1，兩組病人合并癥情況見(jiàn)表2，兩組病人手術(shù)情況比較見(jiàn)表3。以上資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，均P005，提示兩組具有可比性。表1 兩組術(shù)前基本資料比較（略）注：DC(disease course)，病程；TA(tribranch angiopathy)，三支血管病變；LVEF(left ventricular ejectio

5、n fraction)，左室射血分?jǐn)?shù)；SCr(serum creatinine)，血清肌酐表2 兩組術(shù)前合并癥情況比較（略）注：MI(myocardiac infarction)，心肌梗死；DM(diabetes mellitus)，糖尿?。籋T(hypertension)，高血壓；HL(hyperlipemia)，高脂血癥；COPD(chronic obstructive pulmonary disease)，慢性阻塞性肺病 表3 兩組手術(shù)情況比較（略）注：EC(extracorporeal circulation)，體外循環(huán)；BOA(blockage of aorta)，主動(dòng)脈阻斷；ROV

6、A(removal of ventricular aneurysm)，室壁瘤切除；VT(valvotomy)，瓣膜手術(shù)；OO(other operations)，其他手術(shù) 2 研究方法 21 中醫(yī)辨證    結(jié)合國(guó)家中醫(yī)藥管理局胸痹心痛(冠心病心絞痛)急證診療規(guī)范3以及胸痹心厥(冠心病心肌梗塞)急證診療規(guī)范4制訂中醫(yī)痰濁閉塞證、氣滯血瘀證、陰血虛證以及陽(yáng)氣虛證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。 22 治療方法    兩組病人均于術(shù)前1周開(kāi)始治療，至術(shù)后2個(gè)月為治療終點(diǎn)。臨床觀察均在我院心臟中心病房及專(zhuān)科門(mén)診進(jìn)行。對(duì)照組根據(jù)病情予相應(yīng)的強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)冠、抗凝

7、、抗感染等西醫(yī)常規(guī)治療。治療組則在對(duì)照組西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行中醫(yī)辨證論治：痰濁閉塞證者予瓜蔞薤白半夏湯加減；氣滯血瘀證者予血府逐瘀湯加減；陰血虛證者予生脈散加減；陽(yáng)氣虛證者予參附湯加減。以上各證型合并心水者合用葶藶大棗瀉肺湯；合并心悸者合用炙甘草湯；合并心脫者合用四逆湯；合并痰熱咳喘者合用止嗽散。 23手術(shù)方法    231 非體外循環(huán)下CABG    常規(guī)取內(nèi)乳動(dòng)脈、大隱靜脈或橈動(dòng)脈作為移植血管。胸骨正中切口入路，切開(kāi)心包，吊線(xiàn)吊起心包，予半量肝素，根據(jù)術(shù)前診斷探查并確定所需搭橋的冠狀動(dòng)脈血管的位置。使用CTX心臟穩(wěn)定器或Medtr

8、onic心臟穩(wěn)定器系統(tǒng)相對(duì)固定冠脈吻合部位。切開(kāi)前，行血流阻斷試驗(yàn)，以Prolene線(xiàn)將旁路血管與冠脈做端側(cè)吻合，升主動(dòng)脈前壁以側(cè)壁鉗夾，將旁路血管近端以Prolene線(xiàn)端側(cè)吻合于主動(dòng)脈前側(cè)壁。術(shù)中為不影響冠脈供血，可使用血管分流器(Shunt)。中和肝素，常規(guī)安裝起搏器導(dǎo)線(xiàn)及心包縱隔引流管。        232 體外循環(huán)下CABG    常規(guī)取內(nèi)乳動(dòng)脈、大隱靜脈或橈動(dòng)脈作為移植血管。胸骨正中切口入路，切開(kāi)心包，吊線(xiàn)吊起心包，肝素化后行升主動(dòng)脈、右房插管，建立體外循環(huán)，轉(zhuǎn)流降溫。主動(dòng)脈根部抽血，阻斷升主

9、動(dòng)脈，在主動(dòng)脈根部順灌混合血停搏液，至心臟完全停跳，并行冠狀動(dòng)脈竇持續(xù)灌含K+冷心肌保護(hù)液，心臟表面加冰保護(hù)心肌。顯露所需搭橋血管，先將遠(yuǎn)端血管以Prolene線(xiàn)吻合好后，再將內(nèi)乳動(dòng)脈吻合于左冠狀動(dòng)脈前降支上，旁路血管近端端側(cè)吻合于升主動(dòng)脈前側(cè)壁(也可開(kāi)放升主動(dòng)脈阻斷鉗后再吻合)。吻合好旁路血管后，開(kāi)放主動(dòng)脈阻斷鉗，復(fù)溫，輔助循環(huán)后停機(jī)，中和肝素，常規(guī)安裝起搏器導(dǎo)線(xiàn)及心包縱隔引流管。 24 臨床癥狀評(píng)分及療效判定    將胸痛、胸悶、氣短、乏力、心悸、肢冷、納差等臨床主要癥狀按其輕重程度分為4級(jí)，無(wú)癥狀者計(jì)0分，胸痛(包括發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、疼痛程度)、胸悶等主要

10、癥狀按輕、中、重分別計(jì)為2、4、6分，氣短、乏力、心悸、肢冷、納差等其他癥狀按輕、中、重分別計(jì)為1、2、3分。 25 SF36量表測(cè)評(píng)方法    SF36為包括11項(xiàng)36個(gè)問(wèn)題的自測(cè)量表，在醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行必要的解釋后，由患者獨(dú)立完成。完成后，先將條目積分做正向化處理，按上述5個(gè)方面進(jìn)行逐項(xiàng)計(jì)分，再運(yùn)用下列公式將原始積分換算為標(biāo)準(zhǔn)百分制積分(s)，積分越高，說(shuō)明病人的生活質(zhì)量越好4。 s=(s實(shí)際得分-s該方面最低得分)(s該方面最高得分-s該方面最低得分)×100 26 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理       

11、       采用SPSS100統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用Crosstabs檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用MannWhitney U檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。 3 結(jié)果 82例冠心病患者共搭橋285條，最多搭橋6條，最少1條，平均(348±115)條，其中內(nèi)乳動(dòng)脈橋71條，橈動(dòng)脈橋10條，大隱靜脈橋204條；其中32例(390%)采用心臟不停跳下CABG。治療組及對(duì)照組各死亡1例。 31 臨床癥狀療效    臨床癥狀計(jì)分總分比較見(jiàn)表4。對(duì)臨床各項(xiàng)癥狀的計(jì)分比較可見(jiàn)：治療前兩組比較無(wú)顯著性差異；治療兩個(gè)月后，治療組臨床癥狀

12、計(jì)分總分較對(duì)照組有顯著改善(P001)。表4 兩組臨床癥狀計(jì)分總分比較（略） 32 生活質(zhì)量改善情況    治療前后兩組生活質(zhì)量各方面比較情況見(jiàn)表5。經(jīng)兩個(gè)月治療后，治療組病人在身體疼痛、總體健康、社會(huì)功能、精神健康等方面明顯優(yōu)于對(duì)照組(P005或P001)，SF36量表總分亦顯著高于對(duì)照組(P001)。表5 治療前后兩組SF36計(jì)分比較（略） 4 討論 41 中醫(yī)辨證治療CABG患者的臨床療效   中醫(yī)目前認(rèn)為，冠心病為一本虛標(biāo)實(shí)病證，本虛主要是心氣(陽(yáng))虛或心陰虛，心脈失養(yǎng)；標(biāo)實(shí)則主要是瘀血、痰濁和寒凝，痹遏胸陽(yáng)，阻滯心脈。對(duì)于CABG圍手

13、術(shù)期的中醫(yī)辨證論治，既往無(wú)類(lèi)似的研究。我們總結(jié)老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合臨床實(shí)際，制訂中醫(yī)辨證論治方案，應(yīng)用于CABG病人的治療。研究結(jié)果顯示，應(yīng)用中醫(yī)辨證論治方法，可不同程度地改善CABG術(shù)后病人胸痛、胸悶、心悸、氣短、乏力、肢冷、納差等各項(xiàng)臨床癥狀，其改善作用明顯優(yōu)于對(duì)照組。 42 中醫(yī)辨證論治對(duì)CABG病人生活質(zhì)量的影響    生活質(zhì)量(quality of life)原本是一社會(huì)概念，20世紀(jì)7080年代開(kāi)始應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。生活質(zhì)量的測(cè)定主要借助量表，臨床試驗(yàn)產(chǎn)生了許多生活質(zhì)量測(cè)量表，以適用不同的人群。對(duì)于一般的健康相關(guān)生活質(zhì)量的測(cè)定，不具特殊的針對(duì)性，常用于總體的

14、健康評(píng)估，其較為實(shí)用的量表為美國(guó)波士頓健康研究所研制的簡(jiǎn)明健康調(diào)查問(wèn)卷SF36(the 36 items short form of health survey)，適宜于普通人群的生活質(zhì)量測(cè)量、臨床試驗(yàn)以及健康政策評(píng)估，是目前一個(gè)被普遍認(rèn)可的生活質(zhì)量量表6。SF36全面概括了生理、心理、功能以及主觀感受等方面的健康概念，吸取了不同生活質(zhì)量量表的優(yōu)點(diǎn)，從40個(gè)健康概念中精挑細(xì)選出8個(gè)健康概念：生理功能(physical functioning,PF)、生理職能(rolephysical,PR)、身體疼痛(bodily pain,BP)、總體健康(general health,GH)、活力(vit

15、ality,VT)、社會(huì)功能(social functioning,SF)、情感職能(roleemotional,RE)、精神健康(mental health,MH)。除以上8個(gè)健康概念之外，SF36還包括另一項(xiàng)健康指標(biāo)，即健康變化(reported health transition,HT)，主要用于評(píng)價(jià)過(guò)去1年內(nèi)健康狀況的總體變化7。 本研究表明，經(jīng)2個(gè)月治療后，SF36量表調(diào)查顯示，治療組病人在身體疼痛、總體健康、社會(huì)功能、精神健康以及總分等方面均顯著優(yōu)于對(duì)照組，而在生理功能、生理職能、活力、情感職能、健康變化等方面未表現(xiàn)出顯著性差異。由此可見(jiàn)，通過(guò)中醫(yī)藥干預(yù)治療，對(duì)冠脈搭橋術(shù)后病人生活

16、質(zhì)量的某些方面，如疼痛、精神健康等有良好的改善作用，而在患者的生理功能及情感等方面的改善作用則不明顯，考慮該方面受許多因素的影響，如大手術(shù)后的心理影響、家人或親友的情緒影響等，在今后的工作中可通過(guò)測(cè)評(píng)前解釋及擴(kuò)大樣本量等方法改善。 目前國(guó)內(nèi)開(kāi)展心臟手術(shù)的中醫(yī)院較少，故在心臟圍手術(shù)期治療方面的中醫(yī)藥研究也較少。我們的研究將中醫(yī)辨證施治與先進(jìn)的外科手術(shù)技術(shù)相結(jié)合，為中醫(yī)藥介入心臟圍手術(shù)期治療進(jìn)行有益的嘗試。通過(guò)本研究，我們認(rèn)為中醫(yī)藥治療可以促進(jìn)CABG術(shù)后病人的康復(fù)過(guò)程，改善臨床癥狀，從而提高患者的生活質(zhì)量。 參考文獻(xiàn)： 1劉維永.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病外科治療進(jìn)展J.中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，

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