顱內動脈瘤的護理

1、顱內動脈瘤的護理01概述概述02臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)03診斷治療診斷治療04護理護理01概述概述顱內動脈瘤顱內動脈瘤 系指腦動脈血管壁局部的異常改變而造成的局限性擴張，多發(fā)生在腦底動脈環(huán)（Willis環(huán)） ,是引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見原因。01概述概述腦底動脈環(huán)腦底動脈環(huán)(Willis環(huán)環(huán))l連接大腦半球前循環(huán)及椎-基底動脈系統(tǒng)的大吻合l在缺血性腦血管疾病是側枝循環(huán)最充分的供血來源l組成：前交通動脈（AcoA）、雙側大腦前動脈近側段、頸內動脈分叉部、雙側后交通動脈（PcoA）、基底動脈頂端、雙側大腦后動脈近側段01概述概述01概述概述病因病因l1.先天性動脈瘤 最為多見，占80%90%，大

2、多呈囊狀。多發(fā)生在腦底動脈環(huán)的動脈分叉處，此處與動脈中層最薄弱而又承受血流沖擊力最大有關。l2.后天因素 與動脈硬化有關，稱為動脈硬化性動脈瘤；占10%18%。l.感染性動脈瘤 又稱霉菌性或細菌性動脈瘤，占0.5%2.0%。l.外傷性動脈瘤 又稱假性動脈瘤，占0.5%左右。01概述概述部位與分類部位與分類l常見部位：頸內動脈系統(tǒng)動脈瘤 包括頸內動脈-后交通動脈瘤；大腦前動脈-前交通動脈瘤；大腦中動脈瘤椎基底動脈系統(tǒng)動脈瘤 包括椎動脈瘤；基底動脈瘤；大腦后動脈瘤形態(tài)：大致分為囊狀（球形、葫蘆形、漏斗形）梭形及壁間動脈瘤。l大小分類：小型：0.5cm 一般型 大型：1.62.5 巨大型 02臨床表

3、現(xiàn)臨床表現(xiàn)發(fā)病機制發(fā)病機制：l動脈瘤發(fā)生后，常常進一步發(fā)展，出現(xiàn)動脈瘤擴大。高血壓是導致動脈瘤逐漸擴大的一個重要后天因素。l動脈瘤的破裂實際是只有瘤壁的滲血。這種破裂與想像中的動脈瘤爆裂(如術中動脈瘤破裂)是不同的，這種情況下往往出血十分洶涌，病人常在幾分鐘之內陷入昏迷，因腦干受損而迅速死亡。l憂慮、緊張、激動、血壓突然升高、大小便、用力、妊娠晚期、分娩、體力勞動、性生活等僅是動脈瘤破裂的誘發(fā)因素。在更多的情況下，出血是在沒有明顯誘因時突然發(fā)生的。l動脈瘤破裂出血后，出血處由血凝塊凝固以及血管痙攣收縮而達到止血的目的，加之腦脊液的促進作用，破裂處停止出血。在出血后12周，纖溶現(xiàn)象亢進，使破裂處

4、纖維網(wǎng)脆弱、血凝塊液化，由于此時動脈壁破裂口的纖維化尚不牢固，故容易發(fā)生再出血。02臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l1.1.出血癥狀出血癥狀： 動脈瘤破裂是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血最多見的原因。表現(xiàn)起病急，劇烈頭痛、惡心嘔吐，意識障礙與精神失常。腦膜刺激征多見。亦可形成顱內血腫，產(chǎn)生偏癱及意識障礙。l2.2.非出血癥狀非出血癥狀： 由動脈瘤本身對鄰近神經(jīng)、血管的壓迫而致，多與動脈瘤的體積和部位有關。 (1)頸內后交通動脈瘤常引起患側動眼神經(jīng)麻痹，眼瞼下垂，瞳孔擴大，眼球外斜，甚至視力下降。 (2)前交通動脈瘤：常引起丘腦下部功能紊亂，尤見于出血時，有意識障礙、智能障礙、消化道出血等表現(xiàn)。 (3)大腦中動脈動脈瘤有

5、時引起癲癇、輕偏癱。 (4)椎基底動脈瘤可出現(xiàn)肢體不對稱的癱瘓，錐體束征，甚至可出現(xiàn)吞咽困難、聲音嘶啞等癥狀。 02臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)HuntHunt分級（分級（原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血 (SAH )）l級：微量出血，無癥狀或有輕度頭痛和頸項強直。l級：有少量出血，清醒，頭痛較重，腦膜刺激征明顯，可有、顱神經(jīng)受累癥狀。l 級：中等量出血，嗜睡或朦朧，頸項強直，有神經(jīng)系統(tǒng)障礙和顱內壓增高表現(xiàn)。l級：中等量或較大量出血，有明顯神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、淺昏迷和顱內壓增高表現(xiàn)。l級：嚴重出血，昏迷，對刺激無反應，有一側或兩側瞳孔散大、去腦強直和病理呼吸等瀕危狀態(tài)。02臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)并發(fā)癥并發(fā)癥l1.腦血管痙攣l

6、2.動脈瘤破裂出血l3.顱內壓增高02臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)腦血管痙攣腦血管痙攣l腦血管痙攣是顱內動脈瘤破裂出血的嚴重并發(fā)癥之一，發(fā)生率占約30%50%。發(fā)生率與出血后的臨床病情呈正相關。常發(fā)生于鄰近載瘤動脈主干上。大多在出血4d后發(fā)生，持續(xù)1015d消退02臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)分型分型1977年Saito等將Pool和Pott對腦血管痙攣的分類加以改良后分為3型：型：廣泛而彌漫的腦血管變細，范圍涉及頸內動脈、大腦中動脈與大腦前動脈的近段，血管呈線狀纖細；型：廣泛性或多支腦動脈的細狹，呈節(jié)段性狹窄；型：動脈細狹只限于動脈瘤的鄰近動脈分支。分級分級1984年Auer將腦動脈痙攣分為3級：級：局部血管痙攣范

7、圍不到50%；級：局部血管痙攣范圍超過50%；級：彌漫而廣泛的血管痙攣02臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)動脈瘤破裂出血動脈瘤破裂出血 l顱內動脈瘤首次破裂出血后，有18%30%發(fā)生再出血。死亡率為20%50%。為防止再出血，對病情較輕的患者應盡早行動脈瘤的確定性手術治療；對病情較重者，需對動脈瘤加以保護，抗纖溶治療是目前認為較有效的方法。在首次出血后2周左右，患者病情好轉后又突然加重，出現(xiàn)劇烈頭痛、昏迷、腦膜刺激征、腰椎穿刺腦脊液又有新鮮血或CT、MRI檢查腦池、腦室、蛛網(wǎng)膜下腔又有新鮮出血等均是再出血的診斷依據(jù)。 02臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)顱內壓增高顱內壓增高l顱內動脈瘤不是占位性病變，一般不會引起顱內壓增高，

8、有下列情況時亦可引起顱內壓增高。（1）巨大動脈瘤，且其部位足以導致腦脊液通路阻塞。（2）動脈瘤破裂后形成顱內巨大血腫。（3）反復多次的蛛網(wǎng)膜下腔出血形成廣泛的蛛網(wǎng)膜粘連而導致交通性腦積水時。（4）由于嚴重腦血管痙攣而導致腦缺血性水腫時。當患者有顱內壓增高癥狀時，應進一步查明上述情況。 (5)顱內動脈瘤破裂出血后，如出血破入腦室或影響腦脊液循環(huán)通路時可引起急性腦積水，患者出現(xiàn)急性顱內壓增高癥狀，也為顱內動脈瘤破裂出血的嚴重并發(fā)癥之一，應行急診腦CT或MRI檢查，以盡早明確診斷。03診斷治療診斷治療診斷診斷l(xiāng)確定有無蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）出血急性期，CT確診SAH陽性率極高，安全迅速可靠。腰穿壓

9、力升高伴有血性腦脊液常是診斷動脈瘤破裂后蛛網(wǎng)膜下腔出血的直接證據(jù)。但顱內壓很高時，腰穿要慎重進行。l確定病因及病變部位腦血管造影是確診顱內動脈瘤的“金標準”，能夠明確判斷動脈瘤的部位、形態(tài)、大小、數(shù)目、是否存在血管痙攣以及最終手術方案的確定。首次造影陰性，應在34周后重復造影。CTA在一定程度上能夠代替腦血管造影檢查，為動脈瘤的治療決策提供更多的資料。03診斷治療診斷治療治療治療l手術治療l血管內栓塞術 l非手術治療03診斷治療診斷治療手術治療（手術治療（分直接手術與間接手術兩類）：l1.直接手術：指開顱暴露動脈瘤并對它作各種手術的直接處理。如動脈瘤頸夾閉或結扎術、動脈瘤孤立術及動脈瘤壁加固術

10、，其中動脈瘤頸夾閉或結扎術是最合理最有效治療動脈瘤的手術方法。此法既能閉塞動脈瘤、防止破裂出血，又能保持載瘤動脈通暢，維持正常腦血液供應，是最理想的治療方法。l2.間接手術系指結扎頸部動脈的手術，本法適用于海綿竇內動脈瘤或其它不能夾閉的巨大動脈瘤或梭形動脈瘤，結扎前必須做Matas試驗與造影了解顱內前后交通動脈側支循環(huán)情況，只有患者能耐受頸內動脈閉塞，造影證實顱內側支循環(huán)良好時，方可結扎頸動脈，否則會發(fā)生腦缺血并發(fā)癥，甚至死亡。對不能耐受結扎術者，可先行顱內外動脈分流術，待其側支循環(huán)建立后，再考慮行頸動脈結扎術。結扎分急性結扎與慢性結扎兩種，前者是指在短期內（數(shù)分鐘至數(shù)小時）完全阻斷動脈，后者

11、是指采用特制的可調節(jié)的頸動脈夾，如Selverstone夾，在較長時間內（數(shù)天至10余天）逐漸將動脈阻斷。03診斷治療診斷治療顱內動脈瘤術中模擬圖顱內動脈瘤術中模擬圖03診斷治療診斷治療血管內栓塞術血管內栓塞術 屬于介入治療方法，采取經(jīng)皮穿刺股（或頸）動脈，插入導引管，再經(jīng)導引管插入微導管（如Magic-BD2L、Tracker-10或18）至動脈瘤內或載瘤動脈，經(jīng)微導管送入栓塞材料（如球囊、微彈簧圈），將動脈瘤或載瘤動脈閉塞的方法。 03診斷治療診斷治療支架(Stent) +線圈(Coil) 03診斷治療診斷治療非手術治療非手術治療l顱內動脈瘤非手術治療 主要目的在于防止再出血和控制動脈痙攣

12、等，適用于下述情況：病人病情不適合手術或全身情況不能耐受開顱;診斷不明確需進一步檢查;病人拒絕手術或手術失敗;作為手術前后的輔助治療手段。l防止再出血包括絕對臥床休息，鎮(zhèn)痛，抗癲癇，安定劑，導瀉藥物使患者保持安靜，避免情緒激動，抗纖維蛋白溶解劑(氨基己酸，抗凝血酸，抑酞酶等);控制血壓，預防及治療腦動脈痙攣，使用鈣拮抗藥如尼莫地平，腦脊液引流，使用皮質類固醇藥物等，用經(jīng)顱超聲監(jiān)測顱內動脈，維持正常的腦灌注壓，根據(jù)病情退熱，抗感染，加強營養(yǎng)，維持水電解質平衡，監(jiān)測心血管功能，要嚴密觀察生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)體征變化，對昏迷病人需加強特殊護理。04護理護理心理護理心理護理l介入治療是一種比較新的治療方

13、法，多數(shù)患者及其家屬對此不甚了解，甚至可能抱有懷疑的態(tài)度，故容易造成緊張心理，護士應與患者及家屬多溝通，說明介入治療的目的、方法、預后、可能發(fā)生的并發(fā)癥及注意事項，并說明介入治療的安全性、重要性及優(yōu)越性。請手術成功的病友介紹自身體會，使患者消除焦慮、緊張及恐懼心理并積極配合治療。介入治療當天通知家屬陪同，使患者更有安全感。04護理護理術前準備術前準備l1.協(xié)助患者做好術前各項檢查；詢問藥物過敏史；皮膚準備；會陰部、雙側 腹股溝備皮；在穿刺對側肢體建立靜脈通路；留置導尿；記錄患者意識、 瞳孔、生命體征、肌力及足背動脈搏動情況。給予合理飲食，勿食用易導 致便秘的食物，保持大便通暢。囑患者術前6h禁

14、食水；保持室內通風適宜，防止因著涼而引起患者用力打噴嚏或咳嗽，以免增加腹壓及反射性的增 加顱內壓而引起顱內動脈瘤破裂。l2.對于伴有癲癇者注意保證其安全，防止發(fā)作時受傷，保持呼吸道通暢，給予吸氧，并記錄其抽搐時間，按醫(yī)囑給予抗癲癇藥。04護理護理動脈瘤夾閉術后的護理動脈瘤夾閉術后的護理l1.嚴密觀察生命體征，意識的變化，保持呼吸道通暢，做好各項基礎護理。l2.麻醉未清醒前去枕平臥，頭偏向健側，以防嘔吐物誤吸入呼吸道，清醒后，血壓平穩(wěn)者，抬高床頭15 30 ,以利顱內靜脈回流。l3.麻醉清醒后6h,無呑咽障礙方可進食少量流質飲食。以后逐漸改為軟食。l4.有引流管應注意引流袋內口低于引流管出口位置

15、，以免逆行感染。要防止引流管扭曲、脫出，引流液顏色由淺變深時，及時報告醫(yī)生。04護理護理動脈瘤夾閉術后的護理動脈瘤夾閉術后的護理l5.保持BP平穩(wěn):術后BP應控制在病人基礎BP水平，不可隨意自行調快和調慢靜脈降壓藥物速度。血壓過高，可造成手術部位血管破裂出血；BP 過低，可造成腦缺血、腦梗塞。正確應用尼莫地平，尼莫地平為鈣離子拮抗劑，主要作用為擴張腦血管和增加腦供血，可有效地預防腦血管痙攣并發(fā)腦出血。用藥期間注意觀察不良反應，如血壓下降、面部潮紅、頭痛、頭暈、惡心、低熱、多汗、皮疹等，并告知病人停藥后癥狀均會很快消失。靜脈給藥時，使用配備的聚乙烯導管，注意避光。使用升壓藥的密切觀察BP變化，B

16、P低于預定值時報告醫(yī)生是否減慢尼莫地平或加快升壓藥泵入，其次觀察穿刺點有無紅腫，防止靜脈炎，保持BP在120-140/80-90mmHg。04護理護理動脈瘤夾閉術后的護理動脈瘤夾閉術后的護理l6.避免誘發(fā)顱內壓升高：進食速度不宜太快防嗆咳，保持大小便通暢，便秘時不要高壓灌腸，應保持安靜，避免情緒激動等。l7.遵醫(yī)囑靜脈滴注20%甘露醇，甘露醇不僅可脫水、降低顱內壓，還可以增加腦血流量，保護腦組織。靜脈滴注要快速，250ml甘露醇在 2030分鐘內滴完，應避免滲出或漏出血管外準確記錄24h出入量。04護理護理氣管插管護理氣管插管護理l觀察管道的插入刻度，固定好管道，保證空氣濕化，室內相對濕度50

17、%-60%。l吸痰時，用物每人一套，口腔、氣管用物分開，吸痰盤每天更換，必要時隨時更換。吸痰時，嚴格無菌操作，每次吸痰不超過15S，做到輕提、轉、快、抖，吸痰前后增加吸氧濃度。病室每日消毒，限制人員探視。04護理護理顱內動脈瘤栓塞術后的護理顱內動脈瘤栓塞術后的護理l病情觀察 密切觀察患者的意識、瞳孔、語言及四肢活動情況，并做好記錄，維持血壓在120-130mmHg/80-90mmHg,以增加腦灌注，防止腦組織缺血、缺氧。觀察頭痛情況，有無顱內壓高。如有意識加重，惡心、嘔吐、瞳孔不等大，對光反應遲鈍或消失，及時通知醫(yī)生處理。觀察穿刺側足背動脈搏動有無減弱或消失，皮膚顏色是否蒼白，皮膚的溫度是否正

18、常。如出現(xiàn)肢端蒼白，小腿劇烈疼痛、麻木，皮膚溫度下降，可能股動脈血栓形成，及時通知醫(yī)生處理。嚴密觀察股動脈傷口敷料情況，保留動脈鞘的防止意外拔鞘，拔鞘后按壓局部傷口30m，鹽袋加壓6h,穿刺肢體制動6h，觀測足背動脈搏動，皮膚溫度及末梢血運情況。l由于手術本身或栓塞物質的刺激，病人可能出現(xiàn)較嚴重的頭痛、嘔吐，應讓病人保持安靜，可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)吐劑，并指導漱口。04護理護理并發(fā)癥的預防并發(fā)癥的預防l感染感染 感染是指由病毒、細菌、立克次體、螺旋體、寄生蟲等病原體侵入人體所引起的局部炎癥性疾病，而顱內感染是神經(jīng)外科最常見的并發(fā)癥之一，嚴重威脅患者的生命。其發(fā)病途徑包括：血源性感染、局部擴散、

19、直接感染、經(jīng)神經(jīng)感染等。所以對于顱內動脈瘤夾閉手術后的患者，臨床上應密切觀察患者血象、體溫、有無腦膜刺激征及術區(qū)傷口情況，盡早發(fā)現(xiàn)傷口感染與顱內感染征兆。在更換引流裝置的時候，應嚴格無菌操作，避免外源性原因引起顱內感染。遵醫(yī)囑按 時使用抗菌素，給予指導攝入高營養(yǎng)易消化的飲食，以改善患者的全身營養(yǎng)狀況，增強機體抵抗力。保持口腔清潔，防止口腔感染，每次進食后應漱口，以去除食物殘渣，預防口腔感染。l癲癇癲癇 指導患者遵遺囑口服德巴金苯妥英鈉類藥，并減少探視人員，保持病房安靜。04護理護理并發(fā)癥的預防并發(fā)癥的預防l血管痙攣血管痙攣 保持病房安靜、舒適、限制探視，避免用力 排便、情緒激動等。嚴密觀察患者的神志、瞳孔變化及肢體活動情況。若患者出現(xiàn)劇烈頭痛、神經(jīng)功能障礙、失語、偏癱、不同程度的意識障礙、血壓下降等情況立即報告醫(yī)生及時處理，盡早發(fā)現(xiàn)腦缺血、腦缺氧、腦血管痙攣的預兆。遵醫(yī)囑準確靜脈泵入尼莫地平。術后如果發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)腦血管痙攣癥狀，及時匯報醫(yī)生，采取積極的救治措施，做好相關檢查。給予保持呼吸道