天津市竣工驗(yàn)收備案全套表格建設(shè)表17剖析

1、建設(shè)表1天津市市政建設(shè)工程( )驗(yàn)收通知書(shū)天津空港經(jīng)濟(jì)區(qū)建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站： 由 寫(xiě)全稱 勘察,寫(xiě)全稱 設(shè)計(jì), 寫(xiě)全稱 公司施工, 寫(xiě)全稱 監(jiān)理的, 按圖紙 （路基、基礎(chǔ)、主體、竣工)工程, 樁號(hào) 寫(xiě)樁號(hào)或井號(hào)或具體構(gòu)筑物 ,施工、勘察、設(shè)計(jì)、監(jiān)理各責(zé)任主體在工程施工中按照有關(guān)法規(guī)、規(guī)章及強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)履行了各自的職責(zé), 完成了合同、設(shè)計(jì)文件要求, 已具備驗(yàn)收要求。我方于 年 月 日上午（下午）點(diǎn), 組織工程驗(yàn)收。驗(yàn)收地點(diǎn)：聯(lián)系人： 電話：附：(路基、基礎(chǔ)、主體、竣工)驗(yàn)收組成員名單建設(shè)單位：（公章） 年 月 日注：驗(yàn)收前七日通知監(jiān)督單位。本表由建設(shè)單位填寫(xiě)。 基礎(chǔ)包括排水管道基礎(chǔ)、橋梁樁基礎(chǔ)、道

2、路路基。 主體包括橋梁上部結(jié)構(gòu)，復(fù)土前的排水管道、道路基層。建設(shè)表11( )分部工程驗(yàn)收組成員名單參加驗(yàn)收單位驗(yàn)收組成員姓 名職 務(wù)專 業(yè)建設(shè)單位全稱項(xiàng)目負(fù)責(zé)人寫(xiě)明寫(xiě)明勘察單位全稱項(xiàng)目負(fù)責(zé)人寫(xiě)明寫(xiě)明設(shè)計(jì)單位全稱項(xiàng)目負(fù)責(zé)人寫(xiě)明寫(xiě)明施工單位全稱必須是中標(biāo)項(xiàng)目經(jīng)理寫(xiě)明寫(xiě)明監(jiān)理單位全稱必須是中標(biāo)總監(jiān)寫(xiě)明寫(xiě)明其它單位可以寫(xiě)代建單位建設(shè)單位(公章) 年 月 日建設(shè)表21工 程 質(zhì) 量 驗(yàn) 收 證 明 書(shū) 工程名稱：按圖紙 建設(shè)表22工程名稱（標(biāo)段）按圖紙。如：經(jīng)一路（緯一二路緯五路）道路排水工程 單位工程名稱如：道路工程部位（工序）名稱如：石灰粉煤灰土、石灰粉煤灰碎石、水泥穩(wěn)定碎石驗(yàn)收范圍（樁號(hào)）質(zhì)量驗(yàn)收

3、意見(jiàn)勘察單位意見(jiàn):必須寫(xiě)明意見(jiàn)，不允許僅簽字設(shè)計(jì)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人: 本人簽字 年 月 日 勘察單位部門章施工單位意見(jiàn):必須寫(xiě)明意見(jiàn)，不允許僅簽字總工程師: 本人簽字 年 月 日 項(xiàng)目經(jīng)理: 本人簽字 年 月 日 施工企業(yè)質(zhì)量部門章設(shè)計(jì)單位意見(jiàn):必須寫(xiě)明意見(jiàn)，不允許僅簽字設(shè)計(jì)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人:本人簽字 年 月 日 設(shè)計(jì)單位部門章監(jiān)理單位意見(jiàn):必須寫(xiě)明意見(jiàn)，不允許僅簽字總監(jiān)理工程師: 本人簽字并加蓋注冊(cè)章 年 月 日 監(jiān)理項(xiàng)目部門章驗(yàn)收單位（建設(shè)單位）意見(jiàn):該工程（基礎(chǔ)、主體、竣工）部位驗(yàn)收程序和內(nèi)容嚴(yán)格按有關(guān)法律、法規(guī)和驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，驗(yàn)收結(jié)果： 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 年 月 日 建設(shè)單位部門章本表由參建各方簽署后分

4、別存放施工、監(jiān)理單位，由建設(shè)單位報(bào)質(zhì)監(jiān)站備存。施工承包單位：全稱 建設(shè)表2-3設(shè)計(jì)單位（ ）質(zhì)量檢查記錄（合格證明）工程項(xiàng)目（單位工程）名稱及范圍：同建設(shè)表2-2設(shè)計(jì)單位名稱全稱聯(lián)系電話設(shè)計(jì)單位地址郵政編碼工程實(shí)物工作量及質(zhì)量自檢驗(yàn)收情況：1、 工程詳細(xì)概況?？蓞⒄帐┙M，如：道路工程至少包括以下內(nèi)容：起止樁號(hào)、起止位置、道路長(zhǎng)度、道路面積、橫斷面設(shè)計(jì)、結(jié)構(gòu)形式、橫坡等。2、 本次驗(yàn)收的分部工程概況。至少寫(xiě)明本次驗(yàn)包括哪些工序及工程量，如排水工程主體驗(yàn)收，需寫(xiě)明：Y1_Y7，雨水管道安裝？m，管道接口？處，W2-W6,污水管道安裝？m，管道接口？處。3、設(shè)計(jì)依據(jù)：按圖紙4、設(shè)計(jì)質(zhì)量情況：在滿足使

5、用功能的前提下，嚴(yán)格國(guó)家強(qiáng)制性的標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)規(guī)范進(jìn)行設(shè)計(jì)，設(shè)計(jì)使用年限為 年。設(shè)計(jì)成果經(jīng)過(guò)“三校兩審”和專業(yè)會(huì)審，設(shè)計(jì)成果完整、合理、正確，圖紙表述清晰。5、 變更情況：6、 結(jié)論意見(jiàn)：經(jīng)自檢，本工程設(shè)計(jì)合理，沒(méi)有違反國(guó)家強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的現(xiàn)象，設(shè)計(jì)深度滿足施工要求。在施工過(guò)程中，通過(guò)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的指導(dǎo)，施工的工程實(shí)體滿足設(shè)計(jì)要求。如有變更，則寫(xiě)：根據(jù)施工現(xiàn)場(chǎng)的實(shí)際情況進(jìn)行了相應(yīng)的變更，變更手續(xù)齊全、規(guī)范。結(jié)論：本基礎(chǔ)工程結(jié)構(gòu)安全合理，滿足標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范及使用功能要求。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 年 月 日設(shè)計(jì)單位公章單位技術(shù)負(fù)責(zé)人： 年 月 日單位法人代表： 年 月 日1、 本表一式四份，兩份交建設(shè)單位（備案），

6、一份交監(jiān)督機(jī)構(gòu)，一份自存。篇幅不足，可另附頁(yè)。2、 本表由設(shè)計(jì)單位填寫(xiě)蓋章，如有違反現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)或達(dá)不到國(guó)家強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)；結(jié)構(gòu)安全，使用功能、環(huán)境影響方面，未達(dá)到設(shè)計(jì)要求的，應(yīng)予以提出或說(shuō)明。 建設(shè)表24 施工單位( )工程竣工報(bào)告(合格證明)工程項(xiàng)目(單位工程)名稱及范圍：同建設(shè)表2-2工程造價(jià)合同價(jià)工程類型道路工程、排水工程、橋梁工程、綠化園林工程施工單位名稱全稱聯(lián)系電話施工單位地址郵政編碼工程實(shí)物工作量及質(zhì)量自檢驗(yàn)收情況：1、工程詳細(xì)概況?？蓞⒄帐┙M，如：道路工程至少包括以下內(nèi)容：起止樁號(hào)、起止位置、道路長(zhǎng)度、道路面積、橫斷面設(shè)計(jì)、結(jié)構(gòu)形式、橫坡等。2、本次驗(yàn)收的分部工程概況。至少寫(xiě)明本次驗(yàn)包

7、括哪些工序及工程量，如排水工程主體驗(yàn)收，需寫(xiě)明：Y1_Y7，雨水管道安裝？m，管道接口？處，W2-W6,污水管道安裝？m，管道接口？處。3、施工依據(jù)4、變更情況5、內(nèi)業(yè)資料自檢情況，檢驗(yàn)批？份，隱蔽驗(yàn)收？份，是否全部覆蓋隱蔽驗(yàn)收部位，自檢資料施工記錄是否規(guī)范齊全。6、材料復(fù)試情況： 材料名稱 生產(chǎn)廠家 檢測(cè)單位 檢測(cè)報(bào)告編號(hào)如：鋼筋 天津XX鋼鐵集團(tuán)有限公司 天津市質(zhì)量監(jiān)督檢測(cè)站第二十四站 2010-02-0117、送檢項(xiàng)目及功能性檢測(cè)情況檢測(cè)項(xiàng)目 檢測(cè)單位 檢測(cè)報(bào)告編號(hào)如：彎沉值 天津市質(zhì)量監(jiān)督檢測(cè)站第二十四站 2009-01-0338、工程實(shí)體質(zhì)量自檢情況檢驗(yàn)項(xiàng)目 檢測(cè)點(diǎn)數(shù) 合格點(diǎn)數(shù) 合格

8、率 統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)批數(shù)據(jù)，并需包括送檢數(shù)據(jù)，如抗壓強(qiáng)度、彎沉等。9、質(zhì)量問(wèn)題處理情況：10、驗(yàn)收結(jié)論：經(jīng)自檢，基礎(chǔ)或主體是否合格，是否滿足標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范及設(shè)計(jì)要求，有無(wú)違反國(guó)家強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)情況，結(jié)構(gòu)是否安全可靠，使用功能和環(huán)境影響方面是否滿足設(shè)計(jì)要求。工程項(xiàng)目經(jīng)理： 本人簽字 年 月 日施工單位公章單位質(zhì)量負(fù)責(zé)人：本人簽字 年 月 日單位技術(shù)負(fù)責(zé)人：本人簽字 年 月 日單位法人代表：本人簽字或印章 年 月 日1. 本表由施工單位填寫(xiě),一式四份,兩份交建設(shè)單位(備案),一份交監(jiān)督機(jī)構(gòu),一份自存。篇幅不足,可另 附頁(yè)。2. 本工程地基、基礎(chǔ)、主體結(jié)構(gòu)和使用功能方面是否滿足設(shè)計(jì)要求?如有違反現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)或達(dá)不到國(guó)家

9、強(qiáng)制 性標(biāo)準(zhǔn);結(jié)構(gòu)安全、使用功能、環(huán)境影響方面,未達(dá)到設(shè)計(jì)要求的,應(yīng)予以提出或說(shuō)明。 建設(shè)表25監(jiān)理單位( )工程質(zhì)量評(píng)估報(bào)告(合格證明)工程項(xiàng)目(單位工程)名稱及范圍：同建設(shè)表2-2 監(jiān)理單位名稱全稱聯(lián)系電話監(jiān)理單位地址郵政編碼質(zhì)量驗(yàn)收意見(jiàn)及質(zhì)量評(píng)估報(bào)告： 1、工程詳細(xì)概況。可參照施組，如：道路工程至少包括以下內(nèi)容：起止樁號(hào)、起止位置、道路長(zhǎng)度、道路面積、橫斷面設(shè)計(jì)、結(jié)構(gòu)形式、橫坡等。2、本次驗(yàn)收的分部工程概況。至少寫(xiě)明本次驗(yàn)包括哪些工序及工程量，如排水工程主體驗(yàn)收，需寫(xiě)明：Y1_Y7，雨水管道安裝？m，管道接口？處，W2-W6,污水管道安裝？m，管道接口？處。3、監(jiān)理依據(jù)4、變更情況5、內(nèi)

10、業(yè)資料檢查情況，檢驗(yàn)批？份，隱蔽驗(yàn)收？份，是否全部覆蓋隱蔽驗(yàn)收部位，自檢資料施工記錄是否規(guī)范齊全。6、材料復(fù)試情況： 材料名稱 生產(chǎn)廠家 檢測(cè)單位 檢測(cè)報(bào)告編號(hào)如：鋼筋 天津XX鋼鐵集團(tuán)有限公司 天津市質(zhì)量監(jiān)督檢測(cè)站第二十四站 2010-02-0117、送檢項(xiàng)目及功能性檢測(cè)情況檢測(cè)項(xiàng)目 檢測(cè)單位 檢測(cè)報(bào)告編號(hào)如：彎沉值 天津市質(zhì)量監(jiān)督檢測(cè)站第二十四站 2009-01-0338、工程實(shí)體質(zhì)量監(jiān)理抽檢情況檢驗(yàn)項(xiàng)目 檢測(cè)點(diǎn)數(shù) 合格點(diǎn)數(shù) 合格率 9、質(zhì)量問(wèn)題處理情況：10、驗(yàn)收結(jié)論：經(jīng)監(jiān)理檢驗(yàn)，基礎(chǔ)或主體是否合格，是否滿足標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范及設(shè)計(jì)要求，有無(wú)違反國(guó)家強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)情況，結(jié)構(gòu)是否安全可靠，使用功能和環(huán)

11、境影響方面是否滿足設(shè)計(jì)要求。總監(jiān)理工程師： 本人簽字 年 月 日單位技術(shù)負(fù)責(zé)人： 本人簽字 年 月 日單位法人代表： 本人簽字或印章 年 月 日1. 本表有工程監(jiān)理單位填寫(xiě)蓋章，一式四份,兩份交建設(shè)單位(備案),一份交監(jiān)督機(jī)構(gòu),一份自存。篇幅不足,可另附頁(yè)。2. 本工程地基、基礎(chǔ)、主體結(jié)構(gòu)和使用功能方面是否滿足設(shè)計(jì)要求？如有違反現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)或達(dá)不到國(guó)家強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn);結(jié)構(gòu)安全、使用功能、環(huán)境影響方面,未達(dá)到設(shè)計(jì)要求的,應(yīng)予以提出或說(shuō)明。 建設(shè)表26工程質(zhì)量驗(yàn)收證明匯總表工程名稱：本工程地基、基礎(chǔ)、主體工程質(zhì)量驗(yàn)收應(yīng)有質(zhì)量證明書(shū) 份，現(xiàn)匯總質(zhì)量證明書(shū) 份。（缺份，原因：）總監(jiān)理工程師：（監(jiān)理部門章）年月

12、日序號(hào)工序（部位）名稱樁號(hào)驗(yàn)收日期驗(yàn)收評(píng)定意見(jiàn)施工設(shè)計(jì)監(jiān)理建設(shè)本表由監(jiān)理單位填寫(xiě)。 建設(shè)表3勘察單位工程質(zhì)量檢查報(bào)告(合格證明書(shū))工程名稱勘察單位名稱勘察單位地址勘察單位郵編聯(lián)系電話本工程勘察執(zhí)行哪些國(guó)家、行業(yè)、地方標(biāo)準(zhǔn)本工程勘察有無(wú)違反國(guó)家強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)情況本工程是否滿足勘察合同條件項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 年 月 日勘察單位公章單位技術(shù)負(fù)責(zé)人： 年 月 日單位法人代表： 年 月 日1. 本表由工程勘察單位填寫(xiě),一式三份,兩份分別交建設(shè)單位和監(jiān)督單位,一份自存。2. 各欄內(nèi)容應(yīng)如實(shí)填寫(xiě),如有違反、不滿足情況應(yīng)詳細(xì)寫(xiě)明,可另附頁(yè)。建設(shè)表4-1設(shè)計(jì)單位工程質(zhì)量檢查報(bào)告（合格證明書(shū)）工程名稱設(shè)計(jì)單位名稱設(shè)計(jì)單位地

13、址設(shè)計(jì)單位郵編聯(lián)系電話設(shè)計(jì)合理使用年限按圖紙?jiān)O(shè)計(jì)允許最終沉降量按圖紙本工程設(shè)計(jì)執(zhí)行國(guó)家、行業(yè)、地方標(biāo)準(zhǔn)按圖紙 本工程設(shè)計(jì)有無(wú)違反國(guó)家強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)情況？本工程設(shè)計(jì)無(wú)違反國(guó)家強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)情況。建設(shè)表4-2本工程設(shè)計(jì)是否符合地基基礎(chǔ)設(shè)計(jì)規(guī)范（DGJ08-1999）及執(zhí)行的其他標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范？分兩種情況：1、如果本工程確實(shí)采用了地基基礎(chǔ)設(shè)計(jì)規(guī)范（DGJ08-1999）、或圖紙的設(shè)計(jì)依據(jù)中有該規(guī)范，則寫(xiě)：本工程設(shè)計(jì)符合地基基礎(chǔ)設(shè)計(jì)規(guī)范（DGJ08-1999）及復(fù)制建設(shè)表4-1中的規(guī)范。2、如果本工程確實(shí)沒(méi)有采用了地基基礎(chǔ)設(shè)計(jì)規(guī)范（DGJ08-1999），圖紙的設(shè)計(jì)依據(jù)中也無(wú)該規(guī)范，則寫(xiě)：本工程設(shè)計(jì)符合“復(fù)制建設(shè)

14、表4-1中的規(guī)范”，但不涉及地基基礎(chǔ)設(shè)計(jì)規(guī)范（DGJ08-1999）。本工程設(shè)計(jì)是否滿足設(shè)計(jì)合同條件？本工程設(shè)計(jì)滿足設(shè)計(jì)合同條件。本工程在下列方面是否達(dá)到設(shè)計(jì)要求：1、 結(jié)構(gòu)安全性：達(dá)到設(shè)計(jì)要求2、 使用功能：達(dá)到設(shè)計(jì)要求3、 外觀質(zhì)量：達(dá)到設(shè)計(jì)要求項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 年 月 日設(shè)計(jì)單位公章設(shè)計(jì)負(fù)責(zé)人： 年 月 日專業(yè)負(fù)責(zé)人： 年 月 日 單位法人代表： 年 月 日1、 本表由工程設(shè)計(jì)單位填寫(xiě)，一式三份，兩份分別交建設(shè)單位與監(jiān)督機(jī)構(gòu)，一份自存。2、 各欄內(nèi)容如實(shí)填寫(xiě)，如有違反、不符合、不滿足及未達(dá)到情況，應(yīng)詳細(xì)寫(xiě)明，可附頁(yè)。 建設(shè)表51市 政 工 程 質(zhì) 量 施 工 單 位 （ 竣 工 ）報(bào) 告工程

15、名稱：施工承包單位：建設(shè)表52工 程 基 本 概 況工程名稱結(jié)構(gòu)類型瀝青混凝土、承插口砼管、綠化園林、先張預(yù)應(yīng)力混凝土板梁工程地點(diǎn)工程類型道路工程、排水工程、橋梁工程、綠化園林工程建筑規(guī)模道路：長(zhǎng)×寬，道路面積。排水：雨水管道？m，污水管道？m。橋梁：橋梁面積？。綠化園林工程：綠化面積？，栽植苗木？株，其他具體構(gòu)筑物各多少。開(kāi)工時(shí)間同基礎(chǔ)的開(kāi)工時(shí)間竣工時(shí)間竣工驗(yàn)收時(shí)間實(shí)用工期竣工開(kāi)工日期相減工程造價(jià)合同價(jià)+已確認(rèn)的變更及洽商價(jià)分包單位分包內(nèi)容資質(zhì)等級(jí)資質(zhì)等級(jí)本工程施工及質(zhì)量檢驗(yàn)執(zhí)行下列國(guó)家行業(yè)、地方標(biāo)準(zhǔn)： 按圖紙減去設(shè)計(jì)的，加上需要的。本工程有無(wú)違反國(guó)家強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)情況： 本工程施工是

16、否完成合同工作量及施工圖（含設(shè)計(jì)變更內(nèi)容）： 本工程在下列方面是否達(dá)到設(shè)計(jì)文件及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定：1.結(jié)構(gòu)強(qiáng)度：符合設(shè)計(jì)要求2.材料（設(shè)備）性能：符合設(shè)計(jì)及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定3.對(duì)環(huán)境影響：符合要求4.外觀質(zhì)量：符合設(shè)計(jì)及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定建設(shè)表53 工 程 質(zhì) 量 自 查 情 況序號(hào)項(xiàng) 目驗(yàn)收項(xiàng)目情況驗(yàn)收結(jié)論1質(zhì)量控制資料共 項(xiàng)，符合要求 項(xiàng)經(jīng)核查符合規(guī)范要求的 項(xiàng)合格2分部工程共 項(xiàng)，自查 項(xiàng)，符合強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)及設(shè)計(jì)要求 項(xiàng)數(shù)據(jù)來(lái)源按分部工程劃分確定，參看城市道路、城市排水、城市橋梁工程質(zhì)量檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)DB29-5052-2003合格3主要建設(shè)材料、構(gòu)配件自檢共 項(xiàng)，自查 項(xiàng)根據(jù)實(shí)際填寫(xiě)合格4安全、功能檢查（檢

17、測(cè)）報(bào)告地基基礎(chǔ) 份，符合要求 份主體結(jié)構(gòu) 份，符合要求 份重要設(shè)備 份，符合要求 份合格5外觀質(zhì)量自檢情況應(yīng)得 分，實(shí)得 分得分率 合格6使用功能自檢措施：寫(xiě)做了哪些功能性檢測(cè)，是否合格。如：道路彎沉，合格7質(zhì)量等級(jí)自評(píng)： 合格公司生產(chǎn)部門意見(jiàn)（公章）公司質(zhì)量部門意見(jiàn)（公章）此工程我單位按合同約定及設(shè)計(jì)文件要求進(jìn)行了精心施工，并于 年月 日（竣工驗(yàn)收日期）全部完成，經(jīng)單位自查該工程質(zhì)量達(dá)到竣工要求，現(xiàn)工程已具備驗(yàn)收。施工單位負(fù)責(zé)人法人代表簽字或印章項(xiàng)目經(jīng)理簽名本人簽字建設(shè)表54工程施工情況工程主要結(jié)構(gòu)與作法：1、工程詳細(xì)概況?？蓞⒄帐┙M，如：道路工程至少包括以下內(nèi)容：起止樁號(hào)、起止位置、道路

18、長(zhǎng)度、道路面積、橫斷面設(shè)計(jì)、結(jié)構(gòu)形式、橫坡等。2、主要作法?？蓞⒄帐┙M。對(duì)工程質(zhì)量驗(yàn)收意見(jiàn)：從內(nèi)業(yè)、外業(yè)質(zhì)量、原材料、功能性檢測(cè)、工程是否達(dá)到使用功能、是否滿足設(shè)計(jì)要求、是否滿足標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范及設(shè)計(jì)要求，有無(wú)違反國(guó)家強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)情況，結(jié)構(gòu)是否安全可靠等方面詳細(xì)論述，最后表明驗(yàn)收意見(jiàn)。工程項(xiàng)目經(jīng)理：本人簽字（公章）單位法人代表： 本人簽字或印章 年 月 日建設(shè)表61天 津 市 市 政 工 程 竣 工 驗(yàn) 收 監(jiān) 理 評(píng) 估 報(bào) 告工程名稱：監(jiān)理單位：建設(shè)表62空港經(jīng)濟(jì)區(qū)建設(shè)辦公室 （建設(shè)單位）：受你方委托我單位按監(jiān)理合同（編號(hào) 寫(xiě)明 ）有關(guān)質(zhì)量責(zé)任的約定，對(duì)該工程的施工質(zhì)量實(shí)施監(jiān)理，于 年 月 日對(duì)該

19、工程進(jìn)行了驗(yàn)收,現(xiàn)將工程質(zhì)量情況予以評(píng)估,報(bào)請(qǐng)你方組織竣工驗(yàn)收?？偙O(jiān)理工程師簽字：本人簽字并蓋注冊(cè)章主管領(lǐng)導(dǎo)簽字：法人代表簽字或印章單位公章：年 月 日建設(shè)表63工 程 基 本 概 況工程名稱結(jié)構(gòu)類型同建設(shè)表5-2工程類型同建設(shè)表5-2工程地點(diǎn)建筑類別城市道路工程、城市排水工程、城市橋梁工程、綠化景觀工程建設(shè)面積（延米）道路：長(zhǎng)×寬，道路面積。排水：雨水管道？m，污水管道？m。橋梁：橋梁面積？。綠化園林工程：綠化面積？，栽植苗木？株，其他具體構(gòu)筑物各多少。工程開(kāi)工時(shí)間同建設(shè)表5-2工程竣工驗(yàn)收時(shí)間同建設(shè)表5-2工程規(guī)劃許可證號(hào)找建設(shè)單位要工程施工許可證號(hào)找建設(shè)單位要監(jiān)督部門天津空港經(jīng)

20、濟(jì)區(qū)建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站監(jiān)督注冊(cè)編號(hào)找建設(shè)單位要單位名稱（全稱）資質(zhì)等級(jí)建設(shè)單位勘察單位設(shè)計(jì)單位監(jiān)理單位施工總包單位工程項(xiàng)目監(jiān)理人員姓 名職 務(wù)專 業(yè)證件編號(hào)備 注實(shí)施監(jiān)理起止時(shí)間需覆蓋開(kāi)竣工時(shí)間建設(shè)表64工 程 質(zhì) 量 監(jiān) 理 評(píng) 估 表工程質(zhì)量控制資料檢查意見(jiàn)單位項(xiàng)目質(zhì)量體系審查情況工程使用的主要原材料，構(gòu)配件質(zhì)量控制及認(rèn)定情況工程使用的設(shè)備質(zhì)量控制及認(rèn)定情況工程檢驗(yàn)批、分項(xiàng)、分部、單位工程施工質(zhì)量檢查驗(yàn)收情況施工過(guò)程中出現(xiàn)的質(zhì)量問(wèn)題及整改落實(shí)情況結(jié)構(gòu)及使用功能關(guān)鍵部位是否符合設(shè)計(jì)要求專業(yè)監(jiān)理工程師對(duì)工程質(zhì)量評(píng)估情況道路是否合格簽字建設(shè)表6-3所列監(jiān)理人員均需每人本人簽字橋梁簽字排水簽字其他

21、工程簽字簽字簽字建設(shè)表65工 程 質(zhì) 量 評(píng) 估 意 見(jiàn) 及 結(jié) 論本工程監(jiān)理及質(zhì)量等級(jí)核定執(zhí)行下列標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范性文件：不少于建設(shè)表5-2，并加上監(jiān)理方面相關(guān)規(guī)范。本工程施工及監(jiān)理有無(wú)違反國(guó)家強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)情況？本工程施工是否完成了合同工作量及施工圖（含設(shè)計(jì)變更）內(nèi)容？本工程隱蔽驗(yàn)收手續(xù)是否符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范性文件？本工程在下列方面是否達(dá)到設(shè)計(jì)文件及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定？1.結(jié)構(gòu)強(qiáng)度：2.材料（設(shè)備）性能：3.對(duì)環(huán)境的影響：4.外觀質(zhì)量：對(duì)本工程質(zhì)量驗(yàn)收意見(jiàn)：質(zhì)量等級(jí)核定：合格總監(jiān)理工程師簽字：本人簽字并蓋注冊(cè)章年 月 日建設(shè)表71工 程 竣 工 驗(yàn) 收 報(bào) 告 工程名稱：建設(shè)單位：建設(shè)表72竣 工 驗(yàn) 收

22、 組 成 員 名 單組織單位主持人參加驗(yàn)收單位驗(yàn)收組成員姓 名職 務(wù)專 業(yè)組 長(zhǎng)建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人寫(xiě)明寫(xiě)明副 組 長(zhǎng)建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人寫(xiě)明寫(xiě)明勘查單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人寫(xiě)明寫(xiě)明設(shè)計(jì)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人寫(xiě)明寫(xiě)明施工單位中標(biāo)項(xiàng)目經(jīng)理寫(xiě)明寫(xiě)明監(jiān)理單位中標(biāo)總監(jiān)寫(xiě)明寫(xiě)明建設(shè)表73 單 位 工 程 基 本 情 況工程名稱開(kāi)、竣工時(shí)間同建設(shè)表5-2橋梁面積結(jié)構(gòu)類型同建設(shè)表5-2工程造價(jià)同建設(shè)表5-2道路長(zhǎng)度結(jié)構(gòu)類型工程造價(jià)排水管道長(zhǎng)度結(jié)構(gòu)類型工程造價(jià)污水處理結(jié)構(gòu)類型工程造價(jià)地鐵長(zhǎng)度結(jié)構(gòu)類型工程造價(jià)施工單位竣工報(bào)告有（）、沒(méi)有（）監(jiān)理單位評(píng)估報(bào)告有（）、沒(méi)有（）設(shè)計(jì)單位質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告有（）、沒(méi)有（）環(huán)保部門認(rèn)可證明有（）、沒(méi)

23、有（）工程概況同建設(shè)表5-4結(jié)構(gòu)變更有（）沒(méi)有（）變更內(nèi)容如有，需簡(jiǎn)要寫(xiě)清楚。變更手續(xù)有（）沒(méi)有（）工程分包項(xiàng)目參建單位建設(shè)單位勘查單位設(shè)計(jì)單位施工單位監(jiān)理單位工程驗(yàn)收時(shí)間建設(shè)表74 建設(shè)單位執(zhí)行基本建設(shè)程序情況 建設(shè)單位負(fù)責(zé)人（簽字）： （公章） 年 月 日 建設(shè)表75建設(shè)單位對(duì)勘察、設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理等單位在施工過(guò)程中質(zhì)量行為的評(píng)價(jià)對(duì)勘查單位的評(píng)價(jià)：對(duì)設(shè)計(jì)單位的評(píng)價(jià)：對(duì)施工單位的評(píng)價(jià)：對(duì)監(jiān)理單位的評(píng)價(jià)：建設(shè)單位負(fù)責(zé)人（簽字） 年 月 日建設(shè)表7-6單 位 工 程 質(zhì) 量 綜 合 驗(yàn) 收 報(bào) 告序號(hào)項(xiàng)目驗(yàn)收項(xiàng)目情況驗(yàn)收結(jié)論1分部工程共 分部，經(jīng)檢驗(yàn) 分部符合強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)及要求分部同建設(shè)表5-32安全、功能性檢查（檢驗(yàn)）報(bào)告基礎(chǔ) 份，符合要求 份主體 份，符合要求同建設(shè)表5-33質(zhì)量控制資料核查共 項(xiàng)，經(jīng)審查符合要求 項(xiàng)，經(jīng)核定符合規(guī)范要求 項(xiàng)同建設(shè)表5-34主要使用功能抽查結(jié)果共抽查 項(xiàng)，符合要求 項(xiàng)經(jīng)返工處理符合要求 項(xiàng)5外觀質(zhì)量驗(yàn)收共抽查 項(xiàng)，符合要求 項(xiàng)不符合要求 項(xiàng)6工程竣工驗(yàn)收意見(jiàn)合格7綜合驗(yàn)收結(jié)論通過(guò)驗(yàn)收8驗(yàn)收組成員會(huì)簽建設(shè)單位必須本人手簽，總監(jiān)還需加蓋注冊(cè)章設(shè)計(jì)單位施工單位監(jiān)理單位參加驗(yàn)收單位建設(shè)單位（公章）單位負(fù)責(zé)人：法人簽字或印章 年 月 日建設(shè)單位（公章）單位負(fù)責(zé)人： 年 月 日建設(shè)單位（公章）單位負(fù)責(zé)人： 年 月 日建設(shè)單位