癥狀性大腦中動脈狹窄患者介入及藥物治療對預后影響的隨訪

1、癥狀性大腦中動脈狹窄患者介入及藥物治療對預后影響的隨訪研究摘要：目的 探討癥狀性大腦中動脈狹窄患者藥物及介入治療對疾病轉(zhuǎn)歸和預后的影響。方法將符合入選標準的56例癥狀性大腦中動脈狹窄患者按治療方法不同分為兩組,介入治療組(n=21)和藥物治療組(n=35)，介入組進行大腦中動脈狹窄支架置入治療，藥物組單純應用藥物治療；兩組病例觀察療效并隨訪1年,觀察腦血管事件發(fā)生率。結果支架治療組,18例成功置入支架,2例發(fā)生腦出血，1例死亡，1例病情加重。術后隨訪支架置入組有4例（21.1%）發(fā)生原狹窄動脈供血區(qū)的輕微卒中,單純藥物治療組7例（20%）再發(fā)卒中，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P0.01）。結論介入治

2、療癥狀性大腦中動脈狹窄患者安全、有效,嚴格控制并發(fā)癥能讓患者獲益，但與單用藥物治療相比,其并不能顯著改善1年后的無事件生存率。關鍵詞：大腦中動脈狹窄；支架；血管成形術；內(nèi)科治療Follow-up study of affecting outcomes of patients with Symptomatic MCA stenosis intervention and medicationAbstract: Objective To investigate the effectiveness between the stent asssisted angioplasty and medical

3、treatment on patients with symptomatic middle cerebral artery (MCA) stenosis. Methods 56 patients who met selection criterion were divided into stent asssisted angioplasty group including 21 patients and medication group including 35 patients. In the intervention group were treated with stent, drug

4、group were treated with drugs; two groups were observed and followed up 1 year efficacy, the incidence of cerebrovascular events observed.Results Stent group, 19 cases of successful stenting, 2 of cerebral hemorrhage, 1 patient died, 1 patient sicker.4 in stent asssisted angioplasty group occurred s

5、light stroke located in blood-supply area of original stenotic artery and 7 in medication group happened stroke again （P0.01 ）. Conclusions Stent asssisted angioplasty is a safe,feasible therapy for middle cerebral artery stenosis,the better benefit come from strictly control of complications.Howeve

6、r, compared with drug treatment alone, which does not significantly improve after 1 year event-free survival.Key words: middle cerebral stenosis ; Stent ; Angioplasty; Medical therapy顱內(nèi)大動脈和頸內(nèi)動脈狹窄是缺血性腦卒中的常見原因1。大規(guī)模人群的調(diào)查顯示臺灣和中國大陸顱內(nèi)大血管狹窄多于顱外大血管狹窄2,3 。顱內(nèi)動脈狹窄病變的單純藥物治療包括尋找和去除危險因子及聯(lián)合使用抗血小板和他汀類藥物4,5，但尚未獲得滿意的

7、療效，仍有相當一部分患者再次發(fā)生腦缺血事件6 。尤其是癥狀性大腦中動脈狹窄患者每年同側腦缺血事件再發(fā)的機率為9.1%7。經(jīng)過嚴格篩選適應癥的癥狀性大腦中動脈狹窄患者可以從血管內(nèi)支架置入術中獲益8。但相對于單純藥物治療，血管內(nèi)支架治療的安全性和有效性還需要進一步明確。本研究通過對癥狀性大腦中動脈狹窄藥物及介入治療患者進行隨訪，以期為治療方案的選擇提供理論依據(jù)。1對象及方法1. 1研究對象本院神經(jīng)內(nèi)科2008年6月-2009年6月收治的行腦血管造影檢查確診的癥狀性大腦中動脈狹窄大于50%患者56例進行隨訪。其中男40例,女16例,年齡41-87歲，平均年齡65.27±11.18歲。入組標

8、準：（1）入院后均完成全腦數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查證實有相應的大腦中動脈狹窄50%；(2)有與狹窄大腦中動脈相關的腦缺血發(fā)作癥狀(短暫性腦缺血或腦卒中)，其診斷符合1995年第四屆全國腦血管病學術會制定的標準，并均經(jīng)頭部CT或腦MRI證實，無嚴重致殘性卒中（NIHSS9分，改良的Rankins評分3分）；(3)年齡40歲；(4)無嚴重心、肝、腎、肺等臟器疾病；(5)神志清楚，能配合完成臨床各項臨床檢查；(6)患者及家屬同意。病例排除標準: (1)大腦中動脈完全閉塞性病變；(2)同側頸內(nèi)動脈重度狹窄或閉塞性病變；( 3)有出血傾向及嚴重心、肺疾病及意識障礙,不能自愿配合檢查者；(4)急性動

9、脈夾層、動脈炎、煙霧病、放射治療導致的血管病變或肌纖維發(fā)育不良者；合并有顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈瘺及動靜脈畸形等患者；(5)有外科手術史、消化道出血或生殖泌尿系統(tǒng)的出血及孕產(chǎn)期婦女不能同時服用2種抗血小板聚集藥物治療的患者；(6)癥狀性冠狀動脈狹窄50%需支架置入治療患者。1. 2一般資料有21例癥狀性大腦中動脈狹窄患者進行血管內(nèi)支架合并藥物治療；另外35例單純使用抗血小板聚集、他汀類藥物治療。支架治療組：男12例，女9例，平均64.18±10.07歲。單純藥物治療組：男23例，女12例，平均66.29±12.11歲。56例中有40例不同程度的腦梗死，16例TIA發(fā)作，均為大腦中

10、動脈段狹窄，平均狹窄率（76±14），平均狹窄長度（5.8±1.5）mm，按Moris分型，A 型23例，B 型27例，C型6例。由專門人員詳細記錄患者性別、年齡、高血壓、脂代謝異常、卒中家族史、吸煙、飲酒等情況（見表1）。由兩名神經(jīng)介入?？浦魅吾t(yī)生對腦血管病變程度進行判定并進行大腦中動脈支架置入術。出院后1、3、6、12月電話隨訪或門診及住院復查，12月隨訪時復查CTA或DSA，并記錄腦血管事件(癥狀性TIA發(fā)作及卒中)的發(fā)生情況。腦血管事件再發(fā)診斷標準: (1) 患者原有初發(fā)癥狀和體征加重,距第一次梗塞時間大于一個月。(2) 出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損癥狀，原有狹窄的大腦

11、中動脈為責任病灶，經(jīng)CTA或DSA證實。(3) 上述缺血事件發(fā)作情況均經(jīng)頭顱CT或MRI證實。1. 3檢查或治療方法全部病例均在局麻下行全腦血管造影檢查證實有大腦中動脈狹窄。所有患者的臨床資料收集、檢查以及療效評定均由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師完成。術前患者行頭顱CT或MRI檢查，完善各項常規(guī)檢查（血常規(guī)，肝、腎功能，梅毒、艾滋病抗體檢測，心電圖）并針對處理危險因素如高血脂、高血糖、高血壓等。全部病例均采用氯吡格雷75mg/d，阿司匹林0.3g/d連服一月，一月后氯吡格雷75mg/d，阿司匹林0.1g/d，半年后單用阿司匹林0.1g/d，常規(guī)加用他汀類藥物降脂治療（阿托伐他汀鈣 20mg/d）。其中18例結

12、合患者病情及經(jīng)濟狀況經(jīng)患者和家屬同意行血管內(nèi)支架成形術，手術過程嚴格按照介入治療規(guī)范進行，支架選用裸金屬自膨支架Wingspan系統(tǒng)。支架置入術后給予低分子肝素鈣抗凝治療3-5d，其他治療同藥物組方案。手術結束立即行頭顱CT檢查排除腦出血。于術后1、3、6、12個月復診并隨診了解缺血性腦血管病復發(fā)情況。1. 4大腦中動脈狹窄的診斷標準：狹窄率=( 1-A/C)×100 %。公式中A 是血管狹窄處直徑,C是大腦中動脈近端正常血管最寬且無彎曲處的直徑9。按Mori分型法對“罪犯”病變進行分型。以管腔內(nèi)徑丟失>50%定義為發(fā)生支架內(nèi)再狹窄。1. 5 統(tǒng)計學處理數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS13.0

13、軟件處理,計量資料兩組比較用t檢驗，計數(shù)資料兩組比較用卡方檢驗或秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。2結果2.156例癥狀性大腦中動脈狹窄患者中，入院時支架置入組與藥物治療組臨床資料如表1所示，兩組之間年齡、性別、高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙、血管狹窄程度、血管分型、NIHSS評分等因素差異均無統(tǒng)計學意義，見表1。2.2術后隨訪兩組不良事件發(fā)生的比較 術后3個月藥物組再發(fā)2例(1例TIA，1例卒中發(fā)作)，治療組1例(TIA發(fā)作)；術后6個月藥物組再發(fā)3例(2例TIA，1例卒中發(fā)作)，治療組2例(1例TIA，1例卒中發(fā)作)；術后12個月藥物組再發(fā)2例(TIA發(fā)作)，治療組1例(TI

14、A發(fā)作)。治療組較對照組的不良事件的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。見表2。2.3 圍手術期不良事件 雖然手術嚴格把握適應癥和禁忌癥，術前認真準備，術中嚴格操作，但還是有2例介入組患者出現(xiàn)并發(fā)癥，術后出現(xiàn)腦出血2例，1例死亡，1例病情加重自動出院，隨訪1月患者肢體肌力未恢復，未納入隨訪研究。表1 癥狀性大腦中動脈狹窄患者臨床資料臨床基線特征 介入治療組（n=21） 藥物治療組（n=35）年齡（歲） 64.15±12.20 66.22±10.12男性（例，n%） 12（57.1%） 23（65.7%）吸煙（例，n%） 10（47.6%） 20（57.1%） 糖尿?。ɡ?，n%） 9（4

15、2.9%） 15（42.8%）高血壓（例，n%） 12（57.1%） 21（60.0%）高脂血癥（例，n%） 13（61.9%） 22（62.9%）NIHSS評分 18.05 19.22血管病變特征 狹窄率（n%） 74.15±15.55 77.03±14.17 Mori分型A（23例，41.1%） 7 16 Mori分型B（27例，48.2%） 14 13 Mori分型C（6例，10.7%） 0 6“年齡、狹窄率”比較用t檢驗；“性別、吸煙、糖尿病、高血壓、高脂血癥”比較用卡方檢驗；“NIHSS評分”比較用秩和檢驗；P0.05。表2 兩種治療方法的患者隨訪腦缺血事件復發(fā)的

16、臨床資料隨訪時間 介入治療組（n=19） 藥物治療組（n=35） 復發(fā)例數(shù) 類型 NIHSS評分 再狹窄 例數(shù) 類型 NIHSS評分 血管狹窄有無加重3月 1 TIA 0分 無 2 1TIA/ 1 Stroke 0/3分 無6月 2 1TIA/ 1 Stroke 0/3分 無 3 2TIA/1 Stroke 0/4分 無12月 1 TIA 0分 無 2 TIA 0 分 無總例數(shù) 4 7兩組總例數(shù)比較用卡方檢驗，P0.05。3 討 論癥狀性大腦中動脈狹窄患者的發(fā)病原因與多數(shù)缺血性卒中患者一致，均由粥樣硬化斑塊病灶部位栓塞和順遠端血流栓塞，同時缺乏對側代償血流而出現(xiàn)低血流灌注協(xié)同作用所致10。顱內(nèi)

17、動脈狹窄的進展與同側缺血性事件的發(fā)生獨立相關11。對于已經(jīng)發(fā)生過缺血性腦卒中或TIA 的高危人群盡管給予有效抗凝、抗血小板聚集治療等防治措施仍然有50以上的顱內(nèi)動脈狹窄患者再次發(fā)生腦卒中。其1年隨訪腦卒中發(fā)生率高達11-12，而大于70的重度狹窄1年腦卒中高達23%12。支架置入血管成形對于顱外段頸內(nèi)動脈狹窄引起的中風具有確切的預防效果，最新的CREST研究13已經(jīng)證實在有癥狀或無癥狀的頸動脈狹窄患者的治療中有與頸動脈內(nèi)膜剝脫術相同的臨床療效。但對于顱內(nèi)動脈，尤其是大腦中動脈，由于支架置入的路徑復雜，手術風險大等因素，其臨床療效和安全性仍需要大量的研究證實。 本組研究表明癥狀性大腦中動脈狹窄患

18、者12月隨訪其再發(fā)腦血管事件的可能性為20.4%（11/54），單純藥物治療為20%(7/35)，支架置入組為21.1%(4/19)，兩組差異無統(tǒng)計學意義（見表2）。12月臨床隨訪再發(fā)患者均未造成嚴重功能障礙（NIHSS評分最高為4分），血管隨訪（頭顱CTA或DSA）藥物組患者血管病變均未見明顯加重，無血管閉塞病例，支架置入組患者未出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄。由于病例的選擇及隨訪時間不同，與一些研究有所差異。有研究表明癥狀性大腦中動脈狹窄患者每年同側腦血管事件再發(fā)的機率是17.33%左右14,15。與癥狀相對應的狹窄顱內(nèi)動脈供血區(qū)3年內(nèi)再發(fā)缺血性中風的危險高達38.2% 16 。RenillasA17等

19、認為癥狀性大腦中動脈狹窄患者每年同側缺血腦血管事件的再發(fā)幾率為9.05%，并且與血管狹窄的嚴重程度無關，血管最初的狹窄程度并不能預示腦血管事件的再發(fā)。兩組來自國內(nèi)的報道：一組觀察6例癥狀性大腦中動脈狹窄支架治療術后6月未再發(fā)腦卒中事件18；一組觀察12例大腦中動脈置入支架患者術后隨訪6-18月無再發(fā)腦缺血事件發(fā)生19。兩組患者術后均未再發(fā)腦血管事件，但其觀察病例數(shù)較少。Kim等20 報道14例成功行大腦中動脈支架置入患者，死亡1例，11例短期隨訪，有2例再發(fā)腦血管事件，其發(fā)生率為18.1%。隨著顱內(nèi)支架材料的改進，血管內(nèi)操作的嫻熟，血管內(nèi)支架置入已成為癥狀性大腦中動脈狹窄的主要治療手段。但支架

20、治療技術難度較大，多數(shù)關于其安全性、有效性的報道僅限于單中心回顧性研究，這些資料提示大腦中動脈支架治療操作相對安全，技術成功率高，但均有并發(fā)癥發(fā)生。有研究報道大腦中動脈狹窄支架治療顱內(nèi)出血的發(fā)生率為7.5%21。裸金屬自膨支架Wingspan應用于臨床治療顱內(nèi)動脈狹窄的臨床試驗結果顯示：支架成功釋放98，圍手術期卒中及死亡率4.4，1年同側卒中及死亡率9.322。Fiorella等23報道4個美國治療中心Wingspan經(jīng)驗，9月內(nèi)治療78例，其中82處病變進行干預。54處狹窄度大于70。技術成功率98.8，其中5例出現(xiàn)圍手術期神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，2例血管刺破及2例缺血卒中均死亡，1例非致死性再灌

21、注出血，總體圍手術期并發(fā)癥6.1 ,病死率4.8%。盡管我們術前嚴格把握適應癥和禁忌癥，認真準備，術中嚴格操作，但還是有2例支架置入患者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，出現(xiàn)腦出血2例，發(fā)生率為9.5%（2/21），均由于路徑較差，操作時間長所致。1例術中即出現(xiàn)腦出血，術后6小時死亡；1例術后24小時出現(xiàn)意識、肢體障礙加重，急診頭顱CT提示腦出血，家屬放棄治療自動出院，隨訪1月肢體意識恢復，肌力未恢復。 本研究中兩組病人的臨床療效相當，而支架置入組的手術并發(fā)癥明顯高于藥物治療組。本組研究中未出現(xiàn)血管再狹窄，但大腦中動脈WingSpan支架的臨床資料樣本量較小，且隨訪時間短，有部分患者仍會出現(xiàn)再狹窄24，也會影響

22、患者預后和卒中再發(fā)。 藥物治療對其他部位血管粥樣硬化的改善作用是支架治療方案所不能替代的，所以患者選擇支架治療的時機及適應癥值得商榷。術前必需權衡支架置入患者是否能夠最大程度的從支架術中獲益，確保手術的成功及控制相關的并發(fā)癥，一旦發(fā)生圍手術期卒中或死亡，就有可能抵消了支架成形術的潛在效益。WASID試驗也證實4,5癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄是一高風險疾病，血管成形術可用于高危病例，即有重度狹窄、近期有癥狀、NIHSS>1、女性患者，該研究認為血管狹窄度和卒中風險呈線性關系，狹窄度可作為基準指標，但不能完全用于狹窄度小于70、無臨床癥狀的病例。藥物治療無效是否作為血管成形術入選條件有待考

23、證。目前尚無I類證據(jù)支持血管成形術治療癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄。多數(shù)病例報道提示支架置入治療顱內(nèi)動脈狹窄可降低卒中風險，但遠期臨床結果仍需多中心隨機對照試驗。本研究并不是在治療后同一時間隨訪，而且病例數(shù)偏少，統(tǒng)計結果存在偏頗，難免存在偶然性、片面性，只能說明本組資料。大腦中動脈狹窄患者療效的影響因素多而復雜，并且是一個變化過程，狹窄部位、病變性質(zhì)及年齡、性別、并發(fā)癥、患者藥物依從性等均參與其中，有些患者可能在隨訪期后再次出現(xiàn)腦血管事件，仍需進行長時間及大規(guī)?；颊叩碾S訪。參考文獻：1Xue S Progress in express experiental study of stenosis

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