《釔-90（90Y）微球選擇性內(nèi)反射治療原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肝癌的中國專家共識》（2021）要點匯總

1、釔-90（90Y）微球選擇性內(nèi)反射治療原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肝癌的中國專家共識（2021）要點    一、背景和意義  原發(fā)性肝癌（PHC）是世界范圍內(nèi)流行的最常見的惡性腫瘤之一。肝癌是我國的常見惡性腫瘤，肝癌發(fā)病率居男性惡性腫瘤第三位，僅次于肺癌。高發(fā)病率和高病死率的特點是肝癌成為威脅中國人群健康的重要健康問題之一。據(jù)統(tǒng)計，只有約40%的患者在被確診為肝癌時處于適合手術(shù)的早期，而其他更晚期的患者則被統(tǒng)計使用動脈栓塞治療、局部放射治療等局部治療，以及免疫治療、靶向治療等全身治療來延長生存期。肝臟也是最常見的惡性腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移的部位，肝轉(zhuǎn)移瘤約占所有惡性腫瘤的25%

2、。其中，以結(jié)直腸癌最常見，其次是胰腺癌、乳腺癌和胃癌。釔-90（簡寫為90Y）微球內(nèi)選擇性內(nèi)放射治療（90Y-SIRT）和經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞術(shù)（TACE）類似，都是作為中、晚期肝癌的經(jīng)動脈治療方式，后者更為常見，而前者可以作為后者的替代，是一種依靠腫瘤血供特點使放射性物質(zhì)選擇性地滯留在腫瘤組織中，釋放短距離的輻射殺傷腫瘤阻滯，盡量少地?fù)p傷正常組織的治療方式。與傳統(tǒng)經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞術(shù)（cTACE）或載藥微球經(jīng)動脈化療栓塞術(shù)（DEB-TACE）不同，90Y-SIRT主要是通過微球的輻射作用使腫瘤的上皮細(xì)胞、基質(zhì)和內(nèi)皮細(xì)胞形成不可逆的損傷致使腫瘤壞死，而不僅是依賴微栓塞導(dǎo)致腫瘤組織缺血缺氧缺氧或化

3、療藥物的殺傷作用抑制腫瘤。基于這種原理，伴有門靜脈癌栓的晚期肝癌患者亦可通過此種方式得到治療。晚期肝臟惡性腫瘤的治療強調(diào)個體化綜合治療，如局部治療聯(lián)合局部治療、局部治療聯(lián)合全身治療。對于手術(shù)無法切除的肝臟惡性腫瘤，通過介入技術(shù)（如90Y-SIRT）聯(lián)合藥物序貫綜合治療為晚期肝癌患者帶來新的希望。但由于綜合治療的復(fù)雜性，如何合理、有序地配伍多種治療手段是治療的重點和難點，需要多學(xué)科參與和商討。二、相關(guān)概念（一）放射性核素90Y（二）90Y微球三、適應(yīng)證和禁忌證1. 適應(yīng)證需要滿足以下條件（A類推薦）： （1）確診為不可手術(shù)切除的原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肝癌，以肝臟腫瘤為主；（2）年齡18歲；（3

4、）體力狀況評分ECOG2（ECOG評分標(biāo)準(zhǔn)詳見附表2）；（4）預(yù)計生存期超過3個月；（5）滿足治療的血液學(xué)指標(biāo)：血紅蛋白90g/L、絕對中性粒細(xì)胞計數(shù)>1500/mm3、血小板計數(shù)80×109/L、血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）<5倍正常值上限（ULN）、總膽紅素<3倍ULN、血肌酐<1.5×ULN，凝血酶原時間（PT）或國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、活化部分凝血活酶時間（APTT）<1.5×ULN；（6）適合動脈選擇性插管和血管造影。對于結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移，90Y-SIRT作為一線治療時應(yīng)與全身化療或肝動脈灌注化療聯(lián)合進(jìn)

5、行，一線化療失敗的患者可單獨行90Y-SIRT。2. 禁忌證： （主要從患者一般狀態(tài)、介入操作及核醫(yī)學(xué)輻射安全性方面評估）為以下任意條件：（1）肝功能嚴(yán)重障礙，包括嚴(yán)重黃疸、肝性腦病、難治性腹水或肝腎綜合征等，Child-Pugh分級C；（2）無法糾正的凝血功能障礙；（3）腎功能障礙，肌酐>176.8/L或者肌酐清除率<30ml/min；（4）合并活動性肝炎或嚴(yán)重感染；（5）腫瘤彌漫或遠(yuǎn)處廣泛轉(zhuǎn)移，預(yù)期生存期<3個月；（6）ECOG評分>2分、惡液質(zhì)或多臟器功能衰竭；（7）肝動脈血管解剖結(jié)構(gòu)異常，或存在嚴(yán)重的不可糾正的肝動脈-門靜脈瘺、肝動脈-肝靜脈分流；（8

6、）門靜脈主干癌栓、栓塞，側(cè)枝血管形成少，且不能行門靜脈支架復(fù)通門靜脈主干恢復(fù)向肝血流；（9）不可糾正的肝動脈-胃腸道動脈分流；（10）嚴(yán)重碘對比劑過敏：（11）肺分流百分?jǐn)?shù)（LSF）超過安全閾值（>20%），或單次肺部輻射劑量超過30Gy，或累計肺部輻射劑量超過50Gy；（12）其他：包括孕婦或哺乳期婦女等。四、治療流程（一）90Y-SIRT團(tuán)隊的要求（二）患者術(shù)前評估（三）患者術(shù)前談話及知情同意（四）治療計劃制定和放射性活度計算（五）90Y-SIRT治療手術(shù)流程（六）術(shù)后影像學(xué)檢查五、術(shù)后隨訪推薦術(shù)后每3個月進(jìn)行一次影像學(xué)評估。術(shù)后療效評價根據(jù)實體瘤治療療效評價標(biāo)準(zhǔn)的修正標(biāo)準(zhǔn)（mRECIST）評價肝癌療效。六、不良反應(yīng)和并發(fā)癥90Y放射微球治療的不良反應(yīng)是指治療后出現(xiàn)的非特異性臨床癥狀或?qū)嶒炇覚z查指標(biāo)異常，臨床上將上述異常稱為放射性栓塞后綜合征（PRS），癥狀包括疲勞、發(fā)熱、惡心、嘔吐和腹痛，還可出現(xiàn)肝功能異常，癥狀大多輕微且能在數(shù)日內(nèi)自愈，但部分患者的癥狀可持續(xù)長達(dá)2周，治療措施主要為對癥處理。并發(fā)癥是指非靶血管栓塞所引起的組織器官放射性損傷，包括急性和慢性放射性損傷，受損部位常為肝外組織器官。常見的急性放射性損傷包括上消化道放射損傷、放射性胰腺炎和膽囊炎、放射性肺炎等。慢性放射性損傷又稱為遲發(fā)性毒性反應(yīng)，具體表現(xiàn)常為肝功能異常，