《卒中后認知障礙管理專家共識2021》要點匯總

1、卒中后認知障礙管理專家共識2021要點 2020年發(fā)布的中國卒中報告顯示：我國卒中患病率為1114.8/10萬，年發(fā)病率為246.8/10萬，死亡率為149.49/10萬。在全球范圍內，我國已經(jīng)成為卒中終身風險最高和疾病負擔最重的國家。其中，約1/3的卒中患者會經(jīng)歷卒中后認知障礙（PSCI），生活質量及生存時間受到嚴重影響，是目前卒中疾病負擔的重要原因，并成為當下國際卒中研究的熱點和臨床干預的重點。1 PSCI的概念1.1 概念PSCI是指在卒中事件后出現(xiàn)并持續(xù)到6個月時仍存在的以認知損害為特征的臨床綜合征。由于卒中后譫妄和一過性認知損傷等可早期恢復，PSCI診斷常常要在卒中后36個月進行認知

2、評估來最終確定?？v觀國內外指南以及目前的臨床實踐，PSCI診斷的確立應當具備三個要素：（1）明確的卒中診斷： 臨床或影像證據(jù)支持的卒中診斷，包括短暫性腦缺血發(fā)作、出血性卒中和缺血性卒中。（2）存在認知損害： 患者主訴或知情者報告或有經(jīng)驗臨床醫(yī)師判斷卒中事件后出現(xiàn)認知損害，且神經(jīng)心理學證據(jù)證實存在一個以上認知領域功能損害或較以往認知減退的證據(jù)。（3）卒中和認知損害的時序關系： 在卒中事件后出現(xiàn)，并持續(xù)到36個月。PSCI按照認知受損的嚴重程度，可分為卒中后認知障礙非癡呆（PSCIND）和卒中后癡呆（PSD）。1.2 與血管性認知障礙概念的比較VCI診斷標準中要求有明確的腦血管病相關臨床或影像證據(jù)

3、，但不一定要求有卒中病史。作為VCI的一種亞型，PSCI強調的是卒中事件觸發(fā)認知功能障礙，早期即可發(fā)生，并可被早期識別、管理和干預。2 PSCI的流行病學和危險因素2.1 流行病學由于研究納入人群、失訪率、評估工具、診斷方法等方面的不同，PSCI流行病學數(shù)據(jù)存在較大的異質性。2.2 危險因素從預防的角度，可以分為兩大類，即不可干預因素和可干預因素。不可干預因素主要包括人口學特征、卒中相關因素及影像學特征；可干預因素主要包括血管危險因素、卒中前認知損害及卒中并發(fā)癥（表1）。3 PSCI的診斷與評估PSCI的明確診斷需要進行臨床、影像、神經(jīng)心理三個方面的評估。3.1 神經(jīng)心理評估神經(jīng)心理評估是識別

4、和診斷PSCI，也是觀察認知受損嚴重程度和療效的重要方法和工具。3.1.1 卒中急性期的神經(jīng)心理評估 卒中急性期階段，認知、情緒評估并不是最緊迫的任務。但卒中急性期的認知評估可用于預測PSCI的發(fā)生，有助于PSCI高危人群的早期識別和早期干預。3.1.2 卒中恢復期的神經(jīng)心理評估 PSCI的認知功能改變是一個動態(tài)過程，卒中后每3個月進行認知功能隨訪是較為適當?shù)摹?.1.3 其他相關評估 PSCI患者常伴有的精神行為癥狀將對認知評估結果產(chǎn)生影響，因此對精神行為癥狀進行評估是完全有必要的。推薦：評估測驗工具的選擇應根據(jù)疾病階段、患者臨床特征、評估目的以及資源做個體化選擇（級推薦）； 卒中事件后，在

5、病史和體檢過程中需關注認知相關主訴，及時識別PSCI高危人群（級推薦）；卒中急性期患者在意識和條件許可情況下均應篩查認知狀態(tài)（級推薦）；卒中恢復期推薦卒中后每3個月進行認知評估隨訪，明確PSCI的發(fā)生及演變，必要時進行更詳細地認知評估測驗（級推薦）。4 PSCI的預測PSCI的明確診斷需在卒中事件后3個月，通過在臨床實踐中對急性期卒中患者進行篩查，從而對PSCI發(fā)生風險進行預測，有助于PSCI高危人群的識別以及早期干預。推薦：卒中患者急性期應進行認知篩查。卒中后12周內進行MoCA和NINDS-CSN 5-min測驗可以一定程度上預測PSCI（級推薦，B級證據(jù)）；基于PSCI相關因素的SIGN

6、AL 2、CHANGE風險模型可能有助于預測PSCI（a級推薦，B級證據(jù)）；對于非瓣膜性房顫誘發(fā)的心源性卒中患者，CHADS2和R2CHADS2可能有效預測PSCI（a級推薦，B級證據(jù)）；生物標志物用于預測PSCI的證據(jù)不確切（級推薦，B級證據(jù)）5 PSCI的預防與治療5.1 預防現(xiàn)階段越來越多的研究提示90的卒中和1/3的癡呆是可預防的。5.1.1 一級預防5.1.2 二級預防推薦：積極控制血管危險因素，不僅可減少卒中事件的發(fā)生，而且對預防癡呆有益（級推薦，B級證據(jù)）；高血壓患者積極控制血壓、糖尿病患者積極控制血糖以預防PSCI（級推薦，B級證據(jù)）；積極控制高脂血癥對預防PSCI可能有益（b

7、級推薦，C級證據(jù)）；建議提高教育水平、積極參與體育鍛煉、增加社會參與程度以增強認知儲備（級推薦，C級證據(jù)）；卒中急性期進行靜脈溶栓和（或）機械血栓切除術與積極預防卒中復發(fā)對預防PSCI有益（級推薦，B級證據(jù)）。5.2 治療PSCI治療的主要目的是延緩認知障礙的進一步下降、提高認知水平、改善精神行為癥狀和提高日常生活能力。5.2.1 藥物治療膽堿酯酶抑制劑和非競爭性N-甲基-D天冬氨酸受體拮抗劑治療VCI有較充分的證據(jù)。推薦：膽堿酯酶抑制劑多奈哌齊、卡巴拉汀可用于PSCI的治療，改善患者的認知功能和日常生活能力（級推薦，A級證據(jù)）；膽堿酯酶抑制劑加蘭他敏對PSCI可能有效，但安全性和耐受性較差（

8、a級推薦，A級證據(jù)）；美金剛的安全性和耐受性較好，對卒中后失語可能有效（a級推薦，B級證據(jù)）；甘露特鈉可改善輕中度AD的認知功能，但在PSCI中的作用仍需大樣本臨床試驗進行研究（b級推薦，B級證據(jù)）；丁苯酞、銀杏葉提取物、尼麥角林、尼莫地平、胞磷膽堿和己酮可可堿可能改善VCI的認知功能，但在PSCI中的作用仍需大樣本臨床試驗進行研究（b級推薦，B級證據(jù)）；小牛血去蛋白提取物和奧拉西坦對改善PSCI的認知功能可能有效，仍需大樣本臨床試驗進行證實（b級推薦，B級證據(jù)）；養(yǎng)血清腦顆粒、消栓腸溶膠囊、腦心通等中藥可能改善VCI的認知功能，治療PSCI的作用尚需進一步臨床試驗證實（b級推薦，B級證據(jù)）。5.2.2 精神行為癥狀治療推薦：治療輕微精神行為癥狀應首選非藥物治療方式（b級推薦，B級證據(jù)）；抑郁治療推薦選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（b級推薦，C級證據(jù)）；抗精神病藥物首選小劑量非典型抗精神病藥物，需充分考慮患者的臨床獲益和潛在風險（b級推薦，C級證據(jù)）。5.2.3 康復治療推薦：認知訓練干預研究對改善PSCI可能有效（a級推薦，B級證據(jù)）；康復治療應該個體化，并需要一個長期的目標，以盡可能地使患者能夠恢復一些生活能力，如自我照料、家庭和經(jīng)濟管理、心理平衡以及重歸工作崗位等