重點(diǎn)部門(mén)、關(guān)鍵、薄弱環(huán)節(jié)

1、醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)部門(mén)和關(guān)鍵、薄弱環(huán)節(jié)管理方案一、醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié) 1、危重、搶救病人的急會(huì)診和插管 ；2、特殊治療、特殊檢查、特殊用血的知情同意 ；3、麻醉醫(yī)師接病人前的訪視與知情談話； 4、手術(shù)完畢后病人送回病區(qū)麻醉師與護(hù)士的交接； 5、臨床輸血過(guò)程中的各個(gè)血液交接環(huán)節(jié) ；6、檢驗(yàn)、輸血病人標(biāo)本傳遞過(guò)程中的交接環(huán)節(jié) 。二、醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)部門(mén)：產(chǎn)房、新生兒病房、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科、手術(shù)室、血透室、急診科。 三、重要崗位 1、新生兒病區(qū)2、產(chǎn)房3、艾滋病檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室4、手術(shù)中麻醉監(jiān)測(cè) 5、交叉配血實(shí)驗(yàn)室&

2、#160;6、輸血科血液儲(chǔ)存保管7、藥劑科特殊藥品的發(fā)放。 四、管理方法 1、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)及重要崗位所屬科室質(zhì)控小組加強(qiáng)重點(diǎn)管理； 2、職能部門(mén)定期進(jìn)行跟蹤督查； 3、考核結(jié)果與管理部門(mén)負(fù)責(zé)人工作績(jī)效掛鉤，與科室績(jī)效掛鉤；4、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)每季度對(duì)關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重要部門(mén)和重要崗位進(jìn)行一次綜合考核，并做記錄與通報(bào)。 五、監(jiān)控指標(biāo) （一）、內(nèi)科系統(tǒng)監(jiān)控指標(biāo): 1、住院病歷書(shū)寫(xiě)情況; 2、診療合理性;3、告知制度執(zhí)行情況; 4、上級(jí)醫(yī)師查房執(zhí)行情況; 5、病例討論制度執(zhí)行情況; 6、對(duì)

3、輔助檢查結(jié)果的分析處理; 7、輸血管理;8、會(huì)診制度執(zhí)行情況9、 申請(qǐng)單填寫(xiě)質(zhì)量; 10、危重病人搶救制度執(zhí)行情況; 11、有無(wú)跨科收治病人; 12、傳染病人一經(jīng)確診立即轉(zhuǎn)科; 13、新業(yè)務(wù)新技術(shù)管理情況; 14、交接班制度執(zhí)行情況; 15、處方書(shū)寫(xiě)質(zhì)量;16、 每月科室質(zhì)控小組自查情況。（二）、外科系統(tǒng)監(jiān)控指標(biāo)： 1、住院病歷書(shū)寫(xiě)情況; 2、診療合理性;3、告知制度執(zhí)行情況; 4、上級(jí)醫(yī)師查房執(zhí)行情況;5、病例討論制度執(zhí)行情況（術(shù)前.疑難.死亡）；6、對(duì)輔助檢查結(jié)果的分析處

4、理；7、無(wú)合并癥的擇期手術(shù)術(shù)前住院日3天；8、圍手術(shù)期管理措施到位；9、術(shù)后切除組織是否按要求送病檢；10、輸血管理；11、會(huì)診制度執(zhí)行情況；12、申請(qǐng)單填寫(xiě)質(zhì)量；13、危重病人搶救制度執(zhí)行情況；14、手術(shù)報(bào)批制度執(zhí)行情況；15、新業(yè)務(wù)新技術(shù)管理情況；16、交接班制度執(zhí)行情況；17、處方書(shū)寫(xiě)質(zhì)量；18、每月科室質(zhì)控小組自查情況。 （三）、急診環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)： 1、全天有三級(jí)醫(yī)師提供診療服務(wù)；2、“綠色通道”開(kāi)放情況；急診護(hù)士分診能力；3、交班制度的執(zhí)行情況；4、急救設(shè)備、器械、藥品完好，呈備用狀態(tài)（設(shè)備包括心電監(jiān)護(hù)儀、吸引器、洗胃機(jī)、除顫儀、心電圖機(jī)、氣管插管設(shè)備、簡(jiǎn)易呼

5、吸囊、有創(chuàng)呼吸機(jī)、）；5、急會(huì)診制度執(zhí)行情況；6、急救設(shè)備熟練使用情況；7、急救技術(shù)的熟練掌握情況；8、搶救成功率80；9、急診留觀病歷和急診門(mén)診日志的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量；10、告知制度的執(zhí)行情況；11、檢查申請(qǐng)單和門(mén)診處方書(shū)寫(xiě)質(zhì)量；12、救護(hù)車(chē)檢查。 （四）、ICU環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)： 1、醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)入制度執(zhí)行情況；2、交接班制度執(zhí)行情況；3、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行病人收治及轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)；4、急救藥品、器械齊全完好，符合目錄，備用狀態(tài)，定期保養(yǎng)記錄；5、醫(yī)護(hù)人員能熟練掌握設(shè)備器械的使用及各項(xiàng)技術(shù)參數(shù)6、按制訂合理的工作流程和操作規(guī)程及應(yīng)急處理措施操作；7、建立ICU 病房管理制度，有

6、兩級(jí)醫(yī)師及相關(guān)科室?？漆t(yī)師查房記錄 ；8、各種文書(shū)表格書(shū)寫(xiě)情況；9、對(duì)監(jiān)護(hù)過(guò)程中的異常參數(shù)有分析及處理記載；10、知情告知制度的執(zhí)行情況；11、治療用藥的合理性；12、有安全返回病房及出院記錄，搶救成功率記錄；13、平均住院天數(shù)7天；14、醫(yī)院感染及褥瘡發(fā)生率統(tǒng)計(jì)資料齊全，且不超標(biāo)。 （五）、輸血科環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)： 1、每年至少召開(kāi)一次由輸血管理委員會(huì)主任委員主持的輸血管理工作會(huì)議、并對(duì)臨床用血進(jìn)行通報(bào)，每年至少進(jìn)行一次臨床輸血知識(shí)培訓(xùn)；2、定期對(duì)科室臨床用血情況進(jìn)行考核并及時(shí)反饋或通報(bào)；3、具備為臨床提供24小時(shí)供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要；4、建立質(zhì)量監(jiān)測(cè)、

7、考核和信息反饋制度；5、制定實(shí)施控制輸血感染的方案；6、臨床用全血、平診一次用血或備血超過(guò)2000毫升、緊急用血應(yīng)履行報(bào)批手續(xù)；7、完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度；8、輸血申請(qǐng)單管理規(guī)范；9、嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，成份輸血率達(dá)90%以上。 （六）、藥劑科質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)： 1、崗位操作規(guī)程的制訂及執(zhí)行情況；2、新藥臨床使用審批制度及執(zhí)行情況；3、藥品目錄及自制制劑目錄及相應(yīng)的許可證；4、藥學(xué)人員掌握相關(guān)法律法規(guī)情況；5、藥房夜間服務(wù)情況，提供24小時(shí)服務(wù)情況；6、查對(duì)制度執(zhí)行情況（審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥人簽字情況）；7、劃價(jià)準(zhǔn)確率90；8、藥品進(jìn)貨、驗(yàn)收、入庫(kù)、儲(chǔ)存制度的落實(shí)情況；9、貫徹落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，指導(dǎo)醫(yī)師合理用藥，開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用檢測(cè)，協(xié)助臨床做好細(xì)菌耐藥檢測(cè)；10、制訂并落實(shí)藥事質(zhì)量管理規(guī)范，和考核辦法，開(kāi)展臨床藥學(xué)工作情況；11、藥品不良反應(yīng)報(bào)告和檢測(cè)管理辦法執(zhí)行情況；12、開(kāi)展臨床藥物濃度檢測(cè)TDM；13、每年4期藥訊介紹新藥及藥物不良反應(yīng)等；14、藥品濫用登記及報(bào)告制度的執(zhí)行情況；15、開(kāi)展臨床藥學(xué)工作，建立臨床藥師制；16、特殊藥品管理。 （七）、麻醉科質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)： 1、圍手術(shù)期管理；2、麻醉安全管理；3、手術(shù)室工作