后內(nèi)側(cè)軟組織松解術(shù)治療先天性馬蹄內(nèi)翻足

1、    后內(nèi)側(cè)軟組織松解術(shù)治療先天性馬蹄內(nèi)翻足        先天性馬蹄內(nèi)翻足是一種常見的嬰幼兒足部畸形。臨床主要表現(xiàn)為前足內(nèi)收、足內(nèi)翻、馬蹄畸形。我們自1981至1995年采用Turco1提出的一期后內(nèi)側(cè)軟組織松解術(shù)治療該畸形64例92足，并進(jìn)行了隨訪，取得了滿意效果，現(xiàn)報導(dǎo)如下。 1臨床資料本組男40例，女24例。年齡最小10個月，最大6歲。左側(cè)42足，右側(cè)50足，雙側(cè)28例。2手術(shù)方法手術(shù)均在氣囊止血帶控制下進(jìn)行。切口起自舟狀骨結(jié)節(jié)的遠(yuǎn)側(cè)，沿足內(nèi)側(cè)緣經(jīng)內(nèi)踝下1.52cm

2、，再沿跟腱內(nèi)側(cè)緣向上止于跟腱腱腹交界處。切開皮膚、皮下組織，達(dá)筋膜后游離皮瓣，并將其牽開。在內(nèi)踝上方切開筋膜組織辨明脛后血管、脛后神經(jīng)和肌腱，并保護(hù)之。然后行跟腱“Z”形延長。切開脛后肌部分腱鞘，在內(nèi)踝保留0.51cm的腱鞘，作為脛后肌腱的滑車，將脛后肌肌腱行“Z”形延長。脛后肌遠(yuǎn)側(cè)止點(diǎn)處為舟骨結(jié)節(jié)，以此為距舟關(guān)節(jié)的標(biāo)志。將距舟關(guān)節(jié)行背、內(nèi)、跖側(cè)關(guān)節(jié)囊切開松解。然后由距舟關(guān)節(jié)開始向后、向外切開松解距下關(guān)節(jié)，骨間、距跟韌帶完全切斷。并將后內(nèi)側(cè)踝關(guān)節(jié)囊切開，完成后內(nèi)側(cè)松解，同時切斷跖筋膜。此時距骨應(yīng)能旋回進(jìn)入踝穴，馬蹄內(nèi)翻畸形得到完全矯正。術(shù)中應(yīng)保護(hù)好三角韌帶的深層和踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶。足放在矯正位

3、置，“Z”形延長的脛后肌腱與跟腱用不吸收縫線牢固縫合，修復(fù)此二肌腱時應(yīng)注意防止肌腱過緊過松。術(shù)后行石膏夾過矯正位固定2周。3治療結(jié)果本文64例92足術(shù)后無感染及麻醉合并癥，其中隨訪48例71足，隨訪時間最長13年，最短6個月，平均3年10個月，隨訪結(jié)果參照改良Garceau2的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價。優(yōu)：足外形、步態(tài)正常，關(guān)節(jié)活動好，走路無跛行，無疼痛。X線片距跟軸線角平均30度，跟跖、跖距軸線無相交成角。良：輕度內(nèi)翻及前足內(nèi)收，步態(tài)基本正常，關(guān)節(jié)活動輕度受限，長時間行走有疲勞感，X線片跟距角平均28度?？桑罕憩F(xiàn)為10度左右的內(nèi)翻及前足內(nèi)收，步態(tài)尚可，關(guān)節(jié)活動受限，長時間的行走疼痛，X線片跟距角平均24

4、度。差：步態(tài)，畸形無明顯改善。根據(jù)其標(biāo)準(zhǔn)評定：優(yōu)48足，占69%；良14足，占20%；可6足，占8%；差3足，占4%。優(yōu)良率占89%。4討論先天性馬蹄內(nèi)翻足是嬰幼兒較常見的足部先天性畸形。其造成的原因不解，迄今對其病理實(shí)質(zhì)仍有爭論，因此進(jìn)行本病的病因病理研究對于指導(dǎo)和改進(jìn)治療方法有重要意義。根據(jù)術(shù)中觀察，其主要病理改變是軟組織攣縮，表現(xiàn)在三角韌帶、彈簧韌帶、脛后肌腱、跟腱以及跗骨間關(guān)節(jié)和跖跗關(guān)節(jié)的內(nèi)跖面關(guān)節(jié)囊的攣縮，在此基礎(chǔ)上骨骼組織發(fā)生繼發(fā)性改變：距骨體積變小，頭頸變形，距骨頸向內(nèi)成角，舟狀骨變扁或呈楔狀，其內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)大，脛后肌止點(diǎn)增寬，距舟關(guān)節(jié)半脫位后呈馬蹄內(nèi)翻畸形。應(yīng)用后內(nèi)側(cè)軟組織松解術(shù)治

5、療該病，應(yīng)做到松解一定要徹底完全，距骨應(yīng)能旋回進(jìn)入踝穴，中立位馬蹄畸形完全矯正。如前足仍有內(nèi)收，應(yīng)切斷?展肌。如足趾過于屈曲，可在屈趾肌腱的肌腱和肌腱交界處行不完全切斷，并使之撕裂，呈連續(xù)性延長，有利于趾屈曲畸形的矯正。如趾屈曲畸形不能完全矯正伸直，亦不用勉強(qiáng)矯正。我們觀察到經(jīng)術(shù)后石膏固定，加之患兒肌腱彈性好，塑形能力強(qiáng)，足趾屈曲均能完全矯正。為了鞏固療效，拆線后行石膏管形固定12周，每2周更換一次，原因是：兒童發(fā)育快，更換石膏可適應(yīng)兒童發(fā)育的需要。石膏管形固定后兒童應(yīng)下地行走，一般2周石膏已破損，失去固定的意義。每次更換石膏前，足應(yīng)做輕柔按摩，會起到畸形逐步糾正的目的，有利于殘余畸形的矯正。

6、12周后去掉石膏靴，穿普通鞋行走，晚間穿石膏夾固定6個月。對于手術(shù)時機(jī)的選擇，多數(shù)人主張早期手術(shù)效果較好3，我們體會到應(yīng)在1周歲左右手術(shù)為佳。10個月以內(nèi)患兒足太小，軟組織及骨骼過于嬌嫩細(xì)小，手術(shù)操作困難過大。一周歲左右可承受麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷。足生長到一定大小易施行手術(shù)，再有一周歲患兒大部分已會走，穿石膏靴行走有利于殘余畸形矯正。年齡偏大，由于骨骼變形，關(guān)節(jié)僵硬，軟組織攣縮加重，都會影響手術(shù)效果。如既往曾施行手術(shù)治療，由于瘢痕的影響，也是造成效果不好的原因。編輯：李為農(nóng)作者單位：吳寶良（滄州市中心醫(yī)院，河北滄州061001）楊成（滄州市中心醫(yī)院，河北滄州061001）李書奎（滄州市中心醫(yī)院，河北滄州061001）曹同軍（滄州市中心醫(yī)院，河北滄州061001）馮慶新（滄州市中心醫(yī)院，河北滄州061001）郭慶甫（滄州市中心醫(yī)院，河北滄州061001）何威（滄州市中心醫(yī)院，河北滄州061001）參考文獻(xiàn)：1Turco VJSurgical correction of the resistant club footJ Bone Joint Surg（AM），1971，53：4772Garceau GJTransfer of the anterior tibial tendon for recurrent club footJ Bone Joint S