重癥急性胰腺炎 (2)

1、編輯課件2022-3-41編輯課件 個人簡介個人簡介n姓名姓名 郭亞芳郭亞芳 性別性別 女女 n工作單位工作單位 太原市第二人民醫(yī)院太原市第二人民醫(yī)院n職務(wù)職務(wù) 營養(yǎng)科主任營養(yǎng)科主任 n職稱職稱 副主任醫(yī)師副主任醫(yī)師 編輯課件 社會兼職社會兼職n山西省醫(yī)師協(xié)會營養(yǎng)醫(yī)師專業(yè)委員會山西省醫(yī)師協(xié)會營養(yǎng)醫(yī)師專業(yè)委員會 副組委副組委n山西廣播電臺山西廣播電臺吃出健康來吃出健康來特約嘉賓特約嘉賓n山西省醫(yī)學會腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學專業(yè)委員會山西省醫(yī)學會腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學專業(yè)委員會n臨床營養(yǎng)學組副組長臨床營養(yǎng)學組副組長n山西省營養(yǎng)學會山西省營養(yǎng)學會 理事理事n太原市醫(yī)學會腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學委員會太原市醫(yī)學會腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學委

2、員會 副組委副組委編輯課件典型病歷介紹典型病歷介紹n病史摘要：病史摘要：n趙某趙某 男男 28歲歲 職業(yè)個體職業(yè)個體 n主訴：腹痛主訴：腹痛2天，加重天，加重1天天2022-3-44編輯課件現(xiàn)病史現(xiàn)病史：n患者連續(xù)患者連續(xù)3天飲酒，平均每日天飲酒，平均每日6兩白酒，次日晨兩白酒，次日晨出現(xiàn)上腹部痛，疼痛劇烈，無放射狀，同時伴出現(xiàn)上腹部痛，疼痛劇烈，無放射狀，同時伴有心慌，呼吸急促，體溫有心慌，呼吸急促，體溫38C ，入河北易縣，入河北易縣醫(yī)院，醫(yī)院，WBC 18X109 /L N 86.1% 血糖血糖 TG 27.83 mmol/L 尿尿AMY 5100U/L (100-1200) 血血AMY

3、 1494U/L (150mg/L 提示廣泛性胰腺壞死提示廣泛性胰腺壞死 【1】n患者患者6月月23日查日查 hs-CRP 213.93 mg/Lnhs-CRP可用于冠心病和心梗危險性的測可用于冠心病和心梗危險性的測定，比定，比CRP 更敏感更敏感 【2】2022-3-427編輯課件可以診斷可以診斷SPAnCRP 150mg/L 提示廣泛性胰腺壞死提示廣泛性胰腺壞死 【1】n患者患者6月月23日查日查 hs-CRP 213.93 mg/Lnhs-CRP可用于冠心病和心梗危險性的測可用于冠心病和心梗危險性的測定，比定，比CRP 更敏感更敏感 【2】2022-3-428編輯課件討論問題三：討論問題

4、三： 急性胰腺炎病因發(fā)病機制急性胰腺炎病因發(fā)病機制n常見病因常見病因;膽石癥（包括膽道微結(jié)石）、膽石癥（包括膽道微結(jié)石）、酒精酒精、高脂血癥。高脂血癥。n其他病因其他病因壺腹乳頭括約肌功能不良、藥物和毒物、壺腹乳頭括約肌功能不良、藥物和毒物、ERCP術(shù)后、十二指腸乳頭旁憩室、外傷性、術(shù)后、十二指腸乳頭旁憩室、外傷性、高鈣血癥、高鈣血癥、腹部手術(shù)后、胰腺分裂、壺腹周圍腹部手術(shù)后、胰腺分裂、壺腹周圍癌、胰腺癌、血管炎、感染性（柯薩奇病毒，癌、胰腺癌、血管炎、感染性（柯薩奇病毒，腮腺炎病毒，腮腺炎病毒，HIV，蛔蟲癥）、自身免疫性（，蛔蟲癥）、自身免疫性（系統(tǒng)性紅斑狼瘡，干燥綜合征）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡

5、，干燥綜合征）、1-抗胰蛋抗胰蛋白酶缺乏癥等。白酶缺乏癥等。2022-3-429編輯課件2022-3-430發(fā)病機制發(fā)病機制編輯課件2022-3-431編輯課件2022-3-432編輯課件膽汁反流導致胰腺炎的理論來源膽汁反流導致胰腺炎的理論來源n正常人群中大約正常人群中大約78%的人膽總管在進入的人膽總管在進入十二指腸前與胰管形成共同通道，十二指腸前與胰管形成共同通道，1901年年Opie在尸解時發(fā)現(xiàn)了膽石癥胰腺炎死在尸解時發(fā)現(xiàn)了膽石癥胰腺炎死者有小膽石嵌塞于者有小膽石嵌塞于Vater壺腹部，據(jù)此提壺腹部，據(jù)此提出了小膽石阻塞肝胰共同通路使膽汁反出了小膽石阻塞肝胰共同通路使膽汁反流進入胰管系統(tǒng)

6、，從而損傷胰腺觸發(fā)胰流進入胰管系統(tǒng)，從而損傷胰腺觸發(fā)胰腺炎的理論。腺炎的理論。2022-3-433編輯課件絕大多數(shù)研究者認為絕大多數(shù)研究者認為：n膽道結(jié)石觸發(fā)胰腺炎的關(guān)鍵機制是胰管膽道結(jié)石觸發(fā)胰腺炎的關(guān)鍵機制是胰管被阻塞。被阻塞。n由于一般情況下胰管內(nèi)壓總是超過膽管由于一般情況下胰管內(nèi)壓總是超過膽管內(nèi)壓，即使膽胰共同通道被阻塞仍然不內(nèi)壓，即使膽胰共同通道被阻塞仍然不會有膽汁反流入胰管，而是胰液流入膽會有膽汁反流入胰管，而是胰液流入膽管系統(tǒng)。管系統(tǒng)。2022-3-434編輯課件胰腺炎發(fā)病機制新解胰腺炎發(fā)病機制新解n而且即使膽汁充滿胰管也不引起胰腺炎。而且即使膽汁充滿胰管也不引起胰腺炎。n胰管被阻

7、塞后，胰管被阻塞后，早期消化酶酶原和細胞早期消化酶酶原和細胞器內(nèi)的溶酶體水解酶可形成復(fù)合體，促器內(nèi)的溶酶體水解酶可形成復(fù)合體，促使胰蛋白酶原等在腺細胞內(nèi)被溶酶體水使胰蛋白酶原等在腺細胞內(nèi)被溶酶體水解酶激活，解酶激活，從而導致從而導致“胰腺細胞自身消胰腺細胞自身消化化”2022-3-435編輯課件業(yè)已證明業(yè)已證明n當膽石通過共同通道時確可因當膽石通過共同通道時確可因胰管的水胰管的水腫和炎癥致使胰管阻塞。腫和炎癥致使胰管阻塞。2022-3-436編輯課件乙醇引起急性胰腺炎的機制乙醇引起急性胰腺炎的機制n尚不完全清楚，但已有研究提示乙醇具尚不完全清楚，但已有研究提示乙醇具有有刺激胰腺外分泌作用和刺激

8、刺激胰腺外分泌作用和刺激Oddi括約括約肌致其痙攣性收縮肌致其痙攣性收縮，從而誘發(fā)胰管高壓，從而誘發(fā)胰管高壓，致使腺細胞內(nèi)胰酶激活和酶蛋白潴留致使腺細胞內(nèi)胰酶激活和酶蛋白潴留;胰胰管高壓還可導致小胰管破裂，胰液進入管高壓還可導致小胰管破裂，胰液進入胰腺組織間隙，胰蛋白酶原被組織間隙胰腺組織間隙，胰蛋白酶原被組織間隙的膠原酶激活，導致一系列酶系損害和的膠原酶激活，導致一系列酶系損害和胰腺自身消化。胰腺自身消化。2022-3-437編輯課件高脂血癥致高脂血癥致SAP均與甘油三酯有關(guān)均與甘油三酯有關(guān)n高甘油三酯血癥時，胰腺及胰周的高濃高甘油三酯血癥時，胰腺及胰周的高濃度甘油三酯可被胰脂肪酶水解產(chǎn)生大

9、量度甘油三酯可被胰脂肪酶水解產(chǎn)生大量游離脂肪酸。研究證明，游離脂肪酸。研究證明，超飽和的游離超飽和的游離脂肪酸脂肪酸對胰腺組織有以下三方面的作用，對胰腺組織有以下三方面的作用，1 誘發(fā)酸中毒，激活胰腺組織中的胰蛋誘發(fā)酸中毒，激活胰腺組織中的胰蛋白酶原白酶原2022-3-438編輯課件高脂血癥致高脂血癥致SAP均與甘油三酯有關(guān)均與甘油三酯有關(guān)n2 損傷血管內(nèi)皮細胞，增加血液粘稠度，損傷血管內(nèi)皮細胞，增加血液粘稠度，促使微血栓形成，導致胰腺微循環(huán)功能促使微血栓形成，導致胰腺微循環(huán)功能障礙障礙n3 FFA對細胞膜毒性作用，直接導致腺對細胞膜毒性作用，直接導致腺細胞損傷。細胞損傷。2022-3-439

10、編輯課件討論問題四：血漿置換的意義討論問題四：血漿置換的意義n患者曾于患者曾于6月月22日、日、6月月23日、日、6月月24日進日進行了三次血漿置換，并使用行了三次血漿置換，并使用160克人血白克人血白蛋白。蛋白。2022-3-440編輯課件清除甘油三酯清除甘油三酯n高脂血癥性胰腺炎或高脂血癥性胰腺炎或SAP繼發(fā)高脂血癥繼發(fā)高脂血癥均應(yīng)盡快將甘油三酯降至安全范圍均應(yīng)盡快將甘油三酯降至安全范圍（TG5.65mmol/L).可用血漿置換或血可用血漿置換或血脂分離技術(shù)，也可采用脂分離技術(shù)，也可采用CRRT ，在治療，在治療過程中多次更換血濾器，利用血濾器的過程中多次更換血濾器，利用血濾器的吸附作用清

11、除甘油三酯。吸附作用清除甘油三酯。2022-3-441編輯課件血液置換前后甘油三酯血液置換前后甘油三酯n置換前置換前14.83 mmol/L n置換后置換后 2.77 mmol/L 2022-3-442編輯課件討論問題五：血液濾過和血漿置換的區(qū)別討論問題五：血液濾過和血漿置換的區(qū)別nCRRT(即即continuous renal replacement therapy) 連續(xù)腎臟替代療法的英文縮寫。連續(xù)腎臟替代療法的英文縮寫。又名又名CBP(continue blood purification)；床旁血液濾過。定義是采用每天床旁血液濾過。定義是采用每天24小時小時或接近或接近24小時的一種長

12、時間，連續(xù)的體小時的一種長時間，連續(xù)的體外外血液凈化血液凈化療法以替代受損的腎功能療法以替代受損的腎功能2022-3-443編輯課件應(yīng)用目的應(yīng)用目的nCRRT臨床應(yīng)用目標是清除體內(nèi)過多水臨床應(yīng)用目標是清除體內(nèi)過多水分，清除體內(nèi)代謝廢物、毒物，糾正分，清除體內(nèi)代謝廢物、毒物，糾正水水電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂，確保營養(yǎng)支持，促進腎功，確保營養(yǎng)支持，促進腎功能恢復(fù)及清除各種細胞因子、炎癥介質(zhì)能恢復(fù)及清除各種細胞因子、炎癥介質(zhì)2022-3-444編輯課件血濾治療的時機血濾治療的時機n為為SAP早期，發(fā)病早期，發(fā)病72小時內(nèi)小時內(nèi)。研究表明。研究表明在在SAP早期應(yīng)用短期血濾，可減輕胰腺早期應(yīng)用短期血濾，可

13、減輕胰腺壞死和部分阻斷壞死和部分阻斷SIRS的發(fā)展，對臟器功的發(fā)展，對臟器功能有明顯的保護作用，通過血濾使患者能有明顯的保護作用，通過血濾使患者的促炎細胞因子下調(diào)，抗炎細胞因子上的促炎細胞因子下調(diào)，抗炎細胞因子上調(diào)。調(diào)。2022-3-445編輯課件終止血濾時機終止血濾時機n當患者呼吸頻率低于當患者呼吸頻率低于20分分/次次n心率低于心率低于90分分/次次 時時2022-3-446編輯課件討論問題六導致低蛋白血癥低血鈣的原因討論問題六導致低蛋白血癥低血鈣的原因n在在SIRS發(fā)生過程中，毛細血管內(nèi)皮被激發(fā)生過程中，毛細血管內(nèi)皮被激活產(chǎn)生大量的細胞因子與炎癥介質(zhì)在促活產(chǎn)生大量的細胞因子與炎癥介質(zhì)在促

14、使炎癥反應(yīng)放大和凝血鏈激活中占有重使炎癥反應(yīng)放大和凝血鏈激活中占有重要地位。內(nèi)皮激活的同時，也受到損傷要地位。內(nèi)皮激活的同時，也受到損傷，受損嚴重者發(fā)生，受損嚴重者發(fā)生毛細血管滲漏綜合征毛細血管滲漏綜合征，白蛋白從毛細血管漏出，導致低蛋白，白蛋白從毛細血管漏出，導致低蛋白血癥，另一方面血管內(nèi)的水和電解質(zhì)迅血癥，另一方面血管內(nèi)的水和電解質(zhì)迅速進入間質(zhì)，導致間質(zhì)水腫，嚴重間質(zhì)速進入間質(zhì)，導致間質(zhì)水腫，嚴重間質(zhì)性肺水腫是早期性肺水腫是早期急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭的主要原的主要原因因2022-3-447編輯課件低血鈣低血鈣n患者在外院查血鈣患者在外院查血鈣n小于小于 1.75 mmol/L 提示預(yù)后不

15、良提示預(yù)后不良2022-3-448編輯課件討論問題七討論問題七SAP營養(yǎng)支持推薦量營養(yǎng)支持推薦量n營養(yǎng)物質(zhì)營養(yǎng)物質(zhì) 推薦量推薦量n能量能量 25-35千卡千卡/kg.d nPRO 1.2-1.5g /kg.d nCHO 3-6g /kg.d nFAT 占總能量的占總能量的30-50%n應(yīng)避免過度喂養(yǎng)，特別是肥胖患者應(yīng)避免過度喂養(yǎng)，特別是肥胖患者2022-3-449編輯課件2022-3-450編輯課件患者營養(yǎng)處方擬定患者營養(yǎng)處方擬定n熱量熱量=（174-105）X25=1725千卡千卡n克克 19%nFAT=69X1=69克克 36%nCHO=69X2.8=194克克 45%2022-3-451

16、編輯課件ICU腸外營養(yǎng)配方腸外營養(yǎng)配方6月月25日開始日開始n10% 葡糖糖注射液葡糖糖注射液 1500毫升毫升 150克克n多種微量元素多種微量元素(安達美安達美) 10毫升毫升n水溶性維生素水溶性維生素(水樂維他水樂維他) 1支支n維生素維生素C注射液注射液 1克克 4支支 4克克n格列福斯格列福斯 ( 甘油磷酸鈉甘油磷酸鈉 ) 1支支n10%硫酸鎂硫酸鎂 10毫升毫升 1克克n15%氯化鉀氯化鉀 10毫升毫升 4支支 6克克n10% 氯化鈉氯化鈉 10毫升毫升 10支支 10克克2022-3-452編輯課件實際腸外營養(yǎng)提供實際腸外營養(yǎng)提供nGLU 150克克 熱量熱量 600千卡千卡n克

17、克 熱量熱量 170千卡千卡n總液量總液量 約約2000毫升毫升n總熱量總熱量770千卡千卡 達標準設(shè)置的達標準設(shè)置的45%2022-3-453編輯課件加維生素加維生素C 4克的問題克的問題n隨時間推移會出現(xiàn)沉淀隨時間推移會出現(xiàn)沉淀（維生素維生素C和安和安達美的作用達美的作用）？n顏色變深顏色變深.2022-3-454編輯課件討論問題八營養(yǎng)支持的最佳途徑討論問題八營養(yǎng)支持的最佳途徑n很多年來很多年來,教科書一直提出提出口服或腸教科書一直提出提出口服或腸內(nèi)營養(yǎng)對急性胰腺炎有害的觀點內(nèi)營養(yǎng)對急性胰腺炎有害的觀點,認為進認為進食會刺激胰腺的外分泌食會刺激胰腺的外分泌,續(xù)之發(fā)生自身消續(xù)之發(fā)生自身消化化

18、.2022-3-455編輯課件許多研究結(jié)果顯示許多研究結(jié)果顯示n1空腸喂養(yǎng)是可行的空腸喂養(yǎng)是可行的,但攝入量往往不能但攝入量往往不能達到要求達到要求n2 在治療在治療SAP 時時,放置空腸喂養(yǎng)管進行腸放置空腸喂養(yǎng)管進行腸內(nèi)營養(yǎng)是理想和可行的內(nèi)營養(yǎng)是理想和可行的 （選擇）（選擇）n3 腸內(nèi)營養(yǎng)似乎可以改善疾病的嚴重程腸內(nèi)營養(yǎng)似乎可以改善疾病的嚴重程度和臨床結(jié)果度和臨床結(jié)果2022-3-456編輯課件許多研究結(jié)果顯示許多研究結(jié)果顯示n4 醫(yī)療成本較前下降醫(yī)療成本較前下降,腸內(nèi)營養(yǎng)遠較全腸腸內(nèi)營養(yǎng)遠較全腸外營養(yǎng)便宜外營養(yǎng)便宜n5 胰腺炎的并發(fā)癥如腹水、瘺管形成和胰腺炎的并發(fā)癥如腹水、瘺管形成和水鈉潴

19、留并不是腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥水鈉潴留并不是腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥2022-3-457編輯課件患者于患者于6月月28日開始使用腸內(nèi)營養(yǎng)日開始使用腸內(nèi)營養(yǎng)n用之前化驗回報：用之前化驗回報：nAMY 92U/L nLIP 441U/Ln用維沃用維沃2袋袋 /天天 加水至加水至600毫升，用空腸毫升，用空腸管緩慢滴注管緩慢滴注2022-3-458編輯課件為什么選擇維沃？為什么選擇維沃？n粉劑，袋粉劑，袋 n每袋配制成每袋配制成300ml300ml全濃度營養(yǎng)液，準配制下熱量為全濃度營養(yǎng)液，準配制下熱量為1 1千卡千卡/ /毫升或毫升或300300千卡千卡/ /袋，全劑量袋，全劑量6 6袋袋/ /天天n每袋含蛋白質(zhì)

20、每袋含蛋白質(zhì)/AA /AA 克克n熱卡與氮比率為熱卡與氮比率為 175:1175:1n熱量分布：熱量分布：氨基酸氨基酸: :脂肪脂肪: :碳水化合物碳水化合物n谷氨酰胺含量：克谷氨酰胺含量：克/100/100克蛋白質(zhì)，即克克蛋白質(zhì)，即克/ /袋袋n支鏈氨基酸含量：支鏈氨基酸含量：3333克克/100/100克蛋白質(zhì)，即克克蛋白質(zhì)，即克/ /袋袋n必需氨基酸必需氨基酸: :非必需氨基酸非必需氨基酸=53:47=53:47，每袋含，每袋含6 6克必需克必需氨基酸氨基酸2022-3-459編輯課件加維沃后營養(yǎng)素攝入加維沃后營養(yǎng)素攝入n熱量熱量770+600=1370千卡千卡1400千卡千卡n克克n克

21、克n【能滿足人體對于必需脂肪酸的需求能滿足人體對于必需脂肪酸的需求】nCHO 150+132=282克克2022-3-460編輯課件7月月2日停用維沃日停用維沃n患者發(fā)熱、血象升高，排氣排便減少，患者發(fā)熱、血象升高，排氣排便減少，腸鳴音減弱，腹痛新發(fā)壓痛點，復(fù)查胰腸鳴音減弱，腹痛新發(fā)壓痛點，復(fù)查胰酶升高，腹部酶升高，腹部CT提示，胰體尾部壞死較提示，胰體尾部壞死較前增大，不排除麻痹性腸梗阻，停用腸前增大，不排除麻痹性腸梗阻，停用腸內(nèi)營養(yǎng)。內(nèi)營養(yǎng)。2022-3-461編輯課件討論問題九討論問題九SAP可以用脂肪乳嗎可以用脂肪乳嗎n靜脈應(yīng)用脂肪乳很受關(guān)注，也頗有爭議靜脈應(yīng)用脂肪乳很受關(guān)注，也頗有爭議，這是因為靜脈應(yīng)用脂肪乳可引起高脂，這是因為靜脈應(yīng)用脂肪乳可引起高脂血癥，而高脂血癥與胰腺炎有關(guān)。血癥，而高脂血癥與胰腺炎有關(guān)。n目前大多數(shù)學者認為，處于高分解代謝目前大多數(shù)學者認為，處于高分解代謝的的SAP 病人，常合并不同程度胰腺外分病人，常合并不同程度胰腺外分泌不足和胰島素抵抗，葡萄糖耐量異常泌不足和胰島素抵抗，葡萄糖耐量異