醫(yī)院醫(yī)療大質(zhì)控總表

1、院辦、人事科評(píng)分細(xì)則序號(hào)考核項(xiàng)目分值考核標(biāo)準(zhǔn) 扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分情況得分1指令性任務(wù)制度0.8分高質(zhì)、高效完成院領(lǐng)導(dǎo)、上級(jí)部門、相關(guān)單位交辦的臨時(shí)指令性任務(wù)1、接到上級(jí)任務(wù)的部門或個(gè)人未能做好任務(wù)登記，未能及時(shí)處理的，一次扣0.2分2、在任務(wù)執(zhí)行過程中，未能做到大局為重，團(tuán)結(jié)協(xié)作的，一次扣0.2分3、任務(wù)完成后，未按規(guī)定反饋上報(bào)的，一次扣0.2分4、對(duì)臨時(shí)指令性任務(wù)高效、出色完成，受到領(lǐng)導(dǎo)或上級(jí)部門表?yè)P(yáng)的，獎(jiǎng)勵(lì)0.2分；未能按時(shí)完成任務(wù)，影響工作開展和醫(yī)院名譽(yù)的，扣0.2分2會(huì)議制度0.4分按時(shí)參加院方通知的各類會(huì)議未能按時(shí)參加會(huì)議，且沒有向相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)假的，1人次扣0.2分嚴(yán)格遵守會(huì)議紀(jì)律1、無故遲

2、到早退，沒有向相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)說明情況的，1人次扣0.1分2、會(huì)議期間大聲喧嘩或接打非緊急電話，嚴(yán)重影響會(huì)議秩序，被點(diǎn)名批評(píng)的，1人次扣0.1分3制度知曉率0.4分不定期抽查科室人員制度知曉率1、科室未能及時(shí)傳達(dá)的，一次扣0.2分2、對(duì)制度不知曉的，1人次扣0.2分4考勤制度1.0分1、及時(shí)上報(bào)考勤表，未完成有原因說明每月1日前未上報(bào)扣0.2分（如遇國(guó)家法定節(jié)假日，于月底前上報(bào)）2、考勤真實(shí)、準(zhǔn)確如發(fā)現(xiàn)漏報(bào)，1人次扣0.1分瞞報(bào)，1人次扣0.1分3、請(qǐng)假手續(xù)符合流程，嚴(yán)格按照請(qǐng)假制度請(qǐng)假批假休假前應(yīng)提前將假條報(bào)至人事科備案，發(fā)現(xiàn)先休后補(bǔ)扣0.2分（如有緊急情況不能事先請(qǐng)假，應(yīng)電話告知主管領(lǐng)導(dǎo)，事后及時(shí)

3、補(bǔ)辦手續(xù)）4、檢查科室排班記錄與排班不一致扣0.2分5、每月不定期排查科室人員在崗情況1、發(fā)現(xiàn)無故不在崗，1人次扣0.1分2、工作時(shí)間內(nèi)，做與工作無關(guān)的事，導(dǎo)致工作失誤的，扣0.1分5總值班制度0.4分嚴(yán)格遵守醫(yī)院總值班制度1、總值班人員擅離脫崗，扣0.2分2、總值班有權(quán)調(diào)配全院職工，不服從調(diào)配或通訊不暢、不及時(shí)接聽電話，影響工作的，扣0.2分科室 序號(hào) 考核項(xiàng)目 分值考核標(biāo)準(zhǔn) 扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分情況得分一、院辦人事（權(quán)重3分）1指令性任務(wù)0.8高質(zhì)、高效完成院領(lǐng)導(dǎo)、上級(jí)部門、相關(guān)單位交辦的臨時(shí)指令性任務(wù)1、接到上級(jí)任務(wù)的部門或個(gè)人未能做好任務(wù)登記，未能及時(shí)處理的，一次扣0.2分2、在任務(wù)執(zhí)行過程中

4、，未能做到大局為重，團(tuán)結(jié)協(xié)作的，一次扣0.2分3、任務(wù)完成后，未按規(guī)定反饋上報(bào)的，一次扣0.2分4、對(duì)臨時(shí)指令性任務(wù)高效、出色完成，受到領(lǐng)導(dǎo)或上級(jí)部門表?yè)P(yáng)的，獎(jiǎng)勵(lì)0.2分；未能按時(shí)完成任務(wù)，影響工作開展和醫(yī)院名譽(yù)的，扣0.2分2會(huì)議制度 0.4按時(shí)參加院方通知的各類會(huì)議未能按時(shí)參加會(huì)議，且沒有向相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)假的，1人次扣0.2分嚴(yán)格遵守會(huì)議紀(jì)律1、無故遲到早退，沒有向相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)說明情況的，1人次扣0.1分2、會(huì)議期間大聲喧嘩或接打非緊急電話，嚴(yán)重影響會(huì)議秩序，被點(diǎn)名批評(píng)的，1人次扣0.1分3制度知曉率0.2分不定期抽查科室人員制度知曉率1、科室未能及時(shí)傳達(dá)的，一次扣0.1分2、對(duì)制度不知曉的，1人

5、次扣0.1分4總值班制度0.4分嚴(yán)格遵守醫(yī)院總值班制度1、總值班人員擅離脫崗，扣0.2分2、總值班有權(quán)調(diào)配全院職工，不服從調(diào)配或通訊不暢、不及時(shí)接聽電話，影響工作的，扣0.2分5考勤制度11、及時(shí)上報(bào)考勤表，未完成有原因說明每月1日前未上報(bào)扣0.2分（如遇國(guó)家法定節(jié)假日，于月底前上報(bào)）2、考勤真實(shí)、準(zhǔn)確如發(fā)現(xiàn)漏報(bào)，1人次扣0.1分瞞報(bào)，1人次扣0.1分3、請(qǐng)假手續(xù)符合流程，嚴(yán)格按照請(qǐng)假制度請(qǐng)假批假休假前應(yīng)提前將假條報(bào)至人事科備案，發(fā)現(xiàn)先休后補(bǔ)扣0.2分（如有緊急情況不能事先請(qǐng)假，應(yīng)電話告知主管領(lǐng)導(dǎo)，事后及時(shí)補(bǔ)辦手續(xù)）4、檢查科室排班記錄與排班不一致扣0.2分5、每月不定期排查科室人員在崗情況1

6、、發(fā)現(xiàn)無故不在崗，1人次扣0.1分2、工作時(shí)間內(nèi)，做與工作無關(guān)的事，導(dǎo)致工作失誤的，扣0.1分6工作秩序0.21、按要求著裝、佩戴胸卡、儀表儀容1、未按要求著裝、佩戴胸卡者，1人次扣0.1分2、診室環(huán)境整潔、診療物品擺放有序2、診室環(huán)境差，物品擺放雜亂的，扣0.1分二、黨總支、工會(huì)7依法從業(yè)服務(wù)病人10對(duì)病人熱情周到，完成職業(yè)職責(zé)1.表現(xiàn)突出獲行政部門表彰加5分2.收一次表?yè)P(yáng)信加0.5分、錦旗1分3.沒有完成職業(yè)任務(wù)扣3分，不服從一次扣5分。8職業(yè)道德教育學(xué)習(xí)方面20按時(shí)參加院方安排的各項(xiàng)教育、政治學(xué)習(xí)1.少組織一次扣5分2.無故不參加一次扣10分3.不認(rèn)真記錄每次扣1分9廉政廉潔從業(yè)方面20

7、按時(shí)參加廉政教育，廉潔從業(yè)1.私收費(fèi)一次，本項(xiàng)扣完2.開單提成、開藥提成1次各扣10分3.損害醫(yī)院形象扣20分4.拒收紅包一次獎(jiǎng)5分10醫(yī)德醫(yī)風(fēng)方面20科室積極主動(dòng)處理患者訴求1.患者投拆一次扣20分2.服務(wù)不到位不熱情每次扣3分11滿意度、院務(wù)公開20積極開展?jié)M意度回訪，院（科）務(wù)公開 1.出院滿意度、門診滿意度90%低于扣5分2.科務(wù)分開（院），未開展扣5分，不及時(shí)扣2分三、醫(yī)務(wù)科（權(quán)重30分）12依法執(zhí)業(yè)51、醫(yī)師按照醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證核準(zhǔn)的診療科目、執(zhí)業(yè)地點(diǎn)開展診療活動(dòng)； 2、執(zhí)業(yè)人員按相關(guān)法律法規(guī)取得相應(yīng)資質(zhì)；3、未獲得執(zhí)業(yè)資格不得單獨(dú)從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作；4、獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的

8、可在執(zhí)業(yè)醫(yī)師帶教下工作；5、新入衛(wèi)生技術(shù)人員有執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書的要及時(shí)變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)地點(diǎn)；6、發(fā)布醫(yī)療廣告必須取得醫(yī)療廣告審查證明廣告內(nèi)容符合規(guī)定；7、外院醫(yī)師來院坐診、手術(shù)必須按規(guī)定在我院備案；8、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療法律法規(guī)，遵守醫(yī)院醫(yī)療規(guī)章制度，無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者，不能單獨(dú)值班、手術(shù)及有創(chuàng)操作，任何執(zhí)業(yè)醫(yī)師不能超范圍執(zhí)業(yè)，不能跨專業(yè)開具病情證明或虛假證明發(fā)現(xiàn)超范圍執(zhí)業(yè)、跨專業(yè)開具病情證明或虛假證明、無證執(zhí)業(yè)、不遵守醫(yī)院醫(yī)療規(guī)定者，扣1分/人次，導(dǎo)致嚴(yán)重后果者則按相關(guān)規(guī)定處理醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例，執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，醫(yī)療廣告管理辦法。三、醫(yī)務(wù)科13醫(yī)療核心制度101、首診負(fù)責(zé)制執(zhí)行有缺陷每例次扣2分2、醫(yī)師值班交接班

9、制度3、三級(jí)查房制度未按規(guī)定執(zhí)行，每次扣1分，執(zhí)行有缺陷每次扣0.5分二、黨總支、工會(huì)7依法從業(yè)服務(wù)病人10對(duì)病人熱情周到，完成職業(yè)職責(zé)1.表現(xiàn)突出獲行政部門表彰加5分2.收一次表?yè)P(yáng)信加0.5分、錦旗1分3.沒有完成職業(yè)任務(wù)扣3分，不服從一次扣5分。4、危重病人搶救制度未執(zhí)行搶救制度每例扣2分，搶救程序、記錄不完善每例次扣0.5分5、會(huì)診轉(zhuǎn)診制度未按規(guī)定執(zhí)行每次扣0.5分6、疑難病例討論制度未討論扣2分，未及時(shí)討論扣0.5分，討論記錄不全扣0.2分7、死亡病例討論制度未討論扣2分，未及時(shí)討論扣0.5分，討論記錄不全扣0.2分8、查對(duì)制度違反規(guī)定每例次扣0.5分9、圍手術(shù)期管理制度違反規(guī)定每例次

10、扣1分10、病歷、處方書寫規(guī)范按照醫(yī)務(wù)科終末病歷考評(píng)另行處罰14醫(yī)技報(bào)告單審核制度5檢查申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項(xiàng)填寫，眉欄項(xiàng)目不得遺漏，醫(yī)師簽全名或蓋章。未獲得執(zhí)業(yè)資格人員開單，需由上級(jí)醫(yī)師簽名或蓋章。必填欄目缺一項(xiàng)扣0.2分，資質(zhì)不全醫(yī)師無上級(jí)醫(yī)師簽名扣1分報(bào)告單填寫務(wù)必字跡清楚，嚴(yán)禁涂改，報(bào)告日期需填年、月、日；急診報(bào)告單需準(zhǔn)確到時(shí)、分。檢驗(yàn)者及審核者應(yīng)簽全名或蓋章。日期不全，有涂改，簽名認(rèn)不出每項(xiàng)扣0.2分15危急值管理制度10嚴(yán)格執(zhí)行危急值管理制度：科室建立危急值登記本，登記應(yīng)規(guī)范齊全，處理及時(shí)合理，病歷記錄完善。有臨床危急值報(bào)告制度及流程。包括重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果等報(bào)告的范圍?？剖?/p>

11、應(yīng)針對(duì)本科室具體情況制定相應(yīng)的報(bào)告制度與流程以及本科室常用的危急值項(xiàng)目表。每項(xiàng)不合格5分接獲非書面危急值報(bào)告者應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。 危急值報(bào)告登記本記錄完整格式規(guī)范，漏登1次扣10分,登記不規(guī)范、漏項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)每處扣5分。醫(yī)生接獲臨床危急值后及時(shí)追蹤與處置。病程記錄沒記錄危急值處理情況每次扣10分。相關(guān)人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行?？剖矣形＜敝蹬嘤?xùn)記錄和考核記錄，記錄不全扣5分，現(xiàn)場(chǎng)提問，回答不準(zhǔn)確每人次扣5分。三、醫(yī)務(wù)科15危急值管理制度發(fā)現(xiàn)危急值復(fù)核無誤后及時(shí)報(bào)告臨床科室，并規(guī)范、完整、準(zhǔn)確

12、地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和接聽者信息。危急值報(bào)告登記本記錄完整格式規(guī)范，漏登1次扣20分,登記不規(guī)范、漏項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)每處扣10分。16急診急救10現(xiàn)場(chǎng)檢傷分類1、按照現(xiàn)場(chǎng)救援資源狀況，采用不同的分檢方法，常見傷情判定、現(xiàn)場(chǎng)檢傷分類(2分)2、各種標(biāo)識(shí)的應(yīng)用，多次檢傷（2分）3、分級(jí)救治運(yùn)用（1分） 三、醫(yī)務(wù)科13醫(yī)療核心制度10心肺復(fù)蘇掌握現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇步驟：判斷意識(shí)，判斷呼吸，正確求助，判斷循環(huán)，高質(zhì)量按壓打開氣道，口對(duì)口吹氣，氣囊面罩通氣，檢查呼吸，整理（3分）氣管插管掌握氣管插管操作流程；氣管插管具體操作及要點(diǎn)（包括擺放體位、加壓去氮給氧、準(zhǔn)備導(dǎo)管、準(zhǔn)備喉鏡、準(zhǔn)備牙墊、暴露聲門、插入

13、氣管導(dǎo)管、確認(rèn)導(dǎo)管位置、固定導(dǎo)管等）（3分）止血掌握各種止血方法：壓迫止血，加壓包扎止血、指壓止血、止血帶止血法（3分）固定掌握頸椎頸托固定，鎖骨骨折固定，長(zhǎng)骨骨折夾板固定，肋骨、胸腰椎骨折固定，骨盆骨折固定等（3分）包扎掌握各種繃帶包扎（環(huán)形包扎、蛇形包扎、螺旋形包扎、“8”字形包扎、回返包扎），三角巾包扎方法（頭部、肩部包扎、胸背部、腹部包扎、臀部包扎、四肢包扎）（3分）轉(zhuǎn)運(yùn)掌握徒手搬運(yùn)法、扶行法、杠橋式、擔(dān)架搬運(yùn)法，脊柱骨折搬運(yùn)法（3分）應(yīng)急反應(yīng)時(shí)間應(yīng)急人員召集反應(yīng)時(shí)間符合規(guī)定（1分）急診會(huì)診設(shè)有急診專用通訊裝置，通訊設(shè)備、方式，急會(huì)診反應(yīng)時(shí)間符合二級(jí)醫(yī)院急診科建設(shè)規(guī)定（1分）物資儲(chǔ)備（

14、藥品儲(chǔ)備、急救儀器儲(chǔ)備，急救床位儲(chǔ)備）1、充足的藥品儲(chǔ)備（2分）2、儀器儲(chǔ)備（1分）3、急救床位儲(chǔ)備（2分）17醫(yī)療糾紛管控10因醫(yī)療差錯(cuò)導(dǎo)致病員投訴，屬有效投訴；有效投訴后產(chǎn)生醫(yī)患糾紛并導(dǎo)致醫(yī)院賠償，屬醫(yī)療糾紛有效投訴到院部每例扣2分，投訴到政府或上級(jí)主管部門、新聞媒體每例扣3分，構(gòu)成醫(yī)療糾紛者則按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理三、醫(yī)務(wù)科18不良事件非懲罰報(bào)告制度5鼓勵(lì)科室按程序及時(shí)規(guī)范報(bào)告特殊醫(yī)療信息、醫(yī)療安全（不良）事件每及時(shí)報(bào)告一例加0.5分，遲報(bào)一例扣0.3分，漏報(bào)一例扣1分（加分總分不超過3分）19住院終末病歷甲級(jí)率101、接診門診病人均須按規(guī)范書寫門診病歷病歷質(zhì)量督查，輕微缺陷：同一科室予以警

15、示3次，此后出現(xiàn)類似問題每次扣0.3分；中度缺陷:每處扣0.5分；嚴(yán)重缺陷：每處扣1分；2、住院病歷：運(yùn)行病歷及終末病歷均按病歷書寫基本規(guī)范完成出現(xiàn)乙級(jí)病歷每份扣2分，丙級(jí)病歷每份扣5分；3、住院病歷應(yīng)在出院后5日內(nèi)及時(shí)歸檔病案室出院后7日內(nèi)病歷未及時(shí)歸檔每份扣0.1分，未及時(shí)返修每份扣0.5分三、醫(yī)務(wù)科16急診急救1020平均住院日5按照十大指標(biāo)數(shù)據(jù)要求多一天扣一分，扣完為止21床位使用率5按照十大指標(biāo)數(shù)據(jù)要求低一個(gè)百分點(diǎn)，扣一分，扣完為止22例會(huì)制度51、按時(shí)參加醫(yī)務(wù)科組織的學(xué)術(shù)會(huì)議；少一人次扣0.5分，科室人員可累計(jì)，扣完為止2、嚴(yán)格遵守會(huì)議紀(jì)律會(huì)議期間不得大聲接打電話，無故進(jìn)出會(huì)場(chǎng)23

16、人員調(diào)配5根據(jù)醫(yī)院業(yè)務(wù)需要，各科醫(yī)師要統(tǒng)一服從院方服從院方人員調(diào)配，違反一次扣5分24指令性任務(wù)5認(rèn)真并及時(shí)完成醫(yī)務(wù)科下達(dá)的各項(xiàng)工作安排和指令性任務(wù)無特殊原因不服從醫(yī)務(wù)科的工作安排或不能有效完成指令性任務(wù)，每次扣0.5分25新技術(shù)新業(yè)務(wù)項(xiàng)目管理（準(zhǔn)入管理）5開展新技術(shù)新項(xiàng)目要向醫(yī)院報(bào)告、審批，科室應(yīng)做好評(píng)估、登記未經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)擅自開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)的，發(fā)現(xiàn)一例扣1分26業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)管理5外出參加學(xué)術(shù)會(huì)議、進(jìn)修學(xué)習(xí)、短期培訓(xùn)，必須有個(gè)人申請(qǐng)，科內(nèi)討論無申請(qǐng)，不允許外出，發(fā)現(xiàn)一次扣5分四、護(hù)理（權(quán)重15分）27危重病人護(hù)理質(zhì)量1595分合格。每月按評(píng)價(jià)細(xì)則到臨床科室督導(dǎo)檢查一次,現(xiàn)場(chǎng)查看2位病人，每位病人

17、95分合格，平均分即為檢查科室該項(xiàng)得分1人不達(dá)標(biāo)扣1-3分28急救物品完好率15完好率100%,每月按評(píng)價(jià)細(xì)則到臨床科室督導(dǎo)檢查一次下降1%扣1分四、護(hù)理29優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作161、工作制度流程、崗位職責(zé)齊全，符合優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作要求缺1項(xiàng)扣1分，1項(xiàng)不符合扣0.5分2、實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，排班符合責(zé)任制整體護(hù)理要求1項(xiàng)不符合扣0.5分3、根據(jù)住院病人病情輕重程度合理安排責(zé)任護(hù)士，實(shí)現(xiàn)能級(jí)對(duì)應(yīng)1項(xiàng)不符合扣0.5分4、根據(jù)住院病人數(shù)，危重病人數(shù)實(shí)行彈性排班，滿足病人需求1項(xiàng)不符合扣0.5分三、醫(yī)務(wù)科5、責(zé)任護(hù)士每天評(píng)估病人，開展健康指導(dǎo)，康復(fù)鍛煉和心理護(hù)理現(xiàn)場(chǎng)查看、問病人2人，每人1項(xiàng)未做扣1分

18、，不到位酌情扣分6、責(zé)任護(hù)士掌握所管病人病情現(xiàn)場(chǎng)提問1人不掌握扣1分7、住院病人對(duì)護(hù)理工作滿意的95%以上 下降1%扣1分8、有危重病人護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范及應(yīng)急預(yù)案，護(hù)理人員掌握并落實(shí)到位缺1項(xiàng)扣1分，提問護(hù)士1人不掌握扣1分，落實(shí)不到位酌情扣分9、危重病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及安全措施落實(shí)到位，無不良事件發(fā)生1項(xiàng)落實(shí)不到位扣1分10、考評(píng)激勵(lì)機(jī)制能體現(xiàn)多勞多得，護(hù)理人員滿意問護(hù)士，1人不滿意扣1分30護(hù)理核心制度落實(shí)20100分合格。每月安排重點(diǎn)核心制度，護(hù)理質(zhì)控組按評(píng)價(jià)細(xì)則到臨床科室對(duì)核心制度的掌握落實(shí)情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查一次100分合格，少1分扣1分31壓瘡發(fā)生率10非預(yù)期壓瘡發(fā)生1例扣5分按評(píng)價(jià)辦

19、法32護(hù)理不良事件上報(bào)10主動(dòng)上報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)2分，未積極組織討論分析、隱瞞不報(bào)扣3-5分按評(píng)價(jià)辦法五、疾控（權(quán)重10分）33院內(nèi)感染制度落實(shí)201、科室成立醫(yī)院感染管理監(jiān)控小組，有醫(yī)院感染計(jì)劃、總結(jié)、感染控制制度與措施。有本部門醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)制度2、科室有院感質(zhì)量控制自查，每季度有院感質(zhì)量分析，有持續(xù)改進(jìn)措施，有記錄。3、每季度組織醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)一次并有記錄，每月科室召開院感質(zhì)控小組會(huì)議.4、各種操作遵守消毒隔離制度及院感管理制度查看資料,組織、制度、職責(zé)不健全每項(xiàng)扣1分，少一人次扣1分，未回答扣1分，不完整0.5分，違反院感制度每項(xiàng)扣1分34傳染病上報(bào)10診斷明確按甲、乙、丙類傳染病

20、上報(bào)時(shí)效及時(shí)上報(bào)漏報(bào)、遲報(bào)每例扣1分35慢性非傳染性疾病報(bào)告管理20急性心梗、腦梗、腦出血、腫瘤診斷明確出院前上報(bào)漏報(bào)一例扣1分四、護(hù)理29優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作1636婦幼保健工作的開展151、兩癌篩查項(xiàng)目，建規(guī)范，制定流程。2、孕產(chǎn)期保健項(xiàng)目，產(chǎn)科門診建立產(chǎn)婦信息登記，健康教育、咨詢指導(dǎo)、產(chǎn)前檢查、輔助檢查有相關(guān)資料。3、母嬰傳播項(xiàng)目，有感染四項(xiàng)檢測(cè)，陽(yáng)性者有追蹤、指導(dǎo)。4、新生兒疾病篩查率100%5、圍絕經(jīng)期保健婦科門診建規(guī)范，流程。6、兒童保健，根據(jù)不同年齡兒童生理、心理發(fā)育特點(diǎn)，提供基本保健服務(wù)。包括散居兒童保健管理和學(xué)齡前集體兒童衛(wèi)生保健管理。每項(xiàng)未落實(shí)扣1分37微生物安全管理51、檢驗(yàn)科、

21、病理科、醫(yī)療廢物中病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本、菌種、毒種保存液等高危廢物，應(yīng)當(dāng)首先在產(chǎn)生地點(diǎn)進(jìn)行壓力蒸汽滅菌或化學(xué)消毒處理，然后按感染性廢物收集處理。2、操作環(huán)境達(dá)標(biāo)。3、工作人員做好職業(yè)防護(hù)。未落實(shí)扣1分，不達(dá)標(biāo)扣1分38微生物監(jiān)測(cè)管理5治療用藥微生物監(jiān)測(cè)標(biāo)本送檢率達(dá)6月份前達(dá)20%年底前達(dá)到30%低一個(gè)點(diǎn)扣1分39醫(yī)療廢物管理51、醫(yī)療廢物要分類（感染性、病理性、藥物性、損傷性、化學(xué)性）。2、傳染性病人產(chǎn)生的醫(yī)療垃圾應(yīng)裝雙層黃色垃圾袋，貼標(biāo)識(shí)。3、醫(yī)療廢物規(guī)范封扎，貼標(biāo)識(shí)，注明產(chǎn)生的科室、時(shí)間、類別、責(zé)任人。4、各科室產(chǎn)生的醫(yī)療垃圾后勤部門及時(shí)運(yùn)送至醫(yī)療垃圾暫存處。5、嚴(yán)禁買賣、拋棄。不規(guī)范發(fā)現(xiàn)

22、一例扣1分拋棄、買賣發(fā)現(xiàn)一次扣5分40污水處理管理51、污水處理后勤科指定專人管理，嚴(yán)格按醫(yī)療機(jī)構(gòu)水污染物排放標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，確保污染的廢水不直接流入公共下水道。每天2次監(jiān)測(cè)登記，每月1次2、工作人員加強(qiáng)污水泵的維護(hù)保養(yǎng)，保證正常運(yùn)轉(zhuǎn)3、每日測(cè)定水質(zhì)、水量，并做好記錄4、服從環(huán)保、上級(jí)衛(wèi)生行政部門管理、指導(dǎo)5、加強(qiáng)消毒液的管理，嚴(yán)防外泄6、每月進(jìn)行未落實(shí)或落實(shí)不到位每項(xiàng)扣2分五、疾控（權(quán)重10分）35慢性非傳染性疾病報(bào)告管理20急性心梗、腦梗、腦出血、腫瘤診斷明確出院前上報(bào)漏報(bào)一例扣1分41放射源管理1、放射工作人員參加專業(yè)技術(shù)、放射防護(hù)和有關(guān)法律知識(shí)培訓(xùn)，持證上崗2、放射工作人員，工作時(shí)佩戴個(gè)人劑

23、量元件并按規(guī)定參加放射工作人員職業(yè)健康體檢3、按規(guī)定對(duì)放射診療場(chǎng)所和診療設(shè)備進(jìn)行防護(hù)與狀態(tài)檢測(cè)4、嚴(yán)禁對(duì)妊娠婦女進(jìn)行X線檢查，尤其是妊娠8-15周的婦女5、對(duì)兒童進(jìn)行X線檢查時(shí)，應(yīng)盡量采用X線攝影檢查，照射面積適當(dāng)，并采用短時(shí)間曝光的攝影技術(shù)6、施行X線檢查時(shí)注意受檢者防護(hù)，對(duì)受檢者非投照部位，采取適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)措施。對(duì)受檢者需要扶攜者采取相應(yīng)的防護(hù)措施。 未落實(shí)或落實(shí)不到位每項(xiàng)扣2分42控?zé)燀?xiàng)目管理51、建立醫(yī)院控?zé)煿ぷ鹘M織機(jī)構(gòu)，成立控?zé)燁I(lǐng)導(dǎo)小組，控?zé)煿ぷ饔杀Ｐl(wèi)科具體負(fù)責(zé)控?zé)熑粘９ぷ?，各科室主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)本科室控?zé)煿ぷ鳌?、設(shè)立專項(xiàng)監(jiān)督員、巡查員，加強(qiáng)控?zé)煴O(jiān)督和巡查。3、張貼禁煙標(biāo)識(shí)。發(fā)現(xiàn)一例

24、扣0.5分43結(jié)核病上報(bào)、管理51、病區(qū)、門診各科室、放射科、CT室，發(fā)現(xiàn)疑似或確診肺結(jié)核病人、結(jié)核性胸膜炎病人，填寫傳染病報(bào)卡及時(shí)上報(bào)。2、肺結(jié)核或疑似肺結(jié)核及結(jié)核性胸膜炎病人統(tǒng)一在結(jié)防門診治療，門診醫(yī)生不得以任何理由治療結(jié)核病病人，全院醫(yī)務(wù)人員不得私自購(gòu)進(jìn)和銷售抗結(jié)核藥物。3、重癥需住院治療的肺結(jié)核病人，轉(zhuǎn)診至三門峽市第二人民醫(yī)院。遲報(bào)、漏報(bào)一例扣1分,門診醫(yī)師治療肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)一例扣2分40污水處理管理51、污水處理后勤科指定專人管理，嚴(yán)格按醫(yī)療機(jī)構(gòu)水污染物排放標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，確保污染的廢水不直接流入公共下水道。每天2次監(jiān)測(cè)登記，每月1次2、工作人員加強(qiáng)污水泵的維護(hù)保養(yǎng)，保證正常運(yùn)轉(zhuǎn)3、每日測(cè)定水

25、質(zhì)、水量，并做好記錄4、服從環(huán)保、上級(jí)衛(wèi)生行政部門管理、指導(dǎo)5、加強(qiáng)消毒液的管理，嚴(yán)防外泄6、每月進(jìn)行未落實(shí)或落實(shí)不到位每項(xiàng)扣2分44健康教育51、對(duì)民眾的健康教育每季度1次（服務(wù)中心）。2、對(duì)門診病人發(fā)放健康教育宣傳冊(cè)（門診部）。3、常見病、多發(fā)病，根據(jù)季節(jié)及病人需求，臨床科室每月進(jìn)行1次健康教育，各部門保留資料。未進(jìn)行扣2分，資料不全不認(rèn)真扣1分六、后勤（權(quán)重1分）45節(jié)能降耗管理601、無長(zhǎng)明燈、長(zhǎng)流水；2、下班及時(shí)關(guān)閉電腦、飲水機(jī)、打印機(jī)、空調(diào)、醫(yī)療設(shè)備等電源3、空調(diào)溫度設(shè)置：夏季不低于26攝氏度，冬季不高于20攝氏度4、房間無人時(shí)不開空調(diào)，開空調(diào)時(shí)不開門窗每條做不到扣15分46基礎(chǔ)設(shè)

26、施（含固定資產(chǎn)）管理401、基礎(chǔ)設(shè)施（含固定資產(chǎn)）損壞及時(shí)報(bào)修，無瞞報(bào)、隱報(bào)、延報(bào)受損情況。2、積極配合基礎(chǔ)設(shè)施維修，保證基礎(chǔ)設(shè)施完好，無過失損壞基礎(chǔ)設(shè)施情況發(fā)生。每條做不到扣20分，人為損壞照價(jià)賠償七、財(cái)務(wù)、審計(jì)、物價(jià)（權(quán)重5分）47規(guī)范醫(yī)療收費(fèi)行為，防范違規(guī)收費(fèi)現(xiàn)象發(fā)生 40嚴(yán)格按河南省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格執(zhí)行，保障醫(yī)院和患者的合法權(quán)益，無患者投訴1、收費(fèi)科室配備兼職收費(fèi)員，熟練掌握醫(yī)療價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者及家屬的咨詢問題能夠認(rèn)真解答，做不到有患者投訴一次扣科室5分2、涉及患者投訴事件的，相關(guān)科室無處理意見，一次扣科室5分3、價(jià)格管理制度知曉率達(dá)到95%，低于扣3分4、規(guī)范收費(fèi)行為，科室無重復(fù)收費(fèi)，分

27、解制度，無醫(yī)囑收費(fèi)及漏收，每次不規(guī)范收費(fèi)100元以下，扣科室考核分 2分，100-300元扣科室考核分3 分，300-1000扣科室考核分5分5、各臨床住院科室嚴(yán)格執(zhí)行一日清單制度，未按規(guī)定執(zhí)行的，一次扣科室考核分 3分，患者未簽字的，扣科室考核分 2分6、使用醫(yī)用高值耗材、植入性耗材必須經(jīng)患者同意，在設(shè)備科備案。未按規(guī)定程序執(zhí)行的扣責(zé)任人考核分 6分。7、擅自收取“除外內(nèi)容”以外耗材的，所使用耗材和收費(fèi)不相符的，私自使用未招標(biāo)耗材的，扣科室考核分6分。 48國(guó)家財(cái)政法規(guī)和醫(yī)院規(guī)章制度的執(zhí)行20按財(cái)務(wù)管理制度，和內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度規(guī)定執(zhí)行1、票據(jù)管理。購(gòu)入、領(lǐng)出、核銷有記錄，缺一項(xiàng)扣2分2、收入

28、及時(shí)存入銀行，不得坐支，一項(xiàng)做不到扣2分3、嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)經(jīng)法規(guī)，私自公款借出的扣 2分4、嚴(yán)格按照供應(yīng)商的確切信息付款，在第三方未有委托書的情況下，款項(xiàng)不能互轉(zhuǎn)，不按規(guī)定一次扣3分。5、認(rèn)真核對(duì)收入、支出、規(guī)定時(shí)限內(nèi)保證工資、獎(jiǎng)金及時(shí)發(fā)放，推遲一天扣 2 分6、收支情況按會(huì)計(jì)科目及明細(xì)科目入賬，會(huì)計(jì)科目運(yùn)用錯(cuò)誤，導(dǎo)致收入成本不配比扣2分7、會(huì)計(jì)報(bào)表按時(shí)限完成，會(huì)計(jì)憑證按要求，按時(shí)歸檔，推遲一天扣3分49各項(xiàng)采買活動(dòng)20有制度，有計(jì)劃，有流程，有管理辦法 1、采購(gòu)部門無制度扣3分2、當(dāng)月無采購(gòu)計(jì)劃書扣3分。每月5號(hào)前，編制采購(gòu)計(jì)劃書上報(bào)財(cái)務(wù)，上報(bào)不及時(shí)，晚一天扣2分3、超計(jì)劃采購(gòu)，需編制補(bǔ)充計(jì)劃書

29、，但數(shù)量不能超出原計(jì)劃的1/3，超規(guī)定扣3分4、確定采購(gòu)方式：公開招標(biāo)，邀請(qǐng)招標(biāo)，競(jìng)爭(zhēng)性談判，詢價(jià)，定點(diǎn)采購(gòu)，無確定采購(gòu)方式的，一次性扣2分5、按要求驗(yàn)收入庫(kù)，未按程序辦理入庫(kù)一次性扣2分，做到有登記，有記錄6、調(diào)價(jià)物品，調(diào)高調(diào)低需有記錄，記錄不詳扣2分7、當(dāng)月采購(gòu)計(jì)劃月末按時(shí)歸檔，做到有登記。無登記扣3分50固定資產(chǎn)購(gòu)進(jìn)及使用情況15有制度，有管理辦法，有計(jì)劃，有追蹤 1、無計(jì)劃購(gòu)進(jìn)的扣3分2、使用情況，有檢查，有詳細(xì)記錄，缺項(xiàng)扣2分3、當(dāng)月新增固定資產(chǎn)明細(xì)，未能按時(shí)登記的扣4分4、產(chǎn)生效益的固定資產(chǎn)未能按時(shí)進(jìn)行效益分析的扣4分5、科室之間相互調(diào)配的固定資產(chǎn)未按時(shí)登記的扣2分51經(jīng)濟(jì)合同管理

30、5合同的合法性和有效性及合同執(zhí)行情況 1、收入的經(jīng)濟(jì)合同，未按簽訂合同執(zhí)行，未在合同規(guī)定的時(shí)間內(nèi)收回收入，一次扣2分2、支出的經(jīng)濟(jì)合同，未按簽訂的合同，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)超比例付款，一次性扣2分3、未按時(shí)限簽訂的合同扣1分八、設(shè)備科（權(quán)重5分）52設(shè)備常規(guī)維護(hù)1分1、設(shè)備清潔 2、附件齊全 3、日常保養(yǎng)記錄填寫是否完4、正常待機(jī)（急救設(shè)備一票否決）每發(fā)現(xiàn)一臺(tái)次不合格扣0.05分，急救設(shè)備每發(fā)現(xiàn)一例不能正常使用扣當(dāng)月1分。七、財(cái)務(wù)、審計(jì)、物價(jià)（權(quán)重5分）53設(shè)備運(yùn)行1.25分1、是否按規(guī)定操作 2、新進(jìn)人員操作培訓(xùn)及培訓(xùn)記錄3、設(shè)備運(yùn)行日志按規(guī)定填寫1、每發(fā)現(xiàn)一次違規(guī)操作扣0.1分； 2、操作人員培訓(xùn)

31、查記錄，沒有記錄扣0.2分；3、設(shè)備運(yùn)行日志未填寫一次扣0.02分。54設(shè)備效益2.5效益報(bào)表填寫是否完整漏填一天扣0.075分55設(shè)備管理 0.25 設(shè)備是否服從院方調(diào)配不服從調(diào)配每次扣0.05分九、藥劑（權(quán)重8分）56陽(yáng)光采購(gòu)1001、每月5號(hào)召開藥品采購(gòu)會(huì)，有當(dāng)月藥品采購(gòu)計(jì)劃，有會(huì)議記錄，有上月采購(gòu)總結(jié)；2、100%河南省網(wǎng)上采購(gòu),100%執(zhí)行河南省統(tǒng)一招標(biāo)價(jià)，當(dāng)月及時(shí)點(diǎn)標(biāo)；3、臨時(shí)采購(gòu)，要有醫(yī)師填寫的“臨時(shí)用藥申請(qǐng)”購(gòu)進(jìn)新藥，要嚴(yán)格遵守新藥引進(jìn)制度和流程。查采購(gòu)計(jì)劃，會(huì)議記錄，少一項(xiàng)扣10分57 藥占比35% 100ICU22%、外科30%、內(nèi)科40%內(nèi)二科40%、產(chǎn)科11%骨科20%

32、、婦科11%超一個(gè)百分點(diǎn)，扣科室績(jī)效百分之一（一個(gè)百分點(diǎn)=10分）58國(guó)家基藥比50%100ICU40%、外科50%、內(nèi)科50%、內(nèi)二科50%、產(chǎn)科70%骨科50%、婦科70%少一個(gè)百分點(diǎn)，扣科室績(jī)效百分之一（一個(gè)百分點(diǎn)=10分）59抗菌藥物 1001、抗菌藥物品種35種2、抗菌藥物醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)每月60份3、門診患者抗菌藥物處方比例20%4、類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例30%5、住院患者抗菌藥物使用率60%（婦科90%，其余均為60%）6、住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度40DDD（內(nèi)二科30DDD,其余均為40DDD)7、抗菌藥物占藥品收入比例總處方量的1，且每月點(diǎn)評(píng)處方數(shù)100張，處方合格率95%，麻醉處方合格率100%，有點(diǎn)評(píng)記錄3、病區(qū)醫(yī)囑單的抽樣率（按出院病歷數(shù)計(jì)）1%，且每月點(diǎn)評(píng)出院病歷絕對(duì)數(shù)不應(yīng)少于30份4、有醫(yī)師約談制度，對(duì)“雙十”藥品排名進(jìn)行點(diǎn)評(píng)