變更煙草專賣零售許可證申請(qǐng)書

1、編號(hào): 變更煙草專賣零售許可證申請(qǐng)書（個(gè)體）商店字號(hào)： 經(jīng)營(yíng)者簽字： 撫順市煙草專賣局制二0一一年六月變更煙草專賣零售許可證（個(gè)體）申請(qǐng)表許可事項(xiàng)原許可事項(xiàng)申請(qǐng)變更事項(xiàng)字號(hào)名稱經(jīng)營(yíng)者姓名經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所地址：地址：所屬街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)：所屬街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)：經(jīng)營(yíng)業(yè)態(tài)連鎖超市/便利店類；綜合經(jīng)營(yíng)商店類；小型商店類連鎖超市/便利店類；綜合經(jīng)營(yíng)商店類；小型商店類供貨單位許可范圍本經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所內(nèi)從事卷煙、雪茄煙的零售本人鄭重承諾：本人在申請(qǐng)變更煙草專賣零售許可證中所提交的文件、證件以及有關(guān)材料全部真實(shí)、有效，復(fù)印件與原件一致，并保證依法經(jīng)營(yíng)。如果申請(qǐng)過程中存在虛假、欺騙等不法行為，本人愿承擔(dān)由此引起的一切法律責(zé)任，直至取消煙

2、草專賣經(jīng)營(yíng)資格。經(jīng)營(yíng)者簽字： 年 月 日 備注：1、本表由申請(qǐng)商店經(jīng)營(yíng)者或經(jīng)營(yíng)者授權(quán)的代理人用鋼筆或圓珠筆填寫； 2、表格填寫時(shí)字跡應(yīng)當(dāng)清晰、工整、規(guī)范；3、申請(qǐng)人只須填寫涉及變更的許可事項(xiàng)，沒有變動(dòng)的事項(xiàng)不需填寫，并用“”表明；4、辦理變更的，應(yīng)當(dāng)符合合理布局標(biāo)準(zhǔn)；5、個(gè)人跨原發(fā)證機(jī)關(guān)轄區(qū)改變經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所或取得煙草專賣許可證的個(gè)人改變經(jīng)營(yíng)者的，應(yīng)當(dāng)持許可證正、副本到原發(fā)證機(jī)關(guān)辦理注銷手續(xù)并按本規(guī)定重新申領(lǐng)許可證；6、上述經(jīng)營(yíng)業(yè)態(tài)由申請(qǐng)人對(duì)照上海市煙草專賣局設(shè)定的經(jīng)營(yíng)業(yè)態(tài)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)自身情況選擇。申請(qǐng)商店經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所地理位置簡(jiǎn)圖（涉及經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所變動(dòng)的申請(qǐng)人填寫）方向指示圖中: “E”代表“東方”、“S”代表

3、“南方”、“W”代表“西方”、“N”代表“北方”擬擺放卷煙、雪茄煙經(jīng)營(yíng)專柜或設(shè)施位置簡(jiǎn)圖備注：1、本頁由申請(qǐng)商店經(jīng)營(yíng)者或經(jīng)營(yíng)者授權(quán)的代理人填寫；2、繪制圖表時(shí)應(yīng)當(dāng)使用鋼筆或圓珠筆；3、繪制申請(qǐng)商店經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所地理位置時(shí)應(yīng)當(dāng)標(biāo)注周邊路名和商店名稱，并將申請(qǐng)商店所在位置用五角星標(biāo)明；4、繪制擬擺放卷煙、雪茄煙經(jīng)營(yíng)專柜或設(shè)施位置時(shí)應(yīng)當(dāng)標(biāo)注擺放大致方位或樓面層次；5、申請(qǐng)人粘貼地理位置簡(jiǎn)圖或擺放位置簡(jiǎn)圖的，應(yīng)當(dāng)在粘貼處簽字或蓋章；6、如果申請(qǐng)事項(xiàng)不涉及地址變更的，可不填寫本頁，但應(yīng)當(dāng)向煙草專賣行政管理部門說明。受理情況記錄表受理機(jī)構(gòu)受理時(shí)間 年 月 日受理意見：1、 申請(qǐng)人提交資料是否齊全: 齊全 不齊全

4、2、 申請(qǐng)人申請(qǐng)是否符合權(quán)限要求: 符合 不符合3、 予以受理，受理號(hào)為 ，并移交審查 不予受理，原因： 受理人簽名： 審查情況記錄表審查機(jī)構(gòu)審查時(shí)間 年 月 日審查情況：1、申請(qǐng)人提交的材料是否真實(shí): 真實(shí) 不真實(shí)2、申請(qǐng)人提交的商店經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所地理位置簡(jiǎn)圖是否正確: 正確 不正確3、申請(qǐng)人申報(bào)的經(jīng)營(yíng)業(yè)態(tài)是否正確： 正確 不正確4、申請(qǐng)人經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道該類經(jīng)營(yíng)業(yè)態(tài)現(xiàn)有零售點(diǎn)數(shù)量： 個(gè)5、 其他情況說明: 審查人簽名： 、 審批意見記錄表 符合 的規(guī)定，同意變更供貨單位： ；有效期限：至 年 月 日 因 ，不予變更負(fù)責(zé)人簽名: (加蓋煙草專賣許可證審批專用章) 年 月 日 發(fā)放、歸檔情況

5、記錄表領(lǐng)證人姓 名證件類型日 期證件號(hào)發(fā)證人姓 名日 期歸檔情況，材料共 頁。歸 檔 人歸檔日期備注：本頁內(nèi)容由煙草專賣行政管理部門根據(jù)受理、審查、審批、發(fā)放、歸檔情況填寫申請(qǐng)材料粘貼單備注：當(dāng)申請(qǐng)商店提交的申請(qǐng)材料小于A4紙張時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用此粘貼單。商店基本情況信息采集表字 號(hào) 名 稱經(jīng)營(yíng)者基本情況經(jīng)營(yíng)者姓名出生年月性 別身體狀況文化程度身份證號(hào)碼聯(lián)系電話戶籍所在地郵政編碼住 所郵政編碼原有職業(yè) 在職 退休 待業(yè) 無業(yè) 協(xié)保（下崗）其他 商店基本情況經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所所屬區(qū)、縣所屬街道（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）所屬居委會(huì)、村郵政編碼房屋屬性自有房屋 租借房屋商店面積經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所面積倉(cāng)儲(chǔ)地點(diǎn)倉(cāng)儲(chǔ)面積車輛類型車輛牌號(hào)車輛噸位車輛顏色 工 基商 本管 情理 況執(zhí)照注冊(cè)號(hào)證照編號(hào)有效期限發(fā)證日期商 基店 本經(jīng) 情營(yíng) 況開戶銀行銀行帳號(hào)納稅人登記號(hào)從業(yè)人員數(shù)其中外來人員數(shù)經(jīng)營(yíng)業(yè)態(tài)連鎖超市/便利店類 綜合經(jīng)營(yíng)商店類小型商店類 本人保證所提供的上述信息真實(shí)、有效。填表人簽名: 日期: 年 月 日備注：1、本表是煙草專賣行政管理部門采集持證戶信息的一種方式，在領(lǐng)取煙草專賣零售許可證時(shí)自愿填寫；2