小天使基金資助申請(qǐng)表

1、 小天使基金資助申請(qǐng)表 小天使基金資助申請(qǐng)表申請(qǐng)人近期生活照片申請(qǐng)人姓名： 性別：身份證號(hào)碼： 監(jiān)護(hù)人姓名：與申請(qǐng)人關(guān)系： 家庭電話： 手機(jī)： 戶籍所在地： ?。ㄊ?、區(qū)） 市 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村通訊地址： 省（市、區(qū)） 市 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村郵編： 申報(bào)日期：年 月 日 申 報(bào) 須 知1. 小天使基金資助申請(qǐng)表由中國(guó)紅十字基金會(huì)小天使基金辦公室印制并負(fù)責(zé)解釋； 2. 小天使基金資助對(duì)象為0-14周歲、具有中國(guó)國(guó)籍的家庭貧困白血病兒童；3. 申請(qǐng)人申報(bào)資料由申請(qǐng)人法定監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)填報(bào)，并保證所有資料的真實(shí)性和完整性；4. 申請(qǐng)人申報(bào)資料須經(jīng)戶籍所在地縣級(jí)以上（含縣級(jí)）紅十字會(huì)審核后報(bào)省級(jí)紅十字會(huì)審核，

2、由省級(jí)紅十字會(huì)統(tǒng)一上報(bào)小天使基金辦公室，中國(guó)紅十字基金會(huì)（簡(jiǎn)稱中國(guó)紅基會(huì)）不直接受理個(gè)人提交資助申請(qǐng)；5. 小天使基金辦公室負(fù)責(zé)申請(qǐng)人申請(qǐng)資料終審，合格資料存檔待評(píng)審，不合格資料退回省級(jí)紅十字會(huì)，由省級(jí)紅十字會(huì)通知申請(qǐng)人重新辦理或補(bǔ)齊資料后再申報(bào)；6. 本申請(qǐng)表的遞交并不代表一定能獲得資助，申請(qǐng)資料一經(jīng)遞交不予退回；7. 通過(guò)資助評(píng)審委員會(huì)評(píng)定的資助對(duì)象名單將在中國(guó)紅基會(huì)和申請(qǐng)人戶籍所在地省級(jí)紅十字會(huì)網(wǎng)站上公示，請(qǐng)申請(qǐng)人注意查詢；8. 最終確定的資助對(duì)象由中國(guó)紅基會(huì)通過(guò)省級(jí)紅十字會(huì)寄發(fā)資助告知書(shū)，小天使基金辦公室收到申請(qǐng)人相關(guān)資助資料后按撥款程序?qū)嵤┵Y助；9. 小天使基金資助為一次性資助，同一

3、申請(qǐng)人獲得一次資助后，小天使基金辦公室將不再接受重復(fù)申請(qǐng)；10. 對(duì)申報(bào)資料中出現(xiàn)的虛假、偽造或隱瞞等行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，小天使基金將不予資助；如已獲資助，將依法追索其所獲得的全部資助款；11. 獲得資助的申請(qǐng)人監(jiān)護(hù)人有責(zé)任和義務(wù)為各級(jí)紅十字會(huì)和小天使基金辦公室提供必要的文字、照片、影像等資料，配合相關(guān)宣傳和采訪活動(dòng)，并同意使用申請(qǐng)人照片、影像等資料。我確認(rèn)已經(jīng)閱讀和知悉了以上全部條款，并同意所有申報(bào)規(guī)定。 申請(qǐng)人監(jiān)護(hù)人簽名：年 月 日小天使基金資助申請(qǐng)表申請(qǐng)人姓名性別出生年月日民族家 庭成 員情 況姓名年齡與申請(qǐng)人關(guān)系身份證號(hào)工作或?qū)W習(xí)單位家 庭經(jīng) 濟(jì)狀 況戶籍性質(zhì)A農(nóng)業(yè) B非農(nóng)業(yè)家庭人口總數(shù)主

4、要收入來(lái)源家庭年收入人均年收入申請(qǐng)小天使基金資助理由 申請(qǐng)人或其監(jiān)護(hù)人簽名： 年 月 日申請(qǐng)人醫(yī)療情況簡(jiǎn)述 1. 申請(qǐng)人確診為白血病的時(shí)間： 年 月 日，確診醫(yī)院： ，確診病型 ；2. 目前就治醫(yī)院： ； 3. 治療效果： ；4. 治療花費(fèi)情況： ；5. 完成治療還需要多少費(fèi)用： ；6. 家庭經(jīng)濟(jì)情況： ；8. 申請(qǐng)人是否有醫(yī)療保險(xiǎn)？如有，具體報(bào)銷情況如何？1.能證明申請(qǐng)人及其父母（或法定監(jiān)護(hù)人）關(guān)系的材料：戶口簿和身份證（復(fù)印件）。如戶口簿無(wú)法證實(shí)監(jiān)護(hù)關(guān)系的，須提供申請(qǐng)人出生證明或派出所開(kāi)具的監(jiān)護(hù)關(guān)系證明原件；2.申請(qǐng)人最新病情診斷證明原件、骨髓檢查報(bào)告和住院病案首頁(yè)（加蓋醫(yī)院病案復(fù)印章；三份材料缺一不可）；3.申請(qǐng)人其他醫(yī)學(xué)檢查報(bào)告（染色體檢查、融合基因檢查等）。4.以上證明材料另附，與本申請(qǐng)表一起申報(bào)。申請(qǐng)人所需提供的身份及病情診斷證明材料村委會(huì)(居委會(huì))意 見(jiàn)單位公章負(fù)責(zé)人簽名 聯(lián)系電話 年 月 日縣（市）級(jí)紅十字會(huì)初審意見(jiàn)單位公章負(fù)責(zé)人簽名 聯(lián)系電話 年 月 日地（市）級(jí)紅十字會(huì)初審意見(jiàn)單位公章負(fù)責(zé)人簽名 聯(lián)系電話 年 月 日省級(jí)紅十字會(huì)復(fù)審意見(jiàn)單位公章負(fù)責(zé)人簽名 聯(lián)系電話 年 月 日中國(guó)紅基會(huì)終審意見(jiàn)單位公章負(fù)責(zé)人簽名 年 月 日6中國(guó)紅十字基金