醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表含聘用證明等(完整版)

1、醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表姓 名： 醫(yī) 師 資 格 級(jí) 別： 類別： 醫(yī)師資格證書編碼： 原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼： 新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼： 填表時(shí)間： 年 月 日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部監(jiān)制9填 表 說 明1、本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)使用。 2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3、封面、表1-2由申請(qǐng)人填寫，表3-5由有關(guān)部門填寫，封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊(cè)主管部門填寫。4、跨省、自治區(qū)、直轄市變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)的填寫封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼。 5、表內(nèi)的年、月、日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。 6、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。 7、執(zhí)業(yè)類別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)、

2、口腔或公共衛(wèi)生。 8、學(xué)歷應(yīng)填寫與申請(qǐng)類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。 9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申請(qǐng)變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的，申請(qǐng)人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)中填寫擬變更的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、登記號(hào)、地址及郵政編碼11、填寫欄目中聘用科目時(shí)，申請(qǐng)臨床、口腔類別的按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄一級(jí)科目填寫；申請(qǐng)中醫(yī)類別的，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名單二級(jí)科目填寫；申請(qǐng)公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。12、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。姓 名性 別照片出生年月民 族學(xué) 歷所學(xué)系、專業(yè)家庭地址及郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號(hào)碼原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號(hào)原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼原執(zhí)業(yè)級(jí)別原執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)

3、師資格的時(shí)間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時(shí)間何時(shí)何地因何種原因受過何種處罰或處分個(gè) 人 工 作 經(jīng) 歷時(shí) 間單 位技術(shù)職務(wù)證 明 人身體和健康狀況其他要說明的問題申請(qǐng)人簽字： 年 月 日擬變更注冊(cè)事項(xiàng) 變更注冊(cè)理由 申請(qǐng)人簽字： 年 月 日原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意 見負(fù)責(zé)人： 印 章 年 月 日原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級(jí)主管部門審批意 見負(fù)責(zé)人： 印 章 年 月 日原注冊(cè)衛(wèi)生行政部門審批意見 印 章負(fù)責(zé)人： 年 月 日擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意 見級(jí)別：類別：擬聘用科目： 印 章負(fù)責(zé)人： 年 月 日擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級(jí)主管部門審批意 見級(jí)別：類別：擬聘用科目： 印 章負(fù)責(zé)人： 年 月 日衛(wèi)生行政部門審批意 見執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號(hào)： 機(jī)構(gòu)地址及郵編：

4、級(jí)別： 類別： 聘用的科目： 印 章負(fù)責(zé)人： 年 月 日醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師備注附件1：身 體 檢 查 表 年 月 日編號(hào)姓 名性 別年 齡工作單位聯(lián)系電話過去健康情 況檢 查 項(xiàng) 目 心臟檢查:胸部檢查:身長(zhǎng): 公分檢查醫(yī)師簽名或蓋章體重: 公斤四肢脊柱:視力:左 右辨色力:耳:鼻:喉:血壓:胸透:肝功化驗(yàn):（乙肝七項(xiàng)）尿常規(guī):心電圖:其它說明負(fù)責(zé)醫(yī)師簽注意見并簽名蓋章健康檢查委員會(huì)（或小組）備 注附件2：醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 聘 用 證 明姓 名性 別年 齡醫(yī)師級(jí)別（執(zhí)業(yè)、助理）：醫(yī)師類別（臨床、口腔、公衛(wèi)、中醫(yī)）：醫(yī)師資格證書編碼：受聘專業(yè)（按醫(yī)師注冊(cè)執(zhí)業(yè)范圍填寫）：受聘時(shí)間：

5、受聘期限：聘用單位意見：法人簽字： 單位公章： 年 月 日 注：本表一式二份，一份交注冊(cè)主管部門，一份留存聘用單位。附件3： 執(zhí) 業(yè) 地 點(diǎn) 變 更一、區(qū)域內(nèi)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)變更（一）適用范圍擬變更至執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)仍屬于原注冊(cè)機(jī)構(gòu)衛(wèi)生行政部門管轄的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)變更。（二）提供要件1、醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表一份；2、醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書原件、復(fù)印件一份；3、申請(qǐng)人身份證明（如身份證等）原件、復(fù)印件一份；4、衛(wèi)生行政部門指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的申請(qǐng)人6個(gè)月內(nèi)的健康體檢表（附化驗(yàn)單）；5、擬變更至醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)的聘用證明原件一份；6、擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及診療科目明細(xì)復(fù)印件一份；7、衛(wèi)生部統(tǒng)一數(shù)

6、據(jù)庫內(nèi)數(shù)據(jù)變更操作證明（指定沈陽市醫(yī)學(xué)會(huì)出具）。二、區(qū)域內(nèi)至區(qū)域外執(zhí)業(yè)地點(diǎn)變更（一）適用范圍擬變更至執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)不屬沈陽市衛(wèi)生局登記注冊(cè)管轄范圍。（二）提供要件1、醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表一份；2、醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書原件；3、擬變更至醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)的擬聘用證明原件一份；4、變更數(shù)據(jù)盤（存儲(chǔ)在微機(jī)3.5寸軟驅(qū)存儲(chǔ)盤一張上）及統(tǒng)一制式微機(jī)打印變更通知單一份（指定沈陽市醫(yī)學(xué)會(huì)出具）；5、申請(qǐng)人（及代辦人）身份證明（如身份證等）原件。三、區(qū)域外至區(qū)域內(nèi)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)變更（一）適用范圍擬變更至機(jī)構(gòu)屬沈陽市衛(wèi)生局管轄；原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書不是沈陽市衛(wèi)生局發(fā)放。（二）提供要件1、醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表一

7、份（填寫齊全）；2、變更數(shù)據(jù)（存儲(chǔ)在微機(jī)3.5寸軟驅(qū)存儲(chǔ)盤一張上）及微機(jī)統(tǒng)一制式打印變更通知單一份；3、原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書原件或復(fù)印件一份；4、醫(yī)師資格證書原件及復(fù)印件一份；5、沈陽市衛(wèi)生局指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的申請(qǐng)人6個(gè)月內(nèi)的健康體檢表（附化驗(yàn)單）；6、擬變更至醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)的聘用證明原件一份；7、擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及診療科目明細(xì)復(fù)印件一份；8、衛(wèi)生部統(tǒng)一數(shù)據(jù)庫內(nèi)數(shù)據(jù)變更操作證明（指定沈陽市醫(yī)學(xué)會(huì)出具）。9、申請(qǐng)人（及代辦人）身份證明（如身份證等）原件、復(fù)印件一份；四、軍隊(duì)離、退休人員變更注冊(cè)（一）適用范圍經(jīng)軍隊(duì)醫(yī)師原注冊(cè)機(jī)構(gòu)上級(jí)主管部門及、擬變更至機(jī)構(gòu)屬沈陽市衛(wèi)生局管轄；原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書不是沈陽市衛(wèi)生局發(fā)放。（二）提供要件1、醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表一份；2、大軍區(qū)級(jí)（如八大軍區(qū)）主管部門開具的統(tǒng)一制式的變更注冊(cè)介紹信，且項(xiàng)目填寫清楚明確。3、軍隊(duì)醫(yī)師資格證書原件、復(fù)印件一份；4、已標(biāo)明作廢的軍隊(duì)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書原件、復(fù)印件一份；5、申請(qǐng)人身份證明（如身份證等）原件、復(fù)印件一份；6、衛(wèi)生行政部門