病歷書寫質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1、 病病歷歷書書寫寫質(zhì)質(zhì)量量評(píng)評(píng)分分標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)項(xiàng)項(xiàng)目目分分值值與與檢檢查查要要求求扣扣分分標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)扣扣分分分分值值病案首頁（含附頁）（5分）各項(xiàng)目填寫完整、正確、規(guī)范缺三級(jí)醫(yī)師簽名1/項(xiàng)主要診斷選擇錯(cuò)誤或多個(gè)主要診斷2無附頁2首頁及附頁中除上述單列項(xiàng)目以外的某項(xiàng)未填寫、填寫不規(guī)范、填寫錯(cuò)誤0.2/項(xiàng)出院（死亡）記錄（10分）1.于患者出院（死亡）24小時(shí)內(nèi)完成，出院記錄應(yīng)包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑。2.死亡記錄內(nèi)容同上述要求外，應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)過、死亡時(shí)間具體到分鐘缺出院（死亡）記錄或未在患者出院（死亡）后24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決缺某一部分內(nèi)容或記錄

2、有缺陷2/項(xiàng)缺醫(yī)師簽名5死亡記錄無死亡原因和時(shí)間2/項(xiàng)產(chǎn)科無新生兒入院記錄、出院記錄，無新生兒腳印或性別錯(cuò)誤單項(xiàng)否決入院記錄（25分）一般項(xiàng)目（1分）1、入院記錄（或再次入院記錄）由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后 24 小時(shí)內(nèi)完成無入院記錄，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄，或未在24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄單項(xiàng)否決一般項(xiàng)目： 填寫齊全、準(zhǔn)確未按規(guī)定格式書寫再次或多次入院記錄1一般項(xiàng)目缺項(xiàng)或書寫有誤0.2/項(xiàng)主 訴 （2分）1、簡(jiǎn)明扼要，不超過 20 個(gè)字，能導(dǎo)出第一診斷缺主訴2主訴超過 20 個(gè)字、未導(dǎo)出第一診斷，或與病史不符12、主要癥狀（體征）及持續(xù)時(shí)間，原則上不用診斷名稱代替主訴不規(guī)范或用體征或用診斷代替，而

3、在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的1現(xiàn)病史 （8分）1、起病時(shí)間與誘因起病時(shí)間描述不準(zhǔn)確或未寫有無誘因22、主要癥狀、體征的部位、時(shí)間、性質(zhì)、程序描述；伴隨病情，癥狀與體征描述部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度及伴隨病情描述不清楚1/項(xiàng)3、有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征14、疾病發(fā)展情況，入院前診治經(jīng)過及效果疾病發(fā)展情況或入院前診治經(jīng)過未描述1.5/項(xiàng)5、一般情況（飲食、睡眠、二便等）缺一般情況描述0.56、經(jīng)本院“急診”入住，有急診診療重要內(nèi)容簡(jiǎn)述缺或描述不準(zhǔn)確27、與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。未記錄與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍

4、需在本次住院期間治療的其他疾病情況，或記錄在既往史中1既往史(3分)1、既往一般健康狀況、心腦血管、肺、 腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史缺重要臟器疾病史，尤其與鑒別診斷相關(guān)的病史1/項(xiàng)2、手術(shù)、外傷史，重要傳染病史，輸血史缺手術(shù)史、外傷史、傳染病史、輸血史0.5/項(xiàng)3、藥物、食物過敏史缺藥物、食物過敏史或與首頁不一致0.51個(gè)人史(1分)1、記錄與個(gè)人有關(guān)的生活習(xí)慣、嗜好和職業(yè)、地方病接觸及夜游史個(gè)人史描述有遺漏0.52、婚育史：婚姻、月經(jīng)、生育史婚姻、月經(jīng)、生育史缺項(xiàng)或不規(guī)范0.5/項(xiàng)家族史(1分)1、記錄與疾病有關(guān)的遺傳或具有遺傳傾向的病史及類似本病病史如系遺傳疾病，病史詢問少于三代家庭成員

5、0.52、直系家族成員的健康、疾病及死亡情況家族中有死亡者，死因未描述；或未記錄父母情況0.5/項(xiàng)體 格 檢 查(5分)1、項(xiàng)目齊全，填寫完整、正確頭頸五官、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查缺任何一項(xiàng)。1/項(xiàng)表格病歷體格檢查記錄有漏項(xiàng)0.2/項(xiàng)2、與主訴現(xiàn)病史相關(guān)查體項(xiàng)目有重點(diǎn)描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目充分與本次住院疾病相關(guān)查體項(xiàng)目不充分；腫瘤或診斷需 鑒 別 者 未 查 相 關(guān) 區(qū) 域 淋 巴 結(jié)2/項(xiàng)3、?？茩z查情況全面、正確?？茩z查不全面；應(yīng)有的鑒別診斷體征未記或記錄不全2/項(xiàng)輔助檢查（1分）記錄本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，寫明檢查日期、外院檢查注明醫(yī)院名稱有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄

6、有缺陷1外院檢查結(jié)果未注明醫(yī)院名稱或檢查日期0.5診斷 （3分）1、初步診斷疾病名稱規(guī)范、主次排列有序無初步診斷2初步診斷書寫不規(guī)范，或*待查診斷無擬診診斷12、有醫(yī)師簽名缺主治/住院醫(yī)師簽名23.初步診斷有誤應(yīng)有修正診斷初步診斷有誤而無修正診斷2其他入院記錄書寫內(nèi)涵入院記錄書寫有內(nèi)涵缺陷或其他欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)2-5病程記錄（40分）首次病程記錄（5分）1、*首次病程記錄由經(jīng)治或值班醫(yī)師在患者入院后 8 小時(shí)內(nèi)完成*缺首次病程記錄；或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫首次病程記錄；或未在8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄單項(xiàng)否決2.將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提煉，寫出病例特點(diǎn)，要求重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng) 照搬入院病史、體檢

7、及輔助檢查，未歸納提煉23、擬診討論應(yīng)緊扣病例特點(diǎn)，寫出對(duì)診斷的分析思考過程，闡述診斷依據(jù)及鑒別診斷；必要時(shí)對(duì)治療中的難點(diǎn)進(jìn)行分析討論無分析討論、無診斷依據(jù)、無鑒別診斷；或分析討論不夠4/項(xiàng)4、針對(duì)病情制訂具體明確的診治計(jì)劃，體現(xiàn)出對(duì)患者診治的整體思路診 療 計(jì) 劃 用 套 話 、 無 針 對(duì) 性 、 不 具 體25.有上級(jí)醫(yī)師簽名缺主治以上醫(yī)師簽名1入院記錄（25分）既往史(3分)上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄（5分）1、*上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄在患者入院后48 小時(shí)內(nèi)完成上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄未在患者入院后 48 小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決2、記錄上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病史有無補(bǔ)充、查體有無新發(fā)現(xiàn)未記錄上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病

8、史有無補(bǔ)充、查體有無新發(fā)現(xiàn)13、記錄上級(jí)醫(yī)師對(duì)疾病的擬診討論（診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析）及診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑無分析討論、無鑒別診斷或分析討論不夠，或與首次病程記錄中的內(nèi)容相似4日常上級(jí)醫(yī)師查房記錄（5分）1、按規(guī)定書寫上級(jí)醫(yī)師查房記錄（病危至少每天一次，病重至少每?jī)商煲淮?，病情穩(wěn)定每周至少二次）對(duì)一般患者未按規(guī)定時(shí)間記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄的2/次對(duì)危重患者未按規(guī)定時(shí)間記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄的3/次2.上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄內(nèi)容應(yīng)包括對(duì)病情演變的分析，明確診療措施，評(píng)價(jià)診療效果上級(jí)醫(yī)師日常查房無內(nèi)容、無分析及處理意見2/次3.按規(guī)定書寫科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄（每周至少一次）；副主任以上醫(yī)師查房

9、記錄應(yīng)有對(duì)病情的進(jìn)一步分析以及對(duì)診療的意見疑難或危重病例一周無科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄單項(xiàng)否決一般患者一周無科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄2/次副主任以上醫(yī)師查房無分析及指導(dǎo)診療的意見3/次日常病程記錄（15分）1.記錄患者自覺癥狀、體征等病情變化情況，分析其原因，并記錄所采取的處理措施及效果未及時(shí)記錄患者病情變化，對(duì)新的陽性發(fā)現(xiàn)無分析及處理措施等2/次2.按規(guī)定書寫病程記錄（病危隨時(shí)記至少每天一次，病重至少兩天一次，病情穩(wěn)定至少每三天一次）對(duì)一般患者未按規(guī)定時(shí)間記錄病程記錄者2/次對(duì)危重患者未按規(guī)定時(shí)間記錄病程記錄者3/次3.記錄異常的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，有分析、處理意見及效果未

10、記錄異常的檢查結(jié)果或無分析、判斷、處理的記錄1/次4.記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由及效果未記錄所采取的重要診療措施；未對(duì)更改的藥物、治療方式進(jìn)行說明1/次5.記錄住院期間向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)及他們的意愿，特別是危重患者，必要時(shí)請(qǐng)患者簽名對(duì)病情危重者，病程中未記錄向患者近親屬告知的相關(guān)情況2/次6.普通會(huì)診意見應(yīng)在申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成有會(huì)診申請(qǐng)而無48小時(shí)內(nèi)完成的會(huì)診意見單單項(xiàng)否決7.會(huì)診記錄單填寫應(yīng)完整并記錄會(huì)診申請(qǐng)理由及目的無會(huì)診記錄單或會(huì)診記錄單未陳述會(huì)診申請(qǐng)理由及目的1/次日常病程記錄（15分）8.病程中應(yīng)記錄會(huì)診意見及執(zhí)行情況未在病程中記錄會(huì)診意見及執(zhí)行情

11、況1/次9.有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄應(yīng)由操作者在操作結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成無有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄或未在操作結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決病程記錄（40分）10.有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）記錄應(yīng)記錄操作過程，有無不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)及操作者姓名有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）記錄未記錄操作過程、有無不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)及操作者姓名2/次11.已輸血病歷中應(yīng)有輸血前9項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果已輸血病歷中無輸血前9項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果2/次12.輸血或使用血液制品當(dāng)天病程記錄中應(yīng)有記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類及量、有無輸血反應(yīng)輸血或使用血液制品當(dāng)天病程無記錄或記錄有缺陷1/次13.搶救記錄

12、、搶救醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決14.搶救記錄應(yīng)記錄時(shí)間、病情變化情況、搶時(shí)間及措施、參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱。開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容一致無死亡搶救記錄（放棄搶救除外）單項(xiàng)否決搶救記錄有缺陷1/項(xiàng)開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容不一致215.交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)應(yīng)在規(guī)定時(shí)間完成無交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)或未在規(guī)定時(shí)間完成單項(xiàng)否決交班與接班記錄，轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄雷同單項(xiàng)否決交班與接班記錄，轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄內(nèi)容有缺陷1/項(xiàng)16.出院前一天應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師同意出院的病程記錄缺出院前一天病程或上級(jí)醫(yī)師同意出院的記錄217.死亡病例

13、討論記錄內(nèi)容符合規(guī)范，在患者死亡一周內(nèi)完成缺死亡病例討論記錄單項(xiàng)否決死亡病例討論記錄不規(guī)范218.死亡病歷應(yīng)有死亡心電圖死亡病歷無死亡心電圖119.有修正診斷應(yīng)有相應(yīng)的病程記錄修正診斷當(dāng)日缺含有修正診斷原因說明的病程記錄1圍手術(shù)期記錄（10分）1.術(shù)前小結(jié)是手術(shù)前對(duì)患者病情所做的總結(jié)。包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)及手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄等無術(shù)前小結(jié)2術(shù)前小結(jié)中無術(shù)者查看患者相關(guān)情況1術(shù)前小結(jié)記錄內(nèi)容缺陷或有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)等1/項(xiàng)2.擇期中等以上手術(shù)應(yīng)有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄擇期中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄單項(xiàng)否決3.術(shù)前討論記錄規(guī)范術(shù)前討論記錄有缺

14、陷1-34.有手術(shù)前一天病程記錄無手術(shù)前一天病程記錄25.有麻醉醫(yī)師術(shù)前查看、術(shù)后訪視患者的記錄無手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查看患者的記錄2圍手術(shù)期記錄（10分）6.應(yīng)有患者接入手術(shù)室后手術(shù)者、麻醉醫(yī)師對(duì)患者的核對(duì)記錄缺手術(shù)安全核查表或手術(shù)安全核查表填寫缺陷（手術(shù)者、麻醉醫(yī)師、護(hù)士）1/項(xiàng)7.有手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表缺手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表3手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表填寫不全0.2/項(xiàng)病程記錄（40分）日常病程記錄（15分）8.有手術(shù)患者交接記錄單缺手術(shù)患者交接記錄單2手術(shù)患者交接記錄單填寫不全0.5/項(xiàng)手術(shù)患者交接記錄單無醫(yī)師或護(hù)士簽名0.5/項(xiàng)9.手術(shù)記錄在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者完成；內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)

15、中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理，術(shù)中出血及輸血、標(biāo)本等情況無手術(shù)記錄或未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決手術(shù)記錄缺項(xiàng)或書寫錯(cuò)誤或不規(guī)范1/項(xiàng)無手術(shù)醫(yī)生簽名或非手術(shù)人員書寫單項(xiàng)否決10.麻醉記錄由麻醉醫(yī)師于術(shù)后即刻完成無麻醉記錄單項(xiàng)否決麻醉記錄缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范1/項(xiàng)11.術(shù)后病程記錄由參加手術(shù)者在術(shù)后即刻書寫完成，內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等缺術(shù)后首次病程記錄3術(shù)后病程記錄缺項(xiàng)或書寫錯(cuò)誤或不規(guī)范，或手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過完全拷貝手術(shù)記錄1/項(xiàng)12.應(yīng)有術(shù)后連續(xù)3天，每天至少一次的病程記錄

16、；術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)有手術(shù)者查看患者的記錄缺術(shù)后每天一次、連續(xù)3天的病程記錄1/次術(shù)后3天內(nèi)無手術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查看患者的記錄113.手術(shù)患者應(yīng)有手術(shù)清點(diǎn)記錄缺手術(shù)患者護(hù)理記錄單114.使用特殊材料條形碼應(yīng)粘貼在病歷中特殊材料條形碼未粘貼在病歷中2其他病程記錄書寫內(nèi)涵質(zhì)量病程記錄缺應(yīng)有的小標(biāo)題或小標(biāo)題不規(guī)范0.5/處病程書寫有內(nèi)涵缺陷或其他欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)1-10知情同意書（5分）1.手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例應(yīng)有患者或委托人簽署意見并簽名的知情同意書手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作缺知情同意書單項(xiàng)否決手術(shù)知情同意書無術(shù)者親筆簽名12.手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作知情同意記錄規(guī)范，內(nèi)容包括項(xiàng)目名稱、目的、

17、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)、替代方案、患者簽名、醫(yī)師簽名等缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范2/項(xiàng)3.使用自費(fèi)項(xiàng)目應(yīng)有患者或委托人簽署意見并簽名的知情同意書使用自費(fèi)項(xiàng)目無患者或委托人簽名的知情同意書24.患者病危，應(yīng)將病情告知患者家屬并發(fā)“病危告知書”已下病危醫(yī)囑而無病危告知書5病危告知書未交患者家屬或受委托人35.選擇或放棄治療或搶救措施應(yīng)有患者近親屬簽署意見并簽名的醫(yī)療文書放棄治療或搶救無患者或委托人或法定代理人簽署意見并簽名的醫(yī)療文書單項(xiàng)否決6.非患者簽名的應(yīng)簽署授權(quán)委托書非患者簽名無授權(quán)委托書5非授權(quán)委托人簽署知情同意書3病程記錄（40分）圍手術(shù)期記錄（10分）授權(quán)委托書內(nèi)容或簽名缺陷1/項(xiàng)7.住院7日，

18、須有三次醫(yī)患溝通記錄缺醫(yī)患溝通記錄或填寫內(nèi)容缺陷0.1/次8.有醫(yī)保、新農(nóng)合患者信息確認(rèn)表缺醫(yī)保、新農(nóng)合患者信息確認(rèn)表或填寫不全0.59.患者知曉入院須知內(nèi)容并簽字缺入院須知或無患者簽字0.510.知情同意書內(nèi)容完整知情同意書內(nèi)容有缺陷（缺項(xiàng)、缺醫(yī)師簽名等）0.5/項(xiàng)醫(yī)囑單及輔助檢查 （5分）1.每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)有明確的開具及停止時(shí)間醫(yī)囑開具或停止時(shí)間不準(zhǔn)確1/處2.醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)清楚、完整、規(guī)范，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范或有非醫(yī)囑內(nèi)容1/處3.每項(xiàng)醫(yī)囑開具或停止均應(yīng)有醫(yī)師的親筆簽名醫(yī)囑無醫(yī)師或護(hù)士簽名0.5-14.住院48小時(shí)以上應(yīng)有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果住院48小時(shí)以上無血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果，也未轉(zhuǎn)抄門診化驗(yàn)結(jié)果15.已輸血病例中應(yīng)有輸血前9項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄已輸血病例中無輸血前9項(xiàng)檢查報(bào)告單56.手術(shù)病歷術(shù)前完成常規(guī)檢查（肝腎功、出凝血時(shí)間、HBSAG、血常規(guī)、血型、心電圖、胸片等）未完成術(shù)前常規(guī)檢查0.5/項(xiàng)7.所開具的輔助檢查醫(yī)囑應(yīng)與檢查報(bào)告單回報(bào)相一致檢查醫(yī)囑與報(bào)告單不一致38.輔助檢查報(bào)告單粘貼整齊規(guī)范，結(jié)果有標(biāo)記檢查報(bào)告單粘貼不規(guī)范，異常結(jié)果無標(biāo)記19.化驗(yàn)單粘貼準(zhǔn)確無誤化驗(yàn)報(bào)告單粘貼錯(cuò)誤110.住院期間檢查報(bào)告單完整無遺漏缺對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告單單項(xiàng)否決病歷書寫基本原則（5分）1