放射診療建設(shè)項(xiàng)目放射防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收申請(qǐng)表

1、放射診療建設(shè)項(xiàng)目放射防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收申請(qǐng)表 項(xiàng)目名稱: 建設(shè)單位（公章）: 申請(qǐng)日期: 年 月 日 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制項(xiàng)目名稱工程地址項(xiàng)目性質(zhì)新建 改建 擴(kuò)建 技術(shù)改造 技術(shù)引進(jìn) 法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系人聯(lián)系電話總投資概算(萬元)實(shí)際總投資(萬元)建設(shè)單位地址郵政編碼職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告審核或備案報(bào)告編制單位審核或備案機(jī)關(guān)審核或備案時(shí)間審核批準(zhǔn)或備案文號(hào)職業(yè)病危害類別輕微£ 一般£ 嚴(yán)重£嚴(yán)重職業(yè)危害建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)審查設(shè)計(jì)單位 審查機(jī)關(guān)審查時(shí)間審查批準(zhǔn)文號(hào)職業(yè)病危害控制效果評(píng)價(jià)單位申請(qǐng)類別備案£ 驗(yàn)收£職

2、業(yè)健康檢查總?cè)藬?shù)男女職業(yè)病危害接觸人數(shù)上崗前體檢人數(shù)體檢合格人數(shù)職業(yè)禁忌證人數(shù)職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)受培訓(xùn)負(fù)責(zé)人培訓(xùn)單位應(yīng)培訓(xùn)人數(shù)實(shí)際培訓(xùn)人數(shù)職業(yè)衛(wèi)生管理措施職業(yè)病防治計(jì)劃和實(shí)施方案有 無設(shè)置或指定的職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)有 無職業(yè)衛(wèi)生管理制度和操作規(guī)程有 無職業(yè)衛(wèi)生檔案和健康監(jiān)護(hù)檔案有 無職業(yè)病危害事故應(yīng)急救援預(yù)案有 無申報(bào)單位保證書 本申報(bào)單位保證：遵守國家法律、法規(guī)、規(guī)章，本申請(qǐng)表中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，承擔(dān)由此造成的一切后果。申報(bào)單位(蓋章) 法定代表人簽字： 年 月 日 年 月 日主管部門意見： 主管部門領(lǐng)導(dǎo)(簽名)： (單位公章) 年 月 日申請(qǐng)

3、書示范文本：文本2NoY 02放射診療建設(shè)項(xiàng)目放射防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收申請(qǐng)表 項(xiàng)目名稱：數(shù)字減影血管造影X線機(jī)（DSA）機(jī)房（改建） 建設(shè)單位（公章）： 南寧市×××××醫(yī)院 申請(qǐng)日期： 二二二二二二年三月四日 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制項(xiàng)目名稱數(shù)字減影血管造影X線機(jī)（DSA）機(jī)房工程地址南寧市××路××號(hào)項(xiàng)目性質(zhì)新建 改建R 擴(kuò)建 技術(shù)改造 技術(shù)引進(jìn) 法定代表人張××項(xiàng)目負(fù)責(zé)人李××聯(lián)系人王××聯(lián)系電話0771-××

4、;×××總投資概算(萬元)52100 其中：職業(yè)衛(wèi)生投資 2實(shí)際總投資(萬元)51200 其中：職業(yè)衛(wèi)生實(shí)際投資 3建設(shè)單位地址南寧市××路××號(hào)郵政編碼530000職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告審核或備案報(bào)告編制單位廣西壯族自治區(qū)疾病預(yù)防控制中心審核或備案機(jī)關(guān)南寧市衛(wèi)生計(jì)生委審核或備案時(shí)間200618審核批準(zhǔn)或備案文號(hào)南衛(wèi)監(jiān)審201019號(hào)職業(yè)病危害類別輕微£ 一般£ 嚴(yán)重R嚴(yán)重職業(yè)危害建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)審查設(shè)計(jì)單位 ××市××設(shè)計(jì)院審查機(jī)關(guān)南寧市衛(wèi)生計(jì)生委審查

5、時(shí)間200618審查批準(zhǔn)文號(hào)南衛(wèi)監(jiān)督201019號(hào)職業(yè)病危害控制效果評(píng)價(jià)單位廣西區(qū)疾病預(yù)防控制中心申請(qǐng)類別備案£ 驗(yàn)收R職業(yè)健康檢查總?cè)藬?shù)男女職業(yè)病危害接觸人數(shù)15105上崗前體檢人數(shù)15105體檢合格人數(shù)15105職業(yè)禁忌證人數(shù)000職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)受培訓(xùn)負(fù)責(zé)人王XX培訓(xùn)單位XX衛(wèi)生監(jiān)督所應(yīng)培訓(xùn)人數(shù)15實(shí)際培訓(xùn)人數(shù)15人職業(yè)衛(wèi)生管理措施職業(yè)病防治計(jì)劃和實(shí)施方案有 R 無設(shè)置或指定的職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)有 R 無職業(yè)衛(wèi)生管理制度和操作規(guī)程有 R 無職業(yè)衛(wèi)生檔案和健康監(jiān)護(hù)檔案有 R 無職業(yè)病危害事故應(yīng)急救援預(yù)案有 R 無申報(bào)單位保證書本申報(bào)單位保證：遵守國家法律、法規(guī)、規(guī)章，本申請(qǐng)表中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。申報(bào)單位(蓋章) 法定代表人簽字：(