護(hù)士延續(xù)注冊(cè)表格12168

1、護(hù) 士 延 續(xù) 注 冊(cè)申請(qǐng)審核表中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制填 表 說(shuō) 明1本表供申請(qǐng)護(hù)士延續(xù)注冊(cè)使用。2用鋼筆或者簽字筆填寫(xiě)，內(nèi)容真實(shí)，字跡清晰。3本表的第1、2、3項(xiàng)由申請(qǐng)人填寫(xiě)，第4項(xiàng)由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)填寫(xiě)，第5項(xiàng)由注冊(cè)機(jī)關(guān)填寫(xiě)。4表內(nèi)的年月日時(shí)間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。5申請(qǐng)人學(xué)歷，填寫(xiě)護(hù)理或者助產(chǎn)專(zhuān)業(yè)最高學(xué)歷。6申請(qǐng)人健康狀況，填寫(xiě)健康狀況良好、一般或者有慢性病。7申請(qǐng)人工作類(lèi)別，填寫(xiě)臨床護(hù)理、護(hù)理行政管理、預(yù)防保健或者其他。8申請(qǐng)人現(xiàn)技術(shù)職稱(chēng)，填寫(xiě)護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師、主任護(hù)師、未評(píng)定。9使用的照片為近期二寸免冠正面半身照。護(hù)士延續(xù)注冊(cè)申請(qǐng)審核表填報(bào)日期： 年 月 日1申請(qǐng)人

2、情況姓 名性 別民 族出生日期 年 月 日國(guó) 籍身份證號(hào)畢業(yè)學(xué)校所學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué) 制學(xué) 歷學(xué) 位健康狀況畢業(yè)時(shí)間 年 月 日護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)編號(hào)專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷2申請(qǐng)人工作單位及工作詳情工作單位名稱(chēng)單位登記號(hào)行政區(qū)劃省(自治區(qū)/直轄市) 地區(qū)(市) 縣（區(qū)）郵政編碼單位電話(huà)工作科室技術(shù)職稱(chēng)工作類(lèi)別職務(wù)參加工作時(shí)間年 月 日3申請(qǐng)人簽名 4申請(qǐng)人工作單位意見(jiàn)（由工作單位填寫(xiě)）工作單位意見(jiàn)： 同意 不同意 單位法定代表（授權(quán)者）簽字 單位蓋章 填寫(xiě)日期 年 月 日5注冊(cè)機(jī)關(guān)意見(jiàn)（由注冊(cè)機(jī)關(guān)填寫(xiě)）準(zhǔn)予延續(xù)注冊(cè) 不準(zhǔn)予延續(xù)注冊(cè)不準(zhǔn)予延續(xù)注冊(cè)理由：注冊(cè)機(jī)關(guān)蓋章 填寫(xiě)日期 年 月 日山東省護(hù)士注冊(cè)體格檢查表姓 名性 別

3、出生年月照片身份證號(hào)聯(lián)系電話(huà)工作單位（畢業(yè)院校）請(qǐng)您如實(shí)提供既往病史，如隱瞞病史責(zé)任自負(fù)。（在每一項(xiàng)后面打）精神病 有無(wú) 癲癇病 有無(wú)癔癥 有無(wú) 嚴(yán)重的神經(jīng)官能癥 有無(wú)吸食、注射毒品史 有無(wú) 嚴(yán)重的心臟病、心肌病 有無(wú)慢性腎炎 有無(wú) 尿毒癥 有無(wú)傳染性疾病 有無(wú) 影響肢體活動(dòng)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病 有無(wú)內(nèi)科血壓/ mmHg心臟醫(yī)師意見(jiàn)簽字呼吸系統(tǒng)腹部器官神經(jīng)系統(tǒng)其他外科身高 cm體重 kg醫(yī)師意見(jiàn)簽字皮膚頸部脊柱四肢關(guān)節(jié)肛門(mén)生殖器其他眼科裸眼視力右矯正視力右色覺(jué)功能醫(yī)師意見(jiàn)簽字左左眼底其他耳鼻喉科聽(tīng)力左耳 米 右耳 米醫(yī)師意見(jiàn)簽字唇腭嗅覺(jué)耳鼻咽喉其他心電圖檢查 醫(yī)師簽名：胸部X線(xiàn)檢查 醫(yī)師簽名：腹部超聲檢查 醫(yī)師簽名：化驗(yàn)單粘貼處