云南省醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書

1、 申請?zhí)枺?申請日期： 醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書醫(yī)療機構(gòu)（公章）設置單位（公章）填表日期 年 月 日云南省衛(wèi)生廳制填 寫 說 明1. 此表為醫(yī)療機構(gòu)向登記機關(guān)申請醫(yī)療機構(gòu)校驗時專用。2. 附表14-2醫(yī)療機構(gòu)代碼 按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)(1991)第6號文件衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）和補充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。3. 附表14-2錄屬關(guān)系 在后面的括號中填寫應選項目的號碼,只能填一個。4. 表14-2所有制形式 在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。5. 附表14-2服務對象 填寫要求同4。6. 附表14-2法定代表人 醫(yī)療機構(gòu)為法人單位的，填寫其法定代表人姓名；不屬于法人單位的，填寫主要負責

2、人姓名。7. 附表14-3在每項空格中填寫相應項目的人數(shù)。8. 附表14-3管理人員 指醫(yī)療機構(gòu)的領(lǐng)導人和職能科室的各級管理人員， 財會人員除外。9. 附表14-3康復治療人員 指從事運動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復治療的人員。10. 附表14-4普通設備 按醫(yī)療機構(gòu)基本標準中的醫(yī)療設備標準逐項填寫。11. 附表14-5出院者平均住院日計算公式：出院者占用總床日數(shù)出院人數(shù)12. 附表14-5平均每一門診診療人次醫(yī)療費(元)計算公式:上一年全年門診醫(yī)療費用總數(shù)(元)上一年全年門診診療人次總數(shù)門診醫(yī)聞費用包括:掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。13附表14-5平均每一出院者住

3、院醫(yī)療費（元）計算公式：上一年全年出院者住院醫(yī)療費用總數(shù)（元）上一年全年出院總?cè)藬?shù)住院醫(yī)療費用包括：住院費、藥費、手術(shù)費、檢查治療費等住院收入。14附表14-5出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）計算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）出院者平均住院日醫(yī)療機構(gòu)簡況醫(yī)療機構(gòu)名稱開業(yè)日期 年 月登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼） 所有制形式 （1）國營（2）集 體 經(jīng) 濟 經(jīng) 營（3）私營 （4）中外合資合作 （5）其他 隸屬 （1）中央屬 （2）省、自治區(qū)、直轄市屬 （3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬關(guān)系 （4）省轄市區(qū)、地轄市屬 （5）縣（旗）屬 （6）街道辦事處屬 （7）（鎮(zhèn)）屬（8）村屬 （9）其他 (

4、)主管單位名稱服務對象 （1）社會 （2）內(nèi)部 （3）境外人員 （4）社會境外人員（ ）醫(yī)療機構(gòu)地址郵下編碼 電話傳真法定代表人姓名 性別男 女主要負責人姓名 性別男 女出生年月 專業(yè)出生年月 專業(yè)職務 職稱職務 職稱最高學歷最高學歷占地面積m2建筑面積m2建 筑 面 積 中業(yè)務用房面積m2資金總計 萬元固定資金 萬元流動資金 萬元服務方式 門診 急診 住院 家庭病床 巡診 其他床位數(shù)牙科診椅數(shù)備注職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)醫(yī) 生主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師醫(yī) 士藥 劑人 員主任藥劑師副主任藥劑師主管藥劑師藥劑師藥劑士檢 驗人 員主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗士

5、護 理人 員主任護師副主任護師主管護師護師護士護理員放射技 術(shù)人 員主任技師副主任技師主管技師技師技士工 程技 術(shù)人 員高級工程師工程師助理工程師技術(shù)員研 究人 員研究員副研究員助理研究員實習研究員教 學人 員教授副教授講師助教財 務人 員高級會計師會計師助理會計師會計員管理人員營養(yǎng)師營養(yǎng)士助產(chǎn)士康復治療人員工人其他人員鄉(xiāng)村醫(yī)生村衛(wèi)生員人員情況儀器設備情況名 稱數(shù)量名 稱數(shù)量大型儀器設備（1）伽瑪?shù)叮?0）r-照相機（2）核磁共振成像儀（MRI）（11）體外循環(huán)機（3）全身CT（12）腹腔鏡（手術(shù)用）（4）頭部CT（13）碎石機（5）鉆治療機（14）彩色多普勒成像儀（6）加速器（15）自動生化

6、分析儀（10萬元以上）（7）500mA X光機（16）血液透析機（8）800 mA X光機（17）環(huán)氧乙烷消毒設備（9）1000 mA 以上X光機普 通 設 備注：普通設備欄如不夠，請自行另附頁。上一年度業(yè)務工作概況服務量門診診療人次急診診療人次入院病人人次床位周轉(zhuǎn)次數(shù)出院者平均住院日床位使用率(%)家庭病床（張）出診人次收入來 源（萬元）國家撥款業(yè)務收入集資捐款貸款其它經(jīng)常性撥款專款業(yè)務收入分類（萬元）藥品費檢查費手術(shù)費住院床位費掛號費診查費其它支出（萬元）人員開支基本工資獎金補貼平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）計算機應用提交資料和

7、上級主管部門意見申請需附資料（請在所提供資料的內(nèi)打“”） （一）醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書；（二）醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及其副本；（三）各年度工作總結(jié)；（四）診療科目、床位（牙椅）等執(zhí)業(yè)登記項目以及衛(wèi)生技術(shù)人員、業(yè)務科室和大型醫(yī)用設備變更情況；（五）校驗期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門檢查、指導結(jié)果及整改情況；（六）校驗期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療民事賠償（補償）情況（包括醫(yī)療事故）以及衛(wèi)生技術(shù)人員違法違規(guī)執(zhí)業(yè)及其處理情況；（七）特殊醫(yī)療技術(shù)項目開展情況；（八）省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其他材料。以上材料（申請表除外）每頁均應加蓋申請單位公章。保 證 書本醫(yī)療機構(gòu)向云南省衛(wèi)生廳所提供的申報材料均真實、合法。如有不實之處，本機構(gòu)愿承擔相應的法律責任，并負擔由此所造成的一切后果。保證方：法定代表人（簽名） 醫(yī)療機構(gòu)（公章）上級主管部門簽 署意 見 年 月 日 （公章） 設置地區(qū)（縣）衛(wèi)生局 意見 年 月 日 （公章）衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)初審意見 衛(wèi)生監(jiān)督員意見： 監(jiān)督員： 年 月 日處室負責人意見： 負責人： 年 月 日機構(gòu)負責人意見： 負責人： 年 月 日 衛(wèi)生廳主管處室審核意見： 經(jīng)辦人： 負責人： 年 月 日 年 月 日廳領(lǐng)導審批意見：廳領(lǐng)導： (公 章) 年 月 日 年 月 日核準登記事項執(zhí)業(yè)許可證登記號： 批準日期： 年 月 日有效期： 年 月 日 至 年