昆明市職工因工(病)勞動(dòng)能力鑒定表

1、鑒定編號(hào)昆明市職工因工病勞動(dòng)能力鑒定表鑒定人:工作單位:申請(qǐng)日期:聯(lián)系方式:昆明市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)辦公室填表說(shuō)明：一、工傷認(rèn)定結(jié)論一欄，按工傷認(rèn)定結(jié)論通知書(shū)填寫(xiě)。二、申請(qǐng)鑒定目的的一欄，1、根據(jù)申請(qǐng)鑒定內(nèi)容在16中的方框內(nèi)打。申請(qǐng)：2、工傷直接導(dǎo)致其他疾病確認(rèn)時(shí)，應(yīng)將具體申請(qǐng)內(nèi)容填寫(xiě)在職工本人意見(jiàn)一欄或用人單位意見(jiàn)一欄中。三、診治醫(yī)療機(jī)構(gòu)一欄，申請(qǐng)工傷鑒定、確認(rèn)時(shí)填寫(xiě)職工本人的工傷醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，申請(qǐng)其他鑒定時(shí)填寫(xiě)職工本人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。四、傷病診治過(guò)程簡(jiǎn)述一欄，應(yīng)寫(xiě)明傷病發(fā)生時(shí)間，治療過(guò)程，傷病檢查、化驗(yàn)等情況和醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷結(jié)果。五、職工本人意見(jiàn)一欄，如職工本人不能填寫(xiě)由親屬代寫(xiě)

2、時(shí)，應(yīng)寫(xiě)明與傷病者的關(guān)系。六、本申請(qǐng)表一式三份。昆明市職工因工病勞動(dòng)能力鑒定表鑒定1、工傷評(píng)殘鑒定。2、口工傷直接導(dǎo)致其他疾病確認(rèn)。3、聯(lián)系單位名稱(chēng)聯(lián)系人聯(lián)系單位詳細(xì)地址郵政編碼組織機(jī)構(gòu)代碼申請(qǐng)請(qǐng)?jiān)诳趦?nèi)打，單項(xiàng)選擇目的口延長(zhǎng)醫(yī)療期確認(rèn)。4、口因病勞動(dòng)能力鑒定；5、口再次復(fù)查鑒定。6、口工傷與疾病的因果關(guān)系鑒定。7、口配置更換輔助器確認(rèn)；8、口工傷康復(fù)評(píng)估確認(rèn)；9、其他：受委托的勞動(dòng)能力鑒定。工傷認(rèn)工傷證號(hào)定結(jié)論傷病發(fā)生診治醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)間醫(yī)療機(jī)構(gòu)傷病診斷結(jié)論傷病診治過(guò)程簡(jiǎn)述可附頁(yè)個(gè)人意見(jiàn)簽字年月日用人單位意見(jiàn)蓋章年月日提供資料情況1、昆明市因工病勞動(dòng)能力鑒定表張；2、工傷認(rèn)定書(shū)張；3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明張；4、門(mén)診住院病歷頁(yè)；5、檢查、化驗(yàn)單張；6、半寸照片張；7、其他資料頁(yè)。備注查體情況:診斷結(jié)論:專(zhuān) 家 組 臨 床 檢 查 結(jié) 論 及 鑒 士 7E 息 見(jiàn)定級(jí)依據(jù)：