山東省基本藥物配送企業(yè)情況調(diào)查表

1、山東省基本藥物配送企業(yè)情況調(diào)查表填報說明：1.本調(diào)查表主要為調(diào)查配送情況使用；2.填寫內(nèi)容務(wù)必客觀、真實、準(zhǔn)確；3.統(tǒng)計時段至填寫調(diào)查表時；4.“覆蓋區(qū)域”等表明加行的項目可以加行或附表；5.您所填寫的信息，我們將為您嚴(yán)格保密；6.表格填寫完成后，請報送到：7.如有不清楚之處，請與我們聯(lián)系：3。填報人姓名： 電話： 郵箱： 日期： 一、企業(yè)基本情況企業(yè)名稱法人代表電話注冊資本（萬元）基藥業(yè)務(wù)聯(lián)系人電話在職人員數(shù)量倉儲面積（平方米）管理信息系統(tǒng)（）配送車輛數(shù)量冷鏈運輸車輛數(shù)量省內(nèi)配送分中心數(shù)量2010年銷售額（萬元）2010年批發(fā)銷售額（配送企業(yè)）比例（占總銷售額）2010年零售銷售額（終端）比

2、例（占總銷售額）覆蓋區(qū)域（可加行或附表）縣市級或以上行政區(qū)域名稱市區(qū)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量業(yè)務(wù)方式（）一級批發(fā) 地級市以上終端 縣級市終端 社區(qū)終端 鄉(xiāng)鎮(zhèn)終端二、目前基本藥物配送狀況基本藥物已配送區(qū)域（可加行或附表）名稱（縣市級或以上）社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層合計最近配送距離（公里）最遠(yuǎn)配送距離（公里）平均配送距離（公里）每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)配送企業(yè)數(shù)量（平均）簽約配送的生產(chǎn)企業(yè)數(shù)量總品規(guī)個數(shù)單企業(yè)最大品規(guī)數(shù)量醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均配送品規(guī)數(shù)最大品規(guī)數(shù)最小品規(guī)數(shù)已產(chǎn)生配送的生產(chǎn)企業(yè)數(shù)量目前配送金額（萬元）已配送醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量訂單數(shù)量定單最大金額（元）訂單最小金額（元）平均到貨時間（

3、訂單確認(rèn)始）統(tǒng)計截至日期到貨延遲原因（）生產(chǎn)企業(yè)不供貨 配送費用低 訂單數(shù)量小 其他： 是否生產(chǎn)企業(yè)直接供貨是否 其他供貨方式 原因：是否直接配送到終端是否 其他配送方式 原因：平均配送費率最小配送費率最大配送費率拿貨方式現(xiàn)款拿貨品規(guī)數(shù)壓批品規(guī)數(shù)需交保證金企業(yè)數(shù)需交保證金品規(guī)數(shù)保證金總金額保證金最大金額做得較好的生產(chǎn)企業(yè)（可加行）具體內(nèi)容供貨及時 配送費用合理 配送要求合理 其他：做得較差的生產(chǎn)企業(yè)（可加行）具體內(nèi)容供貨不及時 配送費用低 配送要求不合理 其他：配送意見和建議合理配送層數(shù)（）一級直接 二級 三級 四級以上合理配送費率每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)配送企業(yè)數(shù)量醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月訂單次數(shù)合理的配送期限（小時）結(jié)算建議：三、交易平臺建設(shè)建議需改進(jìn)的功能：需增加的功能：四、基本藥物價格水平總體評估（可加行）西藥價格 很低 較低 中等 較高 很高價格太低品規(guī)名