放射診療許可校驗(yàn)申請(qǐng)表

1、放射診療許可校驗(yàn)申請(qǐng)表 申請(qǐng)單位：（公章） 填表日期： 年 月 日 填 寫 說(shuō) 明 一、填寫此表前，請(qǐng)認(rèn)真閱讀有關(guān)法律、法規(guī)及申報(bào)受理的規(guī)定。二、本申請(qǐng)表由申請(qǐng)校驗(yàn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫后報(bào)上級(jí)衛(wèi)生主管部門。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、地址和法定代表人應(yīng)與執(zhí)業(yè)許可證或營(yíng)業(yè)執(zhí)照完全一致。三、申請(qǐng)單位應(yīng)當(dāng)在申請(qǐng)表封面加蓋單位公章。四、表中 “負(fù)責(zé)人”，法人單位是指法定代表人姓名；非法人的單位，則填寫主要負(fù)責(zé)人姓名。五、申請(qǐng)材料應(yīng)使用A4規(guī)格紙張打印（中文使用宋體小4號(hào)字，英文使用12號(hào)字），申報(bào)的各項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、完整；申請(qǐng)材料的復(fù)印件應(yīng)當(dāng)清楚并與原件一致；申報(bào)資料一式二份，逐頁(yè)加蓋申報(bào)單位行政章或騎縫章。六、凡文字后有

2、 者，應(yīng)當(dāng)選擇與申請(qǐng)內(nèi)容相符的方框中打 。七、射線裝置的“主要參數(shù)”是指X射線機(jī)的電流（mA）和電壓（kV）、加速器線束能量等主要性能參數(shù)。八、非密封型放射性同位素工作場(chǎng)所級(jí)別按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定，工作場(chǎng)所級(jí)別后括號(hào)內(nèi)填寫該級(jí)別工作場(chǎng)所個(gè)數(shù)。九、“最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算得出。文檔可自由編輯打印放射診療許可校驗(yàn)申請(qǐng)表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱地 址法人代表郵 編聯(lián) 系 人電 話傳 真許可證編號(hào)放射工作人員數(shù)有 效 期 年 月 日 至 年 月 日許 可 項(xiàng) 目 放射治療立體定向（X刀）治療立體定向（刀）治療醫(yī)用加速器治療質(zhì)子治療中子治療其他放射治療項(xiàng)目鈷-60機(jī)治療后裝治療深

3、部X射線機(jī)治療敷貼治療重離子治療核醫(yī)學(xué)PET影像診斷CT-PET影像診斷SPECT影像診斷相機(jī)影像診斷骨密度測(cè)量籽粒插植治療放射性藥物治療其他核醫(yī)學(xué)診療項(xiàng)目介入放射學(xué)DSA介入放射診療其他影像設(shè)備介入放射診療X射線影像診斷X射線CT影像診斷CR影像診斷DR影像診斷其它X射線影像診斷乳腺X射線影像診斷普通X射線機(jī)影像診斷牙科X射線影像診斷提 交 資 料1、放射診療許可證正、副本；醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本 2、校驗(yàn)周期內(nèi)放射診療工作總結(jié)； 3、放射診療設(shè)備、防護(hù)用品清單、人員一覽表及變動(dòng)情況 4、校驗(yàn)周期內(nèi)放射工作人員的個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)報(bào)告； 5、校驗(yàn)周期內(nèi)放射工作人員的健康檢查報(bào)告； 6、校驗(yàn)周期內(nèi)放

4、射工作人員參加培訓(xùn)證明材料及執(zhí)業(yè)證書、職稱證書復(fù)印件；7、校驗(yàn)周期內(nèi)放射診療設(shè)備的防護(hù)、性能檢測(cè)報(bào)告； 8、放射事件發(fā)生與處理情況； 9、衛(wèi)生部門要求提供的其它資料。 申報(bào)單位保證書 本單位保證：本申請(qǐng)表中所申報(bào)的內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，符合國(guó)家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此所造成的一切后果。 法定代表人（簽字）    單位（公章）  年   月   日射線裝置裝置名稱型號(hào)生產(chǎn)廠家設(shè)備編號(hào)主要參數(shù)所在場(chǎng)所 非密封型放射性同位素核素名稱用途物理狀態(tài)最大等效日操作量(Bq)最大等效年操作量(Bq)操作場(chǎng)所工作場(chǎng)所級(jí)別(個(gè)數(shù))甲級(jí) ( )乙級(jí) ( )丙級(jí) ( )密封型放射性同位素核素名稱活度(Bq)活度測(cè)量日期生產(chǎn)廠家所在場(chǎng)所含密封源裝置編號(hào)裝置名稱型號(hào)生產(chǎn)廠家放 射 源所在場(chǎng)所核素名稱活度(Bq)活度測(cè)量日期 申請(qǐng)單位意見法定代表人（簽字） 申請(qǐng)單位（公章）   年  月   日審核機(jī)構(gòu)意見 經(jīng)辦人(簽章) 審核機(jī)構(gòu)(蓋章