冠狀動脈內(nèi)應(yīng)用維拉帕米對stemi急診pci治療后冠脈灌注、心肌灌注和臨床預(yù)后影響(可編輯)

1、冠狀動脈內(nèi)應(yīng)用維拉帕米對 stemi急診pci治療后冠脈灌注、 心肌灌注和臨床預(yù)后影響（可編 輯）（文檔可以直接使用，也可根據(jù)實(shí)際需要修改使用 ，可編輯推薦下載）縮略語表縮寫英文全稱中文全稱AMIAcute myocardial in farcti on急性心肌梗死STEMIST segment elevation infarctionST段抬高性心肌梗死CAGCoronary arteriography冠狀動脈造影PCIPercuta neous coronary in terve nti on經(jīng)皮冠狀動脈介入治療ECGElectrocardiogram心電圖TIMIThrombolysis

2、 in myocardial in farctio n心肌梗死溶栓IRAIn farcti on related artery梗死相關(guān)動脈LMLeft mai n左主干LADLeft an terior desce nding artery左前降支LCXLeft circumflex coronary artery左回旋支RCARight coronary artery右冠狀動脈LVEFLeft ven tricular ejecti on fract ion左室射血分?jǐn)?shù)MACEMajor adverse cardial eve nts主要心臟不良事件CTFCCorrected TIMI Fr

3、ame Cou nt校正的TIMI幀數(shù)TFGTIMI Flow GradesTIMI血流分級TMPGTIMI myocardial perfusi on gradeTIM 1心肌灌注分級MBGMyocardial blush grade心肌灌注顯影分級TMPFCTIMI Myocardial Perfusion Frame Cou ntTIMI心肌灌注幀數(shù)IABPIn tra-aortic ballo on pump主動脈內(nèi)球囊反搏CABGCoronary artery bypass graft冠狀動脈旁路移植術(shù)TVRTarget vessel revascularizati on靶血管血運(yùn)重

4、建ACEIAn giote nsin-converting en zyme in hibitor血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑上海交通大學(xué)學(xué)位論文原創(chuàng)性聲明本人鄭重聲明：所呈交的學(xué)位論文，是本人在導(dǎo)師的指導(dǎo)下，獨(dú)立進(jìn)行研究工 作所取得的成果。除文中已經(jīng)注明引用的內(nèi)容外，本論文不包含任何其他個人或集 體已經(jīng)發(fā)表或撰寫過的作品成果。對本文的研究做出重要貢獻(xiàn)的個人和集體，均已 在文中以明確方式標(biāo)明。本人完全意識到本聲明的法律結(jié)果由本人承擔(dān)。學(xué)位論文作者簽名：喬志卿日期：2021年 5月 2日上海交通大學(xué)學(xué)位論文版權(quán)使用授權(quán)書本學(xué)位論文作者完全了解學(xué)校有關(guān)保留、使用學(xué)位論文的規(guī)定，同意學(xué)校保留 并向國家有關(guān)部

5、門或機(jī)構(gòu)送交論文的復(fù)印件和電子版，允許論文被查閱和借閱。本 人授權(quán)上海交通大學(xué)可以將本學(xué)位論文的全部或部分內(nèi)容編入有關(guān)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢 索，可以采用影印、縮印或掃描等復(fù)制手段保存和匯編本學(xué)位論文。保密口在年解密后適用本授權(quán)書本學(xué)位論文屬于不保密（請在以上方框內(nèi)打“”學(xué)位論文作者簽名：喬志卿指導(dǎo)教師簽名：何奔日期：2021年5月2日日期：2021年5月2 日冠狀動脈內(nèi)應(yīng)用維拉帕米對STEMI急診PCI治療后冠脈灌注、心肌灌注和臨床預(yù)后的影響摘要目的：探討急性ST段抬高心肌梗死(ST segment elevation infarction , STEM I)急診經(jīng)皮冠脈介入治療(Percuta ne

6、ous cor on ary in terve ntion, PCI) 時冠脈內(nèi)應(yīng)用維拉帕米對冠脈灌注、心肌灌注及臨床預(yù)后的影響。并研 究急性心梗急診PCI術(shù)后心肌灌注不良(以TMPG評價)的影響因素。另觀 察本中心提出的一種新的心肌灌注評價指標(biāo) TIMI心肌灌注幀數(shù)(TIMI Myocardial Perfusion Frame Count,TMPFC)的臨床影響因素，及其 在臨床試驗(yàn)中的應(yīng)用情況。方法：本研究為前瞻性、隨機(jī)、雙盲、對照臨床試驗(yàn)，連續(xù)入選100例STEMI擬行急診PCI的患者，隨機(jī)分為維拉帕米組與對照組，維拉帕米 組在支架釋放后即刻冠脈內(nèi)注入維拉帕米200ug/2ml肝素生理

7、鹽水，對照組在支架釋放后即刻冠脈內(nèi)注入肝素生理鹽水2ml，比較兩組PCI術(shù)前、術(shù)后和冠脈內(nèi)注藥后的冠脈灌注 心外膜TIMI血流(TIMI Flow Grades， TFG)和校正的 TIMI 血流幀數(shù)計數(shù)(Corrected TIMI Frame Count，CTFC) 和心肌灌注水平TIMI心肌灌注分級(TIMI Myocardial Perfusion Grades ， TMPG)和心肌灌注顯影(TIMI Myocardial Blush Grades，MBG);并比較 兩組臨床結(jié)果，包括PCI術(shù)后1周心超、住院期間以及隨訪期間主要心臟不良事件(Major adverse cardiac

8、events,MACE)發(fā)生率。所有患者根據(jù)PCI術(shù)后TMPG分級，分為心肌灌注不良組(TMPG0-2 級，n=30)和心肌灌注正常組(TMPG3級，n=61)，比較兩組基本臨床 資料和造影結(jié)果以及介入結(jié)果，并對各因素做logistic回歸，總結(jié)急性心梗急診PCI術(shù)后心肌灌注不良的影響因素。采用上述同樣方法，將所有患者根據(jù)TMPFC值分為TMPFC電0和TMPFC > 90兩組，觀察各臨床因素對 TMPFC的影響；并將TMPFC應(yīng)用 于上述隨機(jī)雙盲對照試驗(yàn)中，觀察維拉帕米干預(yù)后TMPFC是否和TMPG產(chǎn)生一樣的變化。結(jié)果：100例病人中有91例患者最終入選本試驗(yàn)，另 9位因造影圖像 質(zhì)量

9、未達(dá)到試驗(yàn)要求而排除，入選患者中男性76例，女性15例，年齡38-84(62.3 ±.8)歲，維拉帕米組47人，對照組44人，兩組術(shù)中應(yīng)用替羅非 班的情況對照組多于維拉帕米組(29.5 %vs10.6 %，p=0.0237)，其他臨 床特征和造影特征兩組均無顯著差異。冠脈支架釋放后即刻冠脈灌注(CTFC、TFG)和心肌灌注水平(TMPG、MBG )兩組間均無顯著差異；但冠脈內(nèi)注入維拉帕米后 CTFC(p=0.0105)、TFG (p=0.0071)、TMPG(p=0.0315)和 MBG (p=0.0261 )均有顯著改善；經(jīng)對替羅非班應(yīng)用影響因素校正后，CTFC (P=0.0487

10、)仍有顯著改善，TFG (P=0.069)、MBG (P=0.0891)有改善的趨勢，而 TMPG (P=0.123)兩組間無顯著差 異。兩組PCI術(shù)后1周心超結(jié)果(LVEF、LVEDD、LVESD )未見顯著差 異；兩組院內(nèi)MACE事件發(fā)生率未達(dá)到統(tǒng)計學(xué)差異(p=0.6127), 1月和3月隨訪期MACE發(fā)生率兩組亦未見顯著差異(p=0.7060和p=0.894)。心肌灌注不良組(TMPG0-2級)高血壓比例更多(80%vs54.1%, p=0.0163)，心梗部位以非前壁心梗為多(70%vs29.5%，p=0.002)； 造影結(jié)果中心肌灌注不良組梗塞相關(guān)血管為RCA者更多(63.3%vs1

11、8%，p<0.0001)，術(shù)前 CTFC值(97.7 i26.4, p=0.0414)和術(shù)前MBG0級的比例(93.3%vs75.4%，p=0.0268)也是心肌灌注不良組更高；介入治療中心肌灌注不良組使用替羅非班的比例更高(33.3 %vs13.1 %，p=0.0228);單因素回歸分析顯示高血壓、非前壁心梗、發(fā)病至球囊?guī)?通時間、犯罪血管為RCA、術(shù)中需使用替羅非班、術(shù)前 MBG分級均是PCI 術(shù)后心肌灌注不良(TMPG分級差)的預(yù)測因素，但多因素的 Logisti c回 歸分析發(fā)現(xiàn)，僅發(fā)病至球囊?guī)酝〞r間是PCI術(shù)后心肌灌注不良的獨(dú)立危險因素。和TMPG的影響因素相似，TMPFC的影

12、響因素有非前壁心梗、犯罪 血管為RCA、術(shù)前CTFC、TFG、MBG分級均是PCI術(shù)后TMPFC的影響因 素，其中非前壁心梗是PCI術(shù)后TMPFC數(shù)值偏高的獨(dú)立危險因素(p=0.0124)。但和TMPG不同的是發(fā)病至球囊?guī)酝〞r間并不是 TMPFC的 影響因素。TMPFC在上述臨床試驗(yàn)中的應(yīng)用，表現(xiàn)出和 TMPG、MBG相 似的結(jié)果，冠脈內(nèi)注入維拉帕米后 TMPFC有顯著改善(108.7 44.9 vs123.3 ±.8, p=0.0216)，而注入對照藥物時未見顯著差異(134.0 ±.7vs 141.8 7±4，p=0.7215)，這和TMPG 致；但給藥后維拉

13、帕米組和對 照組的TMPFC比較，前者有優(yōu)于后者的趨勢，但無統(tǒng)計學(xué)差異(108.7±44.9 vs 134.0 66±，p=0.0899)，而TMPG卻仍表現(xiàn)出前者顯著優(yōu)于后 者的差異。結(jié)論：對于急性ST段抬高心肌梗死行急診PCI治療的患者，冠狀動 脈內(nèi)應(yīng)用維拉帕米可顯著改善冠脈灌注，并有改善心肌灌注的趨勢，但 對PCI術(shù)后心功能和短期臨床預(yù)后的影響未見顯著差異。高血壓、非前壁心梗、犯罪血管為 RCA、術(shù)前CTFC及術(shù)前MBG分 級、發(fā)病至球囊?guī)酝〞r間均是 PCI術(shù)后TMPG的影響因素，其中發(fā)病至球 囊?guī)酝〞r間是PCI術(shù)后TMPG分級低的獨(dú)立危險因素，發(fā)病至球囊?guī)酝〞r 間越

14、長，PCI術(shù)后TMPG分級越低。和TMPG的影響因素相似，TMPFC的影響因素有非前壁心梗、犯罪 血管為RCA、術(shù)前CTFC、TFG和MBG分級，其中非前壁心梗是 PCI術(shù)后 TMPFC數(shù)值偏高的獨(dú)立危險因素；但和 TMPG不同的是發(fā)病至球囊?guī)酝?時間并不是TMPFC的影響因素。TMPFC在臨床試驗(yàn)的應(yīng)用中體現(xiàn)了和 TMPG類似結(jié)果，但其價值有待進(jìn)一步研究。關(guān)鍵詞：心肌梗死，經(jīng)皮冠狀動脈介入，維拉帕米，心肌灌注，冠脈灌注，影響因素Effect Of Intracoronary Verapamil OnCoronary Flow , Myocardial Perfusion andClinica

15、l Outcome During PercutaneousCoronary Intervention For Acute MyocardialInfarctionABSTRACTObjective To compare the effects of intracoronary verapamil on coro nary flow,myocardial perfusi on and cli nical outcome with acute ST elevatio n myocardial in faretio n (STEMI);a nd to study in flue ncing fact

16、ors of lower myocardial perfusi on levels as evaluated by TIMI myocardial perfusion grade (TMPG ) of STEMI patients undergoing primary PCI.And to observe in flue ncing factors of TMPFC,a new method of assess ing myocardial perfusion and compare it with TMPG in clinical test.Methods A total of 100 co

17、n secutive STEMI patie nts un dergo ing primary PCI were ran domly assig ned to in tracoro nary verapamil or toin tracoro nary hepari ni sed sali ne after deplo ying ste nt. Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) flow grade(TFG) ,corrected TIMI frame count(CTFC), TIMI myocardial perfusion grad

18、e (TMPG) , TIMI Myocardial Blush Grades ( MBG ) were assessed pre- and post-PCI and after study drug admi nistratio n.Echocardiography were performed one week afterinfarction, revascularization, angina pectoris,heart failure, readmission) in hospital and 3 mon ths follow-up were compared betwee n tw

19、o groups.All patie nts were divided two groups by TMPG after PCI.O ne group was lower myocardial perfusi on levels(TMPG 0-2 ,n=30),the other was n ormal myocardial perfusi on levels(TMPG3, n=61).We compare Baseli ne characteristics and An giographic characteristics betwee n two groups.A nd logistic

20、regressi on an alysis was employed to determ ine the in depe ndent predictors of low TMPG after PCI .As the same way,all patie nts were divided two groups by TMPFC. One was TMPFC <90,the other was TMPFC > 90. We compare Baseline characteristics and An giographic characteristics betwee n two gr

21、oups.A nd TMPFC was applied in clinical test above,in order to observe the difference between TMPFC and TMPG in the test.Results Ninety one STEMI patie nts were en rolled,a nd nine patie nts were excluded for quality of cor onary an giograms after PCI.Am ong 91 patie nts,76 patie nts were male and 1

22、5 patie nts were femal aged from 38 to 84ys.Except for using Tirofiba n( verapamil group10.6 % vs con trol group29.5 %, p=0.0237) , Baseli ne characteristics and An giographic characteristics were not significantly different between two groups.CTFC、TFG、TMPG、MBG after PCI were were not sig ni fica nt

23、ly differe nt betwee n two groups.But after study drug adm ini strati on, Verapamil group was superior to con troll group in terms of CTFC(p=0.0105)、TFG ( p=0.0071)、TMPG (p=0.0315) and MBG(p=0.0261).After correcting factor of using Tirofiban, only CTFC(p=0.0487 ) was still significantly different be

24、tween two group,TFG(P=0.069) and MBG (P=0.0891) had a same trend,while TMPG ( P=0.123) was not significantly different between two groups. LVEF 、 LVEDD、 LVESD after PCI were not sig ni fica ntly differe nt betwee n two groups.The MACE rate in hospital was similar between two groups (p=0.6127).The co

25、mbined in cide nee of MACE during 1-m onth and 3-m onth follow-up was not significantly lower in the verapamil group compared with control group(p=0.7060 and p=0.894).More hypertensions (80%vs54.1%, p=0.0163) and non-anterior wall infarction ( 70%vs29.5%， p=0.002) were observed in lower myocardial p

26、erfusi on levels group.I nfarctio n related arteries were RCA more freque ntly in lower myocardial perfusi on levels group tha n no rmal myocardial perfusi on levels group ( 63.3%vs18%, p<0.0001) .CTFC ( 97.7 吃6.4, p=0.0414) and rate of MBG 0 grade (93.3%vs75.4%, p=0.0268) before PCI were higher

27、in lower myocardial perfusi on levels group.Rate of using tirofiban during PCI was higher in lower myocardial perfusion levels group than normal myocardial perfusion levels group (33.3 %vs13.1%,p=0.0228). Uni variate logistic regressi on an alysis of the associati on betwee n cli ni cal and an giogr

28、aphic characteristics, and TMPG shows hyperte nsions, non-an terior wall infarction,onset to balloon time, RCA as culprit vessel,using tirofiban and MBG before PCI were correlated with the lower myocardial perfusi on after PCI.Multivariate logistic regressi on an alysis shows on ly on set to balloon

29、 time was the strong predictor of low TMPG after PCI independent of other prog nostic factors.In flue ncing factors of TMPFC in cluded non-an terior wall in farctio n , RCA as culprit vessel a nd CTFC、TFG、MBG before PCI; and non-an terior wall in farctio n was the stro ng predictor of poor TMPFC aft

30、er PCI in depe ndent of other prog no stic factors ( p=0.0124) .But on set to ballo on time was not in flue ncing factor of TMPFC.After in tracoro nary verapamil, TMPFC was sig ni fica ntly better tha n that before adm ini strati on (108.7 ±.9 vs 123.3 ±57.8, p=0.0216) ,but it was not bett

31、er after con trol drug adm ini strati on(134.0 66.7 vs 141.8 74.4, p=0.7215) .It was same as TMPG.We compared TMPFC after study drug admi nistratio n betwee n verapamil group and con trol group, it was not sig ini fica ntly differe nt betwee n two groups(108.7 44.9 vs 134.0 66.7, p=0.0899) .While TM

32、PG was significantly differe nt betwee n two groups.Conclusion Administration of intracoronary verapamil during primary PCI sig ni fica ntly improves postprocedural coro nary flow as evaluated by CTFC in STEMI patients.And it had a same trend in myocardial perfusion as evaluated by MBG , but it was

33、not statistical significanee. Intracoronary verapamil is not significantly superior left ventricular function and short-time cli ni cal prog no sis compared with the con troll in patie nts with STEMI undergoing primary PCI .Hyperte nsions, non-an terior wall in farcti on ,RCA as culprit vessel, onse

34、t to balloo n time,CTFC ,MBG before PCI were in flue ntial factors of low myocardial perfusio n( TMPG0-2).A nd on set to ballo on time was the in depe ndent predictor of low myocardial perfusi on.More on set to ballo on time,lower TMPG.No n-an terior wall in farctio n , RCA as culprit vessel a nd CT

35、FC、TFG、 MBG before PCI were in flue ntial factors of TMPFC. And non-a nterior wall in farcti on was the in depe ndent predictor of poor TMPFC,while on set toballoon time was not in flue ntial factors of TMPFC.TMPFC had similarchange with TMPG in our clinical test,but it needs more study tocon summat

36、e this new method of assess ing myocardial perfusi on.KEY WORDS myocardialinfarction , percutaneouscoronaryintervention , verapamil, myocardial perfusion, coronary flow,influentialfactor大規(guī)模的臨床研究表明，急性心梗早期行急診 PCI能挽救缺血心肌，從而改善近 期和遠(yuǎn)期的臨床預(yù)后。但約10%30%的患者PCI術(shù)后并發(fā)無再流或慢血流現(xiàn)象，心外 膜血管未能達(dá)到TIMI3級血流，即使達(dá)到TIMI3級血流，部分病人也未

37、必達(dá)到完全的 心肌組織水平灌注，結(jié)果其再梗、惡性心律失常和心衰的發(fā)生率和死亡率明顯增加， 嚴(yán)重影響AMI患者的預(yù)后1。因此治療STEMI的最終目的是及時、充分的恢復(fù)心肌組 織水平灌注，從而減輕心肌重構(gòu)、改善心功能，AMI的理想再灌注治療應(yīng)當(dāng)是在冠脈已再通的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)心肌水平的完全再灌注。目前評價冠脈灌注的影像學(xué)方法有：Gibson等提出的校正的TIMI幀數(shù)計數(shù)(CTFC)用幀數(shù)將冠脈血流灌注量化2，CTFC較TIMI分級在評價血流灌注方面進(jìn) 一步量化，客觀性和準(zhǔn)確性增強(qiáng)。評價心肌灌注的影像學(xué)方法有：由Gibso n等1提出的以心肌造影劑進(jìn)出時間為基礎(chǔ)的心肌組織灌注程度的分級方法-TIMI心肌

38、灌注(TIMI Myocardial Perfusion Grading,TMPG)分級；以及 Van' t He等提出的另一種以 心肌顯影密度為基礎(chǔ)的MBG分級方法。近年來，改善心肌灌注的干預(yù)措施進(jìn)展較快，針對心肌灌注的臨床試驗(yàn)，包括 藥理性方法，如糖蛋白IIb/IIIa拮抗劑、腺苷、硝普鈉、尼可地爾、尼卡地平、鏈激 酶、維拉帕米等；機(jī)械性方法，如遠(yuǎn)端保護(hù)裝置和抽吸導(dǎo)管等。其中維拉帕米的應(yīng) 用較多，但對維拉帕米是否能真正改善 PCI術(shù)后冠脈灌注、心肌灌注和臨床預(yù)后還存 在爭議，而且既往的臨床試驗(yàn)多為回顧性，缺少前瞻性、隨機(jī)、雙盲、對照的臨床 研究，本研究就是設(shè)計一個臨床試驗(yàn)來評價維拉

39、帕米對冠脈灌注和心肌灌注的影響。多項研究表明年齡、心功能不全、IRA重建時間、梗死前心絞痛、Q波計數(shù)、ST 段回落不良等因素是急診PCI病人術(shù)后心功能恢復(fù)和主要心血管病事件的影響因素； 但這些因素是否均會影響心肌組織微灌注尚不明確。既往的研究多以無/慢血流作為心肌組織灌注不足的評價，而這是以 TIMI w2級乍為灌注不足，這并非心肌水平灌注 的評價，本研究以TMPG為評價心肌水平灌注的指標(biāo)，通過比較心肌水平灌注不良病 人（TMP&2級）與心肌水平灌注正常病人（TMPG3級）的臨床資料進(jìn)行分析，以 探討導(dǎo)致心肌組織水平灌注不良的危險因素。評價心肌水平灌注的影像學(xué)方法主要是 Gibson等

40、提出的TMPG和Van' t Hf 提 出的MBG方法，但這兩種心肌水平再灌注評價方法主觀性較強(qiáng)無法消除各觀察者之 間對血流判斷上的差異，所以目前尚無一種良好的心肌水平灌注的造影評價指標(biāo)， 本中心提出了一種新的心肌灌注評價系統(tǒng) 一一TMPFC，本中心之前已證實(shí)TMPFC對 臨床預(yù)后具有重要的預(yù)測價值 ，本研究的目的是觀察影響TMPFC的臨床因素，并 將這一新方法應(yīng)用于臨床試驗(yàn)中，與 TMPG進(jìn)行比較?？傊?，本研究旨在評價冠脈內(nèi)應(yīng)用維拉帕米對急性心梗介入治療后冠脈灌注、 心肌灌注和臨床預(yù)后的影響。同時觀察引起心肌灌注不良的可能存在的因素。并將 一種新的心肌灌注評價指標(biāo)（TMPFC）在臨床

41、試驗(yàn)中應(yīng)用。參考文獻(xiàn)：1. Gibson CM, Cannon CP, Murphy SA, et al.Relationship of TIMI myocardial perfusi on grade to mortality after admi nistrati on of thrombolytic drugs. Circulati on 2000;101:125-30.2. Gibson CM, Cannon CP, Daley WL, et al. TIMI frame count: a quantitative method of assessi ng coronary arter

42、y flow. Circulatio n, 1996,93:879888.3. van t Hof AWJL iem A, Suryapra nata H, et al. An giographic assessme nt of myocardial reperfusi on in patie nts treated with primary an gioplasty for acute myocardial infarction: myocardial blush grade. Circulation,1998, 97: 2302-2306.4. He B, Di ng S, Pu J. T

43、IMI myocardial perfusi on frame count - a new method for assess ing myocardial perfusi on. Catheter Cardiovasc In terv 2007; 69:S16.第一部分：冠狀動脈內(nèi)應(yīng)用維拉帕米對STEMI急診PCI治療后冠脈灌注、心肌灌注和臨床預(yù)后的影響前瞻性、隨機(jī)、雙盲、對照臨床研究引言大規(guī)模臨床研究表明，急性心梗（AMI ）早期行急診PCI能挽救缺血心肌，從而 改善近期和遠(yuǎn)期的預(yù)后。然而，AMI急診PCI使冠脈再通后，約10%-30%的患者可并 發(fā)無再流或慢血流現(xiàn)象，不能實(shí)現(xiàn)心肌組織的有

44、效再灌注，結(jié)果心血管事件發(fā)生率 和死亡率明顯增加，嚴(yán)重影響AMI患者的預(yù)后。因此，AMI的理想再灌注治療應(yīng)當(dāng) 是在冠脈已再通的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)心肌水平的完全再灌注。近年來，改善心肌水平灌 注的干預(yù)措施進(jìn)展較快，如冠脈內(nèi)應(yīng)用糖蛋白IIb/IIIa拮抗劑及血管擴(kuò)張劑腺苷、維 拉帕米等，其中對維拉帕米是否能真正改善 PCI術(shù)后心肌組織灌注水平和臨床預(yù)后還 存在爭議，目前缺少維拉帕米對PC術(shù)后心肌組織灌注水平影響的前瞻性、隨機(jī)、雙 盲、對照的臨床研究，進(jìn)一步明確維拉帕米的效果和深入研究其更合理的用藥時機(jī)， 以及用藥劑量等很有必要。本研究旨在探討急性 STEMI急診PCI時在冠狀動脈內(nèi)應(yīng)用 維拉帕米對冠脈灌

45、注、心肌灌注與臨床預(yù)后的影響，而設(shè)計了一個前瞻性、隨機(jī)、 雙盲、對照的臨床研究。資料與方法1 研究對象1.1病例來源：入選2007年5月至10月間符合急診PCI適應(yīng)證的急性STEMI患者共100例，入選病人診斷均符合急性心肌梗死診斷和治療指南，介入治療均按照歐洲心臟病學(xué)會2005年經(jīng)皮冠狀動脈介入指南進(jìn)行。1.2 STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)性胸痛大于30分鐘，心肌血清標(biāo)記物濃度要求肌酸激酶（CK） 及其同工酶（CK-MB）超過正常值兩倍，心電圖相鄰兩個肢體導(dǎo)聯(lián) ST段抬高 0m或兩個相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2mv1.3入選標(biāo)準(zhǔn)：1年齡18歲；2.STEMI患者發(fā)病時間12小時內(nèi)；3同意行急診P

46、CI治 療。1.4排除標(biāo)準(zhǔn)：1.STEMI發(fā)病12h; 2.心源性休克患者；3左主干病變；4.小分支病變;5. 嚴(yán)重肝腎功能不全；6.懷疑主動脈夾層；7.懷孕或哺乳期；8.溶栓后補(bǔ)救性PCI。2 研究方法2.1分組：符合的患者均急診行PCI治療并植入支架，急診PCI時只干預(yù)梗死相關(guān)血管， PCI術(shù)后和冠脈內(nèi)注入研究藥物后均在同一適當(dāng)位置作長造影1。對于前降支（LAD ）和回旋支（LCX）及它們分支對角支（D）、鈍緣支（0M）的梗塞，采用右斜加腳 位觀；右冠（RCA）及其分支銳緣支（AM ）的梗塞，采用正位加頭位觀。造影時間 必須持續(xù)至造影劑排出心肌，即心肌顯影（Blush）消失。所有患者采用隨

47、機(jī)（根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法）雙盲（患者、研究者及資料分析者均不明 所用藥物）方法，分為冠脈內(nèi)應(yīng)用維拉帕米組與對照組。維拉帕米組為PCI后經(jīng)微導(dǎo)管在犯罪血管內(nèi)注射混合維拉帕米200ug的肝素水2ml,3min注射畢，2min后再行冠脈 造影；對照組采用同樣方案冠脈內(nèi)注入 2ml肝素生理鹽水。術(shù)中由術(shù)者決定是否應(yīng)用 GPIIb川la拮抗劑。2.2急診介入治療前后用藥方案：患者術(shù)前均服用阿司匹林 300mg和氯吡格雷300mg， 靜推肝素100u/kg ;術(shù)后均轉(zhuǎn)入冠心病監(jiān)護(hù)室治療，給予拜阿司匹林 100 mg每日一次 以及氯吡格雷75 mg每日一次口服，低分子肝素皮下注射，每 12小時一次，連續(xù)應(yīng)用 5

48、7天。3觀察項目：3.1冠脈灌注評價指標(biāo)梗死相關(guān)血管的TIMI分級（TFG） 2。0級：無灌注。冠狀動脈閉塞以遠(yuǎn)無前向血流；I級：有滲透，但仍無灌注。在采集電影過程中，造影劑可以通過閉塞部位， 但不能使整個遠(yuǎn)程血管床完全充盈；II級：部分灌注。造影劑可以通過閉塞部位， 而且可以充盈遠(yuǎn)程血管床。但是與沒有閉塞的其它血管比較，可以觀察到閉塞病變 遠(yuǎn)程血管床造影劑充盈和（或）排空的速度較慢；川級：完全灌注。閉塞遠(yuǎn)程的前向血流與近端血管床的充盈速度一樣，同時病變血管床的造影劑排空速度與非病變段或其它血管的排空速度一樣。校正的TIMI血流幀數(shù)計數(shù)（CTFC） 3。以30幀/秒為標(biāo)準(zhǔn)，本中心兩臺 DSA機(jī)

49、分別是是12.5幀/秒和15幀/秒，故需乘以2.4和2轉(zhuǎn)換成30幀/秒。計數(shù)冠脈血管 從造影劑開始著色至標(biāo)準(zhǔn)化的遠(yuǎn)程標(biāo)記顯影所需的幀數(shù)，著色即計數(shù)TIMI幀數(shù)的第 一幀，應(yīng)符合以下條件：造影劑接觸冠狀動脈內(nèi)壁兩側(cè)。造影劑以著染血管直 徑70%以上的狀態(tài)穩(wěn)定前進(jìn)。所謂標(biāo)準(zhǔn)化的標(biāo)記因冠狀動脈不同的血管分支而異： 左前降支的標(biāo)記為其遠(yuǎn)程的分叉；回旋支為鈍緣支最遠(yuǎn)程的分支；右冠狀動脈為后 側(cè)支的第一分支。對角支、鈍緣支分別計數(shù)造影劑開始著色開口處至血管最遠(yuǎn)程顯 影所需的幀數(shù)。左前降支需要一個校正因子來彌補(bǔ)，將造影劑開始著色至通過左前 降支的幀數(shù)除以1.7。在閉塞病變中，CTFC計為100幀幻。3.2心

50、肌灌注評價指標(biāo)心肌灌注分級（TIMI Myocardial Perfusion，TMPG）5。利用造影劑能否充盈微循環(huán)和由微循環(huán)排空以及充盈和排空的速度來評估微循環(huán)水平的灌注狀態(tài)。TMPG分為4級：0級，無心肌充盈顯影，也無排空；I級，心肌緩慢充盈顯影，排 空很慢，直到下一次造影時（約30 S）造影劑仍然滯留；11級：心肌充盈顯影和排空 均緩慢，造影劑滯留時間稍長（3個心動周期）；III級，心肌充盈顯影和排空均正常。心肌灌注顯影（MBG ）分級6：。根據(jù)心肌顯影的亮度（心肌造影劑染色密度）分為 MBG0/1級組，MBG2級組，MBG3級組。分級標(biāo)準(zhǔn)如下：MBG0級：無心肌 顯影；MBG1級：僅

51、有極少的心肌顯影；MBG2級：中等度的心肌顯影，但明顯小 于同側(cè)或?qū)?cè)非梗死相關(guān)血管支配區(qū)域；MBG3級：正常的心肌顯影，可與同側(cè)或?qū)?cè)非梗死相關(guān)血管支配區(qū)域相比；當(dāng)心肌出現(xiàn)持續(xù)顯影，此現(xiàn)象表明造影劑漏出 到血管外，屬于0級。3.3術(shù)后心臟彩超檢查AMI患者急診PCI術(shù)后1周行心彩超檢查，觀察左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左 心室舒張末內(nèi)徑（LVEDD ）、左心室收縮末內(nèi)徑（LVESD）等指標(biāo)，使用 Phillips 5500 彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢查，使用Simps on法測量左心室射血分?jǐn)?shù)。3.4院內(nèi)及出院后3月內(nèi)的主要心臟不良事件(MACE)。出院后隨訪方式為詢問以及門診復(fù)診。4 相關(guān)

52、定義：主要心臟不良事件：指發(fā)生心源性死亡、再次心肌梗死、再次血運(yùn)重 建、心絞痛、心衰發(fā)作、因心臟原因再入院，發(fā)生數(shù)按病人例數(shù)計算，不按人次計 算。5 統(tǒng)計學(xué)處理：應(yīng)用 SAS8.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計量數(shù)據(jù)以平均值 琳準(zhǔn)差表示， 進(jìn)行t檢驗(yàn)，計數(shù)數(shù)據(jù)進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，患者一般數(shù)據(jù)兩組間比較，連續(xù)性計量數(shù)據(jù)采用wilcoxon秩和檢驗(yàn)，計數(shù)數(shù)據(jù)進(jìn)行卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率，非參數(shù)數(shù)據(jù)采用CMH test。以上均以P<0. 05作為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果1.基本臨床情況(表1): 100名患者中共有91例入選試驗(yàn)，另9人因PCI后造影時 間太短未達(dá)到造影劑排出心肌的時間故排除。維拉帕米組

53、47人與對照組44人，其中男性76例，女性15例，年齡3884(62.3 ±1.8)歲；共有前壁(包括前壁、前間壁、 廣泛前壁及前壁合并下壁)心肌梗死者52例，非前壁(包括單純下壁，下壁合并右室 或后壁，高側(cè)壁、后側(cè)壁)心肌梗死者39例；胸痛到球囊開通時間(on set to balloon) 212 (6.1 2t5) h;有5例患者術(shù)前心功能為 Killip 2級，4例為維拉帕米組，1例 為對照組。兩組基本臨床數(shù)據(jù)比較見表1，兩組臨床特點(diǎn)年齡、性別、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、曾有心絞痛、曾行PCI、心梗部位、術(shù)前 Killip分級、以及胸痛到球囊擴(kuò)張時間等方面均無統(tǒng)計學(xué)差異

54、。表1基本臨床情況項目維拉帕米組n=47對照組n=44P值年齡（歲）60.812.164.0 ±.40.204性別（男）40(85.1 %)36 (81.8 %)0.6727咼血壓30 (63.8 %)27 (61.4 %)0.808糖尿病6 (12.8 %)11 (25.0 %)0.1346咼脂血癥21 (44.7 %)19 (43.2 %)0.8855目前吸煙33 (70.2 %)27 (61.4 %)0.3734曾心絞痛19 (40.4 %)18 (40.9 %)0.9626曾行PCI1 (2.1 %)3 (6.8 %)0.5625On set-to ballo on(h)6.

55、1 2.36.1 ±70.6356心梗部位前壁26 (55.3 %)26 (59.1 %)0.7164其他21 (44.7 %)18 (40.9 %)急診KILLIP1級43 (91.5 %)43 (97.7 %)0.3983急診KILLIP2 級4 (8.5 %)1 (2.3 %)2 造影情況（表2）。兩組冠脈造影結(jié)果顯示，在病變支數(shù)、犯罪血管、靶病變長 度、靶病變參考直徑等方面均未見顯著差異，術(shù)前冠脈血流和心肌灌注也無顯著差異。表2造影結(jié)果維拉帕米組n=47對照組n=44P值病變支數(shù)116 (34.0 %)16 (36.4 %)0.794215 (31.9 %)14 (31.8

56、%)316 (34.0 %)14 (31.8 %)犯罪血管RCA19 (40.4 %)11 (25.0 %)0.0923LAD26 (55.3 %)26 (59.1 %)LCX2 (4.3 %)7 (15.9 %)靶病變長度25.1 ±0.526.5 ±.00.5933靶病變參考直徑3.0 ±43.0 住30.8076術(shù)前CTFC90.4 23.591.1 23.20.8807術(shù)前TFG0 34 (72.3 %)35 (79.5 %)0.6099n15 (10.6 %)1 (2.3 %)24 (8.5 %)6 (13.6 %)34 (8.5 %)2 (4.5 %)術(shù)前MBG038 (80.9 %)36 (81.8 %)0.95661 :1 (2.1 %)1 (2.3 %)22 (4.3 %)1 (2.3 %)36 (12.8 %)6 (13.