醫(yī)療終末質(zhì)量住院病歷終末質(zhì)量評分表

1、醫(yī)療終末質(zhì)量住院病歷終末質(zhì)量評分表（設(shè)百分制評分表，總分以 5%權(quán)重計算）項目評估要素缺陷內(nèi)容標準實扣分說明病案首頁11使用部頒首頁未填首頁或未使用規(guī)定首頁-5乙級使用部頒首頁（中醫(yī)、 中西醫(yī)結(jié)合病歷首頁 使用國家中醫(yī)藥管理 局統(tǒng)一標準）。所有欄 目必填并符合“住院 病案首頁填寫說明”， 有的用適當數(shù)字填 寫；欄目中沒有可填 內(nèi)容的填寫“-”職業(yè) 須填寫具體（如公務(wù) 員等）；年齡要具體， 要寫上歲（或月，天）， 不能用“成”等；入 院時間與體溫單時間 致，藥物過敏須填 寫具體的藥物名稱；傳染病報告?zhèn)魅静÷﹫?5乙級醫(yī)師簽名缺科主任和（副）主任醫(yī)師簽名-4缺主治醫(yī)師簽名-2缺住院醫(yī)師簽名-1.5

2、門（急）診診斷未填寫-1填寫有缺陷-0.5入院診斷未填寫-1填寫有缺陷-0.5出院診斷未填寫-2主要診斷選擇不當 或其他重要診斷遺 漏-1.5項目評估要素缺陷內(nèi)容標準實扣分說明疾病名稱不符合ICD-10規(guī)范-1入、出院診斷名稱要 基本符合ICD-10的規(guī) 范（中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié) 合病歷還應(yīng)包括中醫(yī) 診斷，代碼符合中 醫(yī)病證分類與代 碼），手術(shù)操作名稱 及代碼（包括骨穿、 胸穿、腰穿及各種內(nèi) 窺鏡檢查）按照 ICD-9-CM3的編碼執(zhí) 行。損傷中毒的外部 原因應(yīng)填寫具體（如 意外觸電等），不能籠 統(tǒng)填車禍外傷等。填寫有其他缺陷-0.2/項病理診斷有病理報告，未填寫-1填寫有缺陷-0.5手術(shù)、操作名稱

3、未填寫-2填寫有缺陷-0.5/項出院情況填寫有缺陷-0.5/項醫(yī)院感染未填寫-0.5藥物過敏未填或填寫錯誤-2其他欄目必填未填寫或填寫有缺陷-0.2/項記注院冊 醫(yī)（缺注冊醫(yī)師書寫或-1®圍繞主訴按時間順序錄項目評估要素缺陷內(nèi)容標準實扣分說明師書 寫,主 治醫(yī)師 審簽簽名的入院記錄乙級記錄患者本次疾病的 發(fā)生、演變、診療等 方面的詳細情況（中 醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷 要結(jié)合中醫(yī)四診要 求，記錄目前情況）。專科病歷按本?？埔?求記錄。主訴：1.簡潔明了，一般不超過 20字。2.主要癥狀或體征及 持續(xù)時間。3.能導(dǎo)出 第一診斷?，F(xiàn)病史： 1.應(yīng)與主訴致，有 鑒別診斷資料。2.能 反映本次疾病

4、的發(fā) 生、演變、診療過程。3 .內(nèi)容包括發(fā)病情48小時內(nèi)無主治醫(yī)師審核簽字-2完成時間未在患者入院24小時內(nèi)完成入院記錄-5乙級再次入院記錄未按規(guī)定書寫再次或多次入院記錄-5次般項目完整般項目填寫不全-0.5/項主訴缺主訴或主訴有重要遺漏造成診斷錯誤或影響治療、搶救-5乙級主訴與現(xiàn)病史不符-3主訴描述有缺陷-1現(xiàn)病史缺現(xiàn)病史或現(xiàn)病史 有重要遺漏造成診 斷錯誤或影響治療、-5乙級項目評估要素缺陷內(nèi)容標準實扣分說明搶救況、主要癥狀特點及 其發(fā)展變化、伴隨癥 狀、發(fā)病后診療經(jīng)過 及結(jié)果、睡眠及飲食 等一般情況的變化， 以及與鑒別診斷有關(guān) 的陽性或陰性資料。4.重點突出、層次清 楚、概念明確。既往 史

5、、個人史、婚育史、 月經(jīng)史、家族史：記 錄詳細、齊全。體檢:1 .一般項目齊全。2.各系統(tǒng)檢查有序、 齊全。3.陽性體征及 與診斷有關(guān)的陰性體 征均需詳細記錄。4.根據(jù)專科需要記錄本次疾病發(fā)生、發(fā)展變化過程描述不清-2缺與本次疾病有關(guān)的伴隨癥狀或重要陰性癥狀記錄-2發(fā)病后診治情況記述不清-1癥狀描述不全（如疼痛五要素等）-1發(fā)病誘因描述不清-0.5既 往 史、個 人史、婚育 史、月 經(jīng)史、 家族史缺既往史、個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史-2/項與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷-1/處項目評估要素缺陷內(nèi)容標準實扣分說明體格檢查缺體格檢查或體查遺漏系統(tǒng)或主要陽性體征-5乙級專科特殊情況。5.中 醫(yī)、中

6、西醫(yī)結(jié)合病歷 有舌脈象記錄。診斷： 1.診斷正確完整、依 據(jù)充分、主次有序； 有注冊醫(yī)師簽字和意 見（中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié) 合病歷有中醫(yī)診斷和 西醫(yī)診斷）。2 .修正 診斷或補充診斷記錄 在左下角，有記錄醫(yī) 師簽名和記錄時間并 在相應(yīng)病程記錄反 應(yīng)。簽名：由注冊的 執(zhí)業(yè)醫(yī)師在24小時內(nèi) 書寫簽名，主治醫(yī)師 在48小時內(nèi)審核簽 字。體格檢查順序顛倒-2處遺漏有鑒別診斷意義的重要陰性體征-1/處有其它缺陷或中醫(yī)病歷無舌脈象記錄-1/處專科情況需與?？魄闆r的病歷缺?？魄闆r-5乙級?？魄闆r記錄有缺陷-2處輔助檢查輔助檢查缺項-2輔助檢查記錄有缺陷-0.5/處診斷主要疾病漏診-1®乙級缺初步診斷（或

7、入院-5乙項目評估要素缺陷內(nèi)容標準實扣分說明診斷）級初步診斷、修正或補充或最后診斷書寫有缺陷-2處其他入院記錄有其他缺陷-1/處病程記錄33首次病程記錄缺首記或首記中缺 擬診討論、診療計劃-5乙級入院8小時內(nèi)完成， 包括病例特點、擬診 討論（初步診斷、診 斷依據(jù)、鑒別診斷） 和診療計劃（提出具 體的檢查及治療措施 安排）。中醫(yī)、中西醫(yī) 結(jié)合病歷還應(yīng)包括中 醫(yī)診斷、辨病依據(jù)、 鑒別診斷、診療計劃。未在患者住院 8小時內(nèi)元成首次病程 記錄-5乙級診斷不規(guī)范，診斷依 據(jù)不充分，次要診斷 漏診-2項鑒別診斷不規(guī)范，鑒別診斷依據(jù)不充分-2項診療計劃未提出具體的檢查和治療措-2項目評估要素缺陷內(nèi)容標準實扣

8、分說明施安排首次病程記錄有其他缺陷-1/處日常病程記錄缺日常病程記錄-5乙級重點突出，有分析、 有綜合、有措施、有 效果觀察；記錄更改 重要醫(yī)囑的原因、輔 助檢查結(jié)果異常的分 析處理；有向患者（或 其授權(quán)人）交待病情 及其意愿的記錄；新 病人住院后應(yīng)有連續(xù) 3天病程記錄（含首 記）；出院前天或出 院當天要有記錄，包 括病情和上級醫(yī)師意 見（在整個病程記錄 中有所體現(xiàn)即可）；病危重患者24小時、病重患者2天無病程記錄-5乙級缺新入院病人頭3天連續(xù)病程記錄-5乙級重要的病情變化未記錄-2/處重要的治療措施未記錄-2/處未反映更改重要醫(yī)囑的理由-21次對病情變化無分析和相應(yīng)處理意見或-2/處項目評估

9、要素缺陷內(nèi)容標準實扣分說明未反映向患方告知的重要事項?；颊哂涗浿辽?次/ 天，記錄時間具體到 分鐘；病重患者至少1 次/2天；病情穩(wěn)定至 少1次/3天。缺對異常檢查結(jié)果的分析和處理意見-2處未反映特殊檢查（治療）的情況-2處未做到病情穩(wěn)定患者病程記錄至少1次/3天-1/處缺出院前天或出院當天病程記錄-1搶救記錄有搶救醫(yī)囑缺搶救記錄-5乙級搶救病人有搶救記 錄，每次搶救有相應(yīng) 搶救記錄。搶救記錄 須即時完成，特殊情 況下6小時內(nèi)補記。未在6小時內(nèi)完成搶救記錄-2處搶救記錄有缺陷-1/處交（接）班記錄缺交（接）班記錄-4/處交接班、轉(zhuǎn)科、會診 等有記錄。轉(zhuǎn)科應(yīng)有未在規(guī)定的時間內(nèi)-2處項目評估要素缺

10、陷內(nèi)容標準實扣分說明完成交（接）班記錄轉(zhuǎn)出及轉(zhuǎn)入記錄，發(fā) 現(xiàn)非本?？魄闆r必須 處理并記錄，有困難 時請相應(yīng)?？漆t(yī)師會 診并有會診記錄。住 院超過30天的應(yīng)有階 段小結(jié)。常規(guī)會診意 見記錄應(yīng)當在24小時 內(nèi)完成，急會診時會 診醫(yī)師應(yīng)當在會診申 請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到 場，并在會診結(jié)束后 即刻完成。交（接）班記錄有缺 陷-2次轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)科病人缺轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入記錄-5乙級轉(zhuǎn)入（出）記錄有缺 陷或缺轉(zhuǎn)科病人連 續(xù)3天病程記錄-2處未在規(guī)定的時間內(nèi) 完成轉(zhuǎn)入（出）記錄-1/處階段小結(jié)住院超過30天無階段小結(jié)-5乙級階段小結(jié)有缺陷-2處會診記錄有會診缺會診記錄或會診記錄超時-2次會診記錄有缺陷-1/次病程記錄未

11、反映會診意見和執(zhí)行情況-1/次項目評估要素缺陷內(nèi)容標準實扣分說明疑難病例討論記錄疑難病例缺疑難病例討論記錄-5乙級對確診困難或療效不 確切病例應(yīng)以科室為 單位進行討論。疑難病討論記錄有缺陷-2處有創(chuàng)診療操作記錄缺有創(chuàng)診療操作記錄-5次有創(chuàng)診療操作記錄在 操作完成后即刻完 成。有創(chuàng)診療操作記錄有缺陷-2處上級醫(yī)師查房記錄危重病例缺副主任醫(yī)師以上人員查房記錄-5乙級主治醫(yī)師首次查房記 錄應(yīng)當在患者入院 48 小時內(nèi)完成。記錄內(nèi) 容包括補充的病史和 體征、診斷及依據(jù)、 鑒別診斷分析、診療 計劃等。嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查 房制度并記錄。上級 醫(yī)師對危重患者查房疑難病例缺副主任醫(yī)師以上人員查房記錄-5乙級主治醫(yī)師首次查房記錄未在48小時內(nèi)完成-5乙級對危重患者上級醫(yī)-5乙項目評估要素缺陷內(nèi)容師查房V 1次/天，對 病重患者v 1次12天主治醫(yī)師首次查房 未對病史、體征、診 斷存在的遺漏、錯 誤、不足進行補充、 修正或指導(dǎo)特殊檢查和治療無 上級醫(yī)師批準，診斷 性治療無科主任審 批和相應(yīng)病程記錄